Оперативное лечение болезни Верльгофа

Показания к спленэктомии при болезни Верльгофа с учетом предыдущего лечения. Введение АКТГ и кортикостероидов привело некоторых авторов к мнению или даже убеждению, что спленэктомию нужно применять лишь после неудачи или малой эффективности этих препаратов.

Дамешек считает, что спленэктомию нужно производить в следующих условиях:

1) если применение АКТГ и кортикостероидов на протяжении 4-6 месяцев не приводит к повышению количества тромбоцитов и держится стойко на низком уровне;

2) если применение кортикостероидов и в частности преднизона остается без влияния на геморрагический синдром или если возникли такие осложнения (синдром Кушинга, остеопороз, угрожающий патологическим переломом), при которых дальнейшее применение кортикостероидов становится невозможным или опасным для жизни больного.

Показания к неотложной спленэктомии при болезни Верльгофа. На протяжении многих лет работы над проблемой хирургического лечения заболеваний крови (геморрагического синдрома) этот вопрос нас интересовал особо.

Историческая справка. Первая неотложная спленэктомия при болезни Верльгофа была произведена А. Н. Бакулевым 19/VII 1927 г. в клинике С. И. Спасокукоцкого женщине 35 лет по поводу метроррагической формы. В момент операции у больной было 8% (!) гемоглобина. Получены хороший непосредственный и отдаленный исходы, прослеженные до 1945 года. Вторая неотложная спленэктомия была произведена в 1934 году аргентинскими авторами Бенголеа, Адриан, Негри в Буэнос-Айрес в больнице "Ривадавия" больной 19 лет с острой метроррагической формой болезни Верльгофа и дала хороший непосредственный исход. Третью неотложную спленэктомию и первую в ночное время произвел A. B. Гуляев также в клинике С. И. Спасокукоцкого больной 41 года по поводу метроррагической формы. Об этой больной А. В. Гуляев в 1947 году писал: "Здесь кровопотеря была предельной. Больная находилась на границе смерти... за 2,5 часа пребывания больной в хирургическом отделении апатичность и сонливость ее перешли в полную потерю сознания - наступило глубокое малокровие мозга".

Положительно оценили неотложную спленэктомию при болезни Верльгофа Лехи и Норкросс, однако эти авторы не привели своих наблюдений.

Первая неотложная спленэктомия среди наших больных была произведена 31/XII 1947 года больной 37 лет по поводу метроррагической формы болезни Верльгофа. Был получен хороший непосредственный и отдаленный исход, прослеженный до настоящего времени. К 1963 году прошло с момента операции 16 лет. С тех пор мы вынуждены были применить еще 13 раз неотложную спленэктомию при болезни Верльгофа.

Неотложную спленэктомию при болезни Верльгофа положительно оценивают: Верен, Куртис, Доуэн, И. А. Кассирский, Т. А. Алексеев, В. П. Мельникова из клиники А. Н. Филатова, Г. Б. Теплицкий, Д. М. Гроздов, особенно при молниеносных формах заболевания и кровоизлияниях в вещество головного мозга.

Интересны высказывания авторов, положительно оценивающих неотложную спленэктомию при болезни Верльгофа.

А. В. Гуляев: "При тяжелой тромбопенической кровопотере спленэктомия показана как срочное вмешательство, при котором тяжесть положения больного является не противопоказанием к операции, а, наоборот, показанием к ее ускорению. Наиболее безнадежные случаи могут оказаться наиболее благоприятными по результатам".
 
Д. М. Гроздов: "В случаях неэффективности консервативных мероприятий и особенно угрозы развития внутримозговых кровоизлияний спленэктомию следует производить безотлагательно. У больных, находящихся в тяжелом состоянии, удаление селезенки также целесообразно производить в первые часы поступления больного в клинику, под защитой переливания крови до, во время и после операции".

Г. А. Кассирский, Г. А. Алексеев: "В вопросе о показаниях к спленэктомии следует руководствоваться принципом неотложности этой операции во всех случаях упорных тромбоцитопенических кровотечений, угрожающих жизни больного или не поддающихся консервативным мероприятиям".

В. П. Мельникова: "В период бурного проявления этого заболевания, сопровождающегося множественными подкожными геморрагиями, длительными и обильными маточными кровотечениями или признаками развивающегося внутричерепного кровоизлияния, возникает вопрос о срочной спленэктомии в этот период".

Джианини: "Продолжающееся неудержимое кровотечение должно нас заставить прибегнуть к неотложной спленэктомии".

Дамешек, один из наибольших противников неотложной спленэктомии, указал, что перед хирургом, который оперирует по поводу болезни Верльгофа, должен лежать "спокойный" больной. И все!

Самое важное в этом вопросе - суметь своевременно исключить такие заболевания, как апластическая или гипопластическая анемия, синдром ди Гульельмо, острый лейкоз, при которых не приходится рассчитывать на хороший эффект спленэктомии.

При правильных показаниях неотложная спленэктомия при тяжелых формах болезни Верльгофа является поистине чудодейственной и спасительной операцией.

Анализируя литературные данные и наши данные, мы пришли к выводу, что эффективность неотложной спленэктомии на высоте геморрагического криза (там, где ясен диагноз заболевания и правильно поставлены показания к операции) бесспорна.

Противопоказания к спленэктомии при болезни Верльгофа. В этой статье мы должны ответить на два вопроса: 1) когда противопоказана спленэктомия при болезни Верльгофа и 2) когда она не показана и не нужна.

1. Относительно противопоказаний к спленэктомии при болезни Верльгофа нет в настоящее время разногласий. На этот вопрос исчерпывающе ответили отечественные авторы. В основу решения этого вопроса были положены гематологические данные. Так, спленэктомия противопоказана при гипопластической форме болезни Верльгофа в трактовке X. X. Владоса. Возможно, что применение сочетанного лечения спленэктомией и повторными пересадками костного мозга позволит изменить тактику хирургов и при этой форме.

До настоящего времени спленэктомия при гипопластической форме болезни Верльгофа считается противопоказанной из-за бесперспективности этой операции, ни разу не оправдавшей себя на практике. Все оперированные погибли.

2. Когда не нужна спленэктомия при болезни Верльгофа?

Д. Н. Яновский писал: "Наименее обоснована спленэктомия в случаях, благоприятно протекающих с длительными ремиссиями, при наличии только незначительных кровотечений и кровоизлияний".

Г. А. Алексеев: "Спленэктомия не показана, хотя и дает хорошие результаты, при "стертых" формах болезни Верльгофа, проявляющихся в основном в виде кожных геморрагии, без кровотечений со стороны слизистых". Такого же мнения придерживается И. А. Кассирский.

С. И. Шерман и А. И. Блинова: "Спленэктомия не показана при хронической рецидивирующей регенераторной форме болезни Верльгофа с длительными клиническими и гематологическими ремиссиями, во время которых число тромбоцитов значительно возрастает и нормализуются все гемогенические синдромы".

Таким образом, вопрос о показанности спленэктомии при болезни Верльгофа решается клинически и гематологически.

В своей практической деятельности мы отказались от спленэктомии у больных с хронической рецидивирующей регенераторной формой при наличии редких, непродолжительных, не тяжелых рецидивов, ликвидируемых без труда гемостатическими и антианемическими средствами.

Дооперационный период. Лечение большинства тяжелых больных с болезнью Верльгофа начинает в настоящее время превращаться в схему, состоящую из подготовительного (пробный период лечения) периода и заключительного, которым является спленэктомия.

Если спленэктомия производится в плановом порядке, тогда этот подготовительный период включает применение гемостатических, антианемических средств и гормональных препаратов (АКТГ, кортикосероиды), перечисленных в разделе о консервативном лечении. Среди этих средств основное значение имеют: переливание крови, эритроцитарной и тромбоцитарной масс, АКТГ, кортикостероиды, поливитамины.

При неотложной спленэктомии дооперационный период исчисляется в лучшем случае 2-3 часами и поэтому в качестве подготовки больного к операции применяется переливание крови, иногда массивных доз. Так поступил А. Н. Бакулев, автор первой неотложной спленэктомии при болезни Верльгофа. Он перелил своей больной сразу после перевода ее из терапевтической клиники 300 мл цитратной крови. Кстати, это было первое переливание крови, произведенное в клинике, возглавляемой С. И. Спасокукоцким. После этого переливания "больная порозовела, ощущение недостатка воздуха исчезло". А у больной было 8% гемоглобина до операции.

При неотложной спленэктомии при болезни Верльгофа мы начинаем с капельного внутривенного постоянного переливания крови до операции, продолжаем его во время операции и в первые часы послеоперационного периода. В сумме таким больным переливаем до 1000 мл крови, реже - больше.

Особенности методики спленэктомии при болезни Верльгофа. Здесь мы должны осветить вопросы обезболивания, доступа и самой спленэктомии, так как они продолжают обсуждаться и в настоящее время, как нерешенные вопросы хирургии селезенки при заболеваниях системы крови.

Обезболивание при спленэктомии по поводу болезни Верльгофа. В. И. Казанский отдает предпочтение эфирному наркозу (12 спленэктомий из 21 при болезни Верльгофа) перед смешанным эфирным после местной анестезии (6 спленэктомий) и местным (3 спленэктомии).

А. Н. Филатов и М. Е. Депп, как правило, применяют наркоз. И только при обильных кровотечениях из десен прибегают к местному обезболиванию.

А. В. Гуляев указывает, что чаще всего применяет эфирный наркоз, реже смешанное обезболивание (местную анестезию в сочетании с эфирным наркозом).

Цоллингер и соавторы считают наиболее подходящим видом обезболивания внутривенное введение тиопентал-натрия с последующим применением циклопропана.

Ведущим методом обезболивания при спленэктомии по поводу болезни Верльгофа у наших больных являлся эфирно-кислородный наркоз (51 спленэктомия из 55). 3 раза мы применяли местное обезболивание раствором новокаина: 2 раза из-за обильного носового кровотечения, которое не удалось приостановить даже при помощи пневмотампона М. П. Мезрина. Один раз мы воспользовались смешанным обезболиванием (местное обезболивание раствором новокаина и тиопентал внутривенно).

Спленэктомия при болезни Верльгофа. Больной лежит на спине. Хирург стоит справа от больного. Стол скошен своей плоскостью немного вправо (правый край стола ниже левого). На уровне реберных дуг под больного подкладывается валик, как при резекции желудка.
При болезни Верльгофа применяются многочисленные разрезы. Среди них значение имеют параллельные реберной дуге, параректальный слева, срединный выше пупка, диагональные и другие.

В. И. Казанский отдает предпочтение разрезам угловым, косым и параллельным реберной дуге. Он высказался против срединного разреза при болезни Верльгофа из-за затруднений в удалении селезенки, фиксированной под диафрагмой.

А. Ю. Созон-Ярошевич считает, что группа срединных разрезов "имеет неоценимое преимущество" перед другими. В частности, этот автор высказался против параректального доступа, при котором повреждаются мышцы, сосуды и нервы. Это приводит в дальнейшем к нарушению функции брюшного пресса.

А. В. Гуляев применяет косые, угловые и дугообразные доступы. Д. М. Гроздов считает наиболее подходящим разрез параллельно левой реберной дуге и 3-4 см ниже ее. Такой же доступ (у детей), но без пересечения прямой мышцы живота рекомендует С. Д. Терновский. А. Н. Филатов применяет косой разрез параллельной левой реберной дуге. Н. И. Нагнибеда - косопродольный разрез брюшной стенки. Гоффен и Бенгаму с соавторами пользуются срединной лапаротомией выше пупка и считают, что этот доступ к селезенке является методом выбора при болезни Верльгофа.

В начале нашей работы мы применяли разрез параллельно левой реберной дуге на 3-4 см ниже ее (26 спленэктомий при болезни Верльгофа), затем переключились на левой параректальный доступ (18 спленэктомий) и в последнее время пользуемся верхней срединной лапаротомией (11 спленэктомий).

Чтобы дать представления о том, в какой степени доступ к селезенке при болезни Верльгофа позволяет снизить степень кровоточивости во время операции, мы приведем следующие данные: при разрезе параллельно левой реберной дуге приходится накладывать до 90-110 гемостатических зажимов, при левом параректальном - 40-45, а при верхней срединной лапаротомии - 10-15. У нас были даже такие больные (2), которым при срединной лапаротомии накладывалась 3-5 зажимов. Эти данные показывают, что применение срединной лапаротомии при спленэктомии по поводу болезни Верльгофа действительно снижает степень кровопотери.

Что позволяет пользоваться верхней срединной лапаротомией при спленэктомии по поводу болезни Верльгофа?

Имеются два фактора, которые дают право применить как раз этот доступ. Это малые размеры органа при болезни Верльгофа и отсутствие сращений у подавляющего большинства больных.

Удаление селезенки при болезни Верльгофа. Хирург протирает правую ладонь салфеткой, обильно пропитанной раствором новокаина для лучшего скольжения и проникает в левое поддиафрагмальное пространство. Ассистент смещает при этом желудок вправо и книзу, а поперечно-ободочную кишку книзу. При отсутствии сращений, а это бывает у 93% больных с болезнью Верльгофа, хирург создает условия для вывихивания селезенки в рану. Для этого он тупым путем разрушает две из трех связок селезенки: связку диафрагмы и толстой кишки, затем связку диафрагмы и селезенки. Почти у всех больных с болезнью Верльгофа ножка селезенки коротка, так как селезенка своей почечной поверхностью почти на всем протяжении "приклеена" (очень удачное выражение А. В. Гуляева) к своему ложу.

Если хирург после разрушения двух названных связок селезенки "вошел в слой", он легко "отклеивает" селезенку от ее ложа. После этого сразу "создается" ножка селезенки, и она легко вывихивается в рану. Спленэктомия на зажимах. Каждый фрагмент сосудистой ножки на зажимах дважды перевязывается шелковой лигатурой. Мы отказались от прошивания сосудистой ножки по следующей причине. В отдельных фрагментах сосудистой ножки, особенно у тучных больных, а их бывает немало при болезни Верльгофа, сосуды на глаз определяются нечетко и их легко проколоть. После этого образуются нарастающие гематомы, с которыми нелегко справиться в условиях геморрагического синдрома. Такого же мнения придерживается И. Н. Ищенко. Он при спленэктомии отмечает: "...прошивать ножку селезенки под наложенным на нее сосудистым зажимом не следует, ибо прокалывание вены (артерию автор перевязывает раздельно, до наложения зажима) может повести к значительному и даже опасному кровотечению, остановить которое нелегко".

Страница 2 - 2 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  А. Г. Мясникова