Использование радиоактивного коллоидного золота при лечении злокачественных опухолей яичников
В настоящее время для наружного облучения больных злокачественными опухолями используется обычная 200-киловольтная рентгено- и телегамматерапия. При этих видах лечения обязательно подвергаются облучению окружающие опухоль нормальные ткани. Повреждение их во многих случаях препятствует подведению достаточной для разрушения опухоли дозы лучистой энергии. Поэтому все время ведутся поиски воздействия лучистой энергии на опухоль с минимальным повреждением окружающих здоровых тканей. С открытием искусственной радиоактивности и получением коротко живущих изотопов в виде коллоидов, появилась возможность сконцентрировать большую дозу лучистой энергии непосредственно в опухоли благодаря медленной резорбции коллоидных частиц из места введения. Положительным фактом является и то, что изотоп из места введения частично поступает в лимфатические пути и, таким образом, может воздействовать на опухолевые клетки, мигрирующие этими же путями.
Из радиоактивных коллоидов наибольшее распространение получило золото 198, оно имеет период полураспада Т равное 2,69 дня. В течение 11 суток происходит почти полный распад его (88%), а в первые 5 суток распадается до 70%. Таким образом, за короткий период времени в очаге поражения можно создать большую дозу.
Радиоактивное коллоидное золото, распадаясь, испускает 98,3% бета-частиц с энергией 0,957 мэв и гаммаквантов с энергией 0,412 мэв. Радиоактивное золото, как коллоид, является физиологически инертным, оно не участвует в обмене веществ, не растворяется в жидкостях организма и вследствие этого не является токсичным. В результате радиоактивного распада образуется продукт, безвредный для организма. Радиоактивное коллоидное золото используется как дополнительное средство лучевого воздействия при лечении многих локализаций опухолей, например, при раке яичников, легкого, шейки матки, предстательной железы, мозга, меланомах и т. д. Способы применения радиоактивного коллоидного золота различны:
1) внутриполостной, когда изотоп вводится в полость брюшины или плевры преимущественно при выпотах опухолевого происхождения;
2) внутритканевой - непосредственно в ткань опухоли, например, меланомы, метастазы в лимфоузлы и т. д.
3) внутрисосудистый: а) внутривенно - при опухолях печени и болезнях крови; б) внутриартериально - при раке легкого в легочную артерию пораженной доли.
Распределение и поглощение радиоактивных коллоидных частиц в организме определяется величиной частиц, а также способом введения их. Поэтому при внутритканевом введении, чтобы обеспечить действие главным образом в месте введения, используются крупные частицы размером 80-120. Применение меньшего размера частиц менее выгодно, так как чем меньше размер частиц, тем они легче и быстрее поступают в лимфатические пути и общий кровоток и, таким образом, создать в очаге поражения концентрацию частиц, несущих энергию, не представляется возможным.
При опухолях печени и крови, наоборот, используются растворы с менее крупными частицами - от 20 до 50, при такой величине частиц золото, циркулируя в крови, поглощается ретикулоэндотелиальными клетками печени.
Чаще радиоактивное коллоидное золото используется при лечении злокачественных опухолей яичников путем введения его в брюшную полость. При опухолях яичников оно применяется:
1) при I и II стадиях
а) сразу после радикального удаления опухоли;
б) с профилактической целью;
в) для снижения частоты рецидивов и метастазов.
2) при III стадии - сразу после операции полного или частичного удаления опухолевых узлов при наличии множественных мелких диссеминатов по брюшине;
3) при III и IV стадиях - при наличии асцита с целью замедлить накопление асцитической жидкости и тем самым облегчить страдание больных.
При I и II стадии злокачественных опухолей яичников после радикальной операции (экстирпации или надвлагалищной ампутации матки с опухолью придатков) применение радиоактивного коллоидного золота является наиболее целесообразным и перспективным, так как при злокачественных опухолях яичников даже в ранних стадиях у 50% больных обнаруживаются на брюшине мелкоузелковые опухолевые диссеминаты и свободные клетки опухоли в брюшной полости. Радиоактивное коллоидное золото этой группе больных вводится однократно в количестве от 75 до 150 тС во время операции.
При распространенных злокачественных опухолях яичников у большинства больных обнаруживаются различной величины опухолевые узлы на брюшине, в сальнике и других органах, а также очень часто определяется в брюшной полости асцитическая жидкость. Введение радиоактивного коллоидного золота в брюшную полость и этой группе больных является показанным. Оно приводит к уменьшению, а иногда и полному прекращению на длительный срок накопления асцитической жидкости. Но ввиду того, что золото 198 является в основном бета-излучателем и имеет небольшую глубину проникновения частиц в ткани (0,3-0,4 мм), то посредством его можно разрушить лишь плоские диссеминаты опухоли. Поэтому радиоактивное коллоидное золото целесообразно применять даже после нерадикальных операций удаления основных массивов опухоли.
При распространенных опухолях яичников после удаления основных массивов опухоли и однократного введения даже больших доз Аи198 все же трудно ожидать ликвидации опухолевой диссеминации, поэтому является целесообразным повторное введение радиоактивного золота. Изотоп этой группе больных вводится 2, а иногда 3 раза.
При распространенных опухолях яичников однократное введение золота бывает недостаточным для остановки опухолевого роста, поэтому этим больным золото 198 вводится в брюшную полость, 2, 3 и даже 4 раза в дозах 75-150 тС с интервалами в 25-30 дней. По этим же причинам лечение дополняется гамматерапией и иногда внутривлагалищной радиевой терапией.
I. Введение радиоактивного коллоидного золота в брюшную полость во время операции:
Перед зашиванием брюшины через нижний угол лапаротомной раны в полость таза на глубину 10-15 см вводится резиновый катетер или полиэтиленовая дренажная трубка. Брюшная стенка после этого зашивается послойно на всем протяжении, но в области введенного катетера накладываются 2 провизорные лигатуры, которые завязываются только после введения изотопа и извлечения катетера. Радиактивное коллоидное золото вводится посредством защитного шприца, при этом необходимо хорошо пригнать шприц к металлической канюли, вставленной в катетер для того, чтобы не было подтекания радиоактивного раствора. Проверка всей системы должна быть осуществлена заранее, используя для этого физиологический раствор. Радиоактивное коллоидное золото в брюшную полость вводится с удельной активностью в 0,2-0,5. Если удельная активность выше, то приходится снижать ее путем разведения соответственными количествами физиологического раствора или 74% раствором новокаина.
Повторное введение радиоактивного коллоидного золота в брюшную полость, когда отсутствует асцит, производится посредством вскрытия брюшной полости на небольшом участке, лишь для того, чтобы ввести в брюшную полость катетер.
II. Введение золота 198 в брюшную полость при наличии асцита:
Брюшная полость не вскрывается, а введение изотопа осуществляется посредством пункции брюшной полости троакаром. Пункция обычно производится в нижних квадрантах живота, чаще слева на 3-4 поперечных пальца ниже горизонтальной линии, проходящей через пупок. Асцитическая жидкость выпускается и после этого вводится радиоактивное коллоидное золото. Во избежание осложнений, связанных с введением изотопа, необходимо перед введением золота 198 еще раз убедиться, что трубка, катетер и троакар находятся в свободной брюшной полости. Беспрепятственное прохождение испытуемой жидкости (74% раствор новокаина или физиологический раствор) будет говорить о правильном нахождении их в брюшной полости.
Сразу после введения радиоактивного коллоидного золота в брюшную полость через эту же систему вводится 150-200 мл физиологического раствора. Промывание системы физиологическим раствором дает снижение риска возможного истечения из трубки радиоактивного раствора большой активности. Введение жидкости способствует более равномерному распределению изотопа в брюшной полости и кроме того, этим достигается промывание системы. При извлечении катетера стремятся, чтобы жидкость, оставшаяся в катетере, не вылилась и не загрязнила ни белья, ни кожи живота больной, ни рук хирурга.
Для более равномерного распределения изотопа в брюшной полости в первые 2-3 часа после введения меняют положение больной в кровати: производится опускание головного, затем ножного конца кровати, повороты тела и т. д.
Противопоказаниями к применению радиоактивного коллоидного золота при злокачественных опухолях яичников III и IV стадии заболевания являются: ослабленное общее состояние больной, декомпенсированное состояние сердечно-сосудистой системы, органическое поражение печени, почек; изменения со стороны крови - анемия, лейко- и лимфопения; распространенность опухоли, большой спаечный процесс в брюшной полости с образованием карманов и т. д.
Основным противопоказанием к применению радиоактивного коллоидного золота сразу после радикальной или паллиативной операции является тяжелое общее состояние больной, обусловленное тяжестью оперативного вмешательства.
При лечении больных злокачественными опухолями яичников радиоактивным коллоидным золотом могут наблюдаться осложнения. Одна группа встречаемых осложнений обусловлена техникой введения изотопа в брюшную полость, другая - самим радиоактивным веществом.
Причиной осложнений первой группы являются: пункция брюшной полости с возможностью ранения кишечника и последующим развитием перитонита, каловых свищей; 2) введение изотопа не в свободную брюшную полость, а в толщу брюшной стенки с развитием флегмоны, вследствие некроза тканей. Опасность таких осложнений особенно велика у больных, ранее подвергавшихся оперативному вмешательству или пункциям брюшной полости для удаления асцитической жидкости; часто у этих больных отмечается спаивание кишечника с брюшной стенкой и т. д.
К осложнениям второй группы относятся: общие реакции, обусловленные введением радиоактивного вещества - общая слабость, снижение аппетита, тошнота, иногда рвота, энтерит изменения со стороны крови.
Для минимального облучения медицинского персонала работа с радиоактивным коллоидным золотом требует строгого выполнения требований санитарных правил.
Во избежание радиоактивной загрязненности необходима тщательность, аккуратность и четкость в работе и использование защитных приспособлений, как при введении радиоактивного золота, так и по удалению отходов. В набор приспособлений входят: 1) защитный стерилизатор, в котором кипятится запаянная ампула с золотом; 2) дистанционный инструмент для извлечения ампулы из транспортного контейнера и переноса в стерилизатор; 3) дистанционный инструмент для вскрытия ампулы; 4) защитный шприц; 5) защитный контейнер для сбора отходов.
При операционной должно быть выделено помещение, в котором производятся все манипуляции с золотом (начиная с кипячения до набора раствора в защитный шприц), кроме того, в данном помещении должна быть специально оборудованная мойка для мытья шприца и других загрязненных инструментов.
После манипуляции с радиоактивным коллоидным золотом для определения радиоактивной загрязненности следует произвести дозиметрические измерения поверхностей пола, операционного стола и других предметов, а также рук медицинского персонала, участвовавших в этой операции и т. д.
Лучше всего пользоваться дозиметром типа "ТИСС".
В заключение необходимо отметить, что лечение радиоактивным коллоидным золотом больных злокачественными опухолями яичников не может заменить классических методов хирургии и лучевой терапии. Радиоактивное коллоидное золото является лишь дополнительным средством лучевого воздействия как в ранних, так и поздних стадиях заболевания. При опухолях яичников наиболее эффективным методом является комбинированный, состоящий из оперативного удаления опухоли вместе с маткой, введения радиоактивного коллоидного золота и последующей телегамматерапии либо рентгенотерапии.
Телегамматерапия проводится через 12-20 дней после оперативного вмешательства, когда общее состояние больной восстановится.
При невозможности применить телегамматерапию, рентгенотерапию целесообразно проводить методом свинцовой решетки, при этом разовая доза увеличивается до 400-500 р на поле, а общая доза на поле - 3000-4000 р.
При оставлении в брюшной полости отдельных "неудаляемых" узлов опухоли, но при отсутствии мелкой множественной диссеминации по брюшине, наружное облучение может быть осуществлено целенаправленно только на эти оставшиеся узлы. При этом можно дать на поле дозу в 3000-4000 р.
При наличии узлов опухоли в малом тазу - вблизи культи влагалища, или при опухолевой инфильтрации влагалищной стенки, или при высыпаниях опухоли по брюшине малого таза целесообразно провести дополнительно внутриполостную радиевую терапию.
При отсутствии противопоказаний общего и местного характера радиевая терапия может быть применена сразу по окончании наружного дистанционного облучения. Доза при этом должна быть строго индивидуализирована.
При планировании дозы необходимо учитывать состояние тканей культи влагалища, прямой кишки и мочевого пузыря.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Волкова М. А.
Из радиоактивных коллоидов наибольшее распространение получило золото 198, оно имеет период полураспада Т равное 2,69 дня. В течение 11 суток происходит почти полный распад его (88%), а в первые 5 суток распадается до 70%. Таким образом, за короткий период времени в очаге поражения можно создать большую дозу.
Радиоактивное коллоидное золото, распадаясь, испускает 98,3% бета-частиц с энергией 0,957 мэв и гаммаквантов с энергией 0,412 мэв. Радиоактивное золото, как коллоид, является физиологически инертным, оно не участвует в обмене веществ, не растворяется в жидкостях организма и вследствие этого не является токсичным. В результате радиоактивного распада образуется продукт, безвредный для организма. Радиоактивное коллоидное золото используется как дополнительное средство лучевого воздействия при лечении многих локализаций опухолей, например, при раке яичников, легкого, шейки матки, предстательной железы, мозга, меланомах и т. д. Способы применения радиоактивного коллоидного золота различны:
1) внутриполостной, когда изотоп вводится в полость брюшины или плевры преимущественно при выпотах опухолевого происхождения;
2) внутритканевой - непосредственно в ткань опухоли, например, меланомы, метастазы в лимфоузлы и т. д.
3) внутрисосудистый: а) внутривенно - при опухолях печени и болезнях крови; б) внутриартериально - при раке легкого в легочную артерию пораженной доли.
Распределение и поглощение радиоактивных коллоидных частиц в организме определяется величиной частиц, а также способом введения их. Поэтому при внутритканевом введении, чтобы обеспечить действие главным образом в месте введения, используются крупные частицы размером 80-120. Применение меньшего размера частиц менее выгодно, так как чем меньше размер частиц, тем они легче и быстрее поступают в лимфатические пути и общий кровоток и, таким образом, создать в очаге поражения концентрацию частиц, несущих энергию, не представляется возможным.
При опухолях печени и крови, наоборот, используются растворы с менее крупными частицами - от 20 до 50, при такой величине частиц золото, циркулируя в крови, поглощается ретикулоэндотелиальными клетками печени.
Чаще радиоактивное коллоидное золото используется при лечении злокачественных опухолей яичников путем введения его в брюшную полость. При опухолях яичников оно применяется:
1) при I и II стадиях
а) сразу после радикального удаления опухоли;
б) с профилактической целью;
в) для снижения частоты рецидивов и метастазов.
2) при III стадии - сразу после операции полного или частичного удаления опухолевых узлов при наличии множественных мелких диссеминатов по брюшине;
3) при III и IV стадиях - при наличии асцита с целью замедлить накопление асцитической жидкости и тем самым облегчить страдание больных.
При I и II стадии злокачественных опухолей яичников после радикальной операции (экстирпации или надвлагалищной ампутации матки с опухолью придатков) применение радиоактивного коллоидного золота является наиболее целесообразным и перспективным, так как при злокачественных опухолях яичников даже в ранних стадиях у 50% больных обнаруживаются на брюшине мелкоузелковые опухолевые диссеминаты и свободные клетки опухоли в брюшной полости. Радиоактивное коллоидное золото этой группе больных вводится однократно в количестве от 75 до 150 тС во время операции.
При распространенных злокачественных опухолях яичников у большинства больных обнаруживаются различной величины опухолевые узлы на брюшине, в сальнике и других органах, а также очень часто определяется в брюшной полости асцитическая жидкость. Введение радиоактивного коллоидного золота в брюшную полость и этой группе больных является показанным. Оно приводит к уменьшению, а иногда и полному прекращению на длительный срок накопления асцитической жидкости. Но ввиду того, что золото 198 является в основном бета-излучателем и имеет небольшую глубину проникновения частиц в ткани (0,3-0,4 мм), то посредством его можно разрушить лишь плоские диссеминаты опухоли. Поэтому радиоактивное коллоидное золото целесообразно применять даже после нерадикальных операций удаления основных массивов опухоли.
При распространенных опухолях яичников после удаления основных массивов опухоли и однократного введения даже больших доз Аи198 все же трудно ожидать ликвидации опухолевой диссеминации, поэтому является целесообразным повторное введение радиоактивного золота. Изотоп этой группе больных вводится 2, а иногда 3 раза.
При распространенных опухолях яичников однократное введение золота бывает недостаточным для остановки опухолевого роста, поэтому этим больным золото 198 вводится в брюшную полость, 2, 3 и даже 4 раза в дозах 75-150 тС с интервалами в 25-30 дней. По этим же причинам лечение дополняется гамматерапией и иногда внутривлагалищной радиевой терапией.
I. Введение радиоактивного коллоидного золота в брюшную полость во время операции:
Перед зашиванием брюшины через нижний угол лапаротомной раны в полость таза на глубину 10-15 см вводится резиновый катетер или полиэтиленовая дренажная трубка. Брюшная стенка после этого зашивается послойно на всем протяжении, но в области введенного катетера накладываются 2 провизорные лигатуры, которые завязываются только после введения изотопа и извлечения катетера. Радиактивное коллоидное золото вводится посредством защитного шприца, при этом необходимо хорошо пригнать шприц к металлической канюли, вставленной в катетер для того, чтобы не было подтекания радиоактивного раствора. Проверка всей системы должна быть осуществлена заранее, используя для этого физиологический раствор. Радиоактивное коллоидное золото в брюшную полость вводится с удельной активностью в 0,2-0,5. Если удельная активность выше, то приходится снижать ее путем разведения соответственными количествами физиологического раствора или 74% раствором новокаина.
Повторное введение радиоактивного коллоидного золота в брюшную полость, когда отсутствует асцит, производится посредством вскрытия брюшной полости на небольшом участке, лишь для того, чтобы ввести в брюшную полость катетер.
II. Введение золота 198 в брюшную полость при наличии асцита:
Брюшная полость не вскрывается, а введение изотопа осуществляется посредством пункции брюшной полости троакаром. Пункция обычно производится в нижних квадрантах живота, чаще слева на 3-4 поперечных пальца ниже горизонтальной линии, проходящей через пупок. Асцитическая жидкость выпускается и после этого вводится радиоактивное коллоидное золото. Во избежание осложнений, связанных с введением изотопа, необходимо перед введением золота 198 еще раз убедиться, что трубка, катетер и троакар находятся в свободной брюшной полости. Беспрепятственное прохождение испытуемой жидкости (74% раствор новокаина или физиологический раствор) будет говорить о правильном нахождении их в брюшной полости.
Сразу после введения радиоактивного коллоидного золота в брюшную полость через эту же систему вводится 150-200 мл физиологического раствора. Промывание системы физиологическим раствором дает снижение риска возможного истечения из трубки радиоактивного раствора большой активности. Введение жидкости способствует более равномерному распределению изотопа в брюшной полости и кроме того, этим достигается промывание системы. При извлечении катетера стремятся, чтобы жидкость, оставшаяся в катетере, не вылилась и не загрязнила ни белья, ни кожи живота больной, ни рук хирурга.
Для более равномерного распределения изотопа в брюшной полости в первые 2-3 часа после введения меняют положение больной в кровати: производится опускание головного, затем ножного конца кровати, повороты тела и т. д.
Противопоказаниями к применению радиоактивного коллоидного золота при злокачественных опухолях яичников III и IV стадии заболевания являются: ослабленное общее состояние больной, декомпенсированное состояние сердечно-сосудистой системы, органическое поражение печени, почек; изменения со стороны крови - анемия, лейко- и лимфопения; распространенность опухоли, большой спаечный процесс в брюшной полости с образованием карманов и т. д.
Основным противопоказанием к применению радиоактивного коллоидного золота сразу после радикальной или паллиативной операции является тяжелое общее состояние больной, обусловленное тяжестью оперативного вмешательства.
При лечении больных злокачественными опухолями яичников радиоактивным коллоидным золотом могут наблюдаться осложнения. Одна группа встречаемых осложнений обусловлена техникой введения изотопа в брюшную полость, другая - самим радиоактивным веществом.
Причиной осложнений первой группы являются: пункция брюшной полости с возможностью ранения кишечника и последующим развитием перитонита, каловых свищей; 2) введение изотопа не в свободную брюшную полость, а в толщу брюшной стенки с развитием флегмоны, вследствие некроза тканей. Опасность таких осложнений особенно велика у больных, ранее подвергавшихся оперативному вмешательству или пункциям брюшной полости для удаления асцитической жидкости; часто у этих больных отмечается спаивание кишечника с брюшной стенкой и т. д.
К осложнениям второй группы относятся: общие реакции, обусловленные введением радиоактивного вещества - общая слабость, снижение аппетита, тошнота, иногда рвота, энтерит изменения со стороны крови.
Для минимального облучения медицинского персонала работа с радиоактивным коллоидным золотом требует строгого выполнения требований санитарных правил.
Во избежание радиоактивной загрязненности необходима тщательность, аккуратность и четкость в работе и использование защитных приспособлений, как при введении радиоактивного золота, так и по удалению отходов. В набор приспособлений входят: 1) защитный стерилизатор, в котором кипятится запаянная ампула с золотом; 2) дистанционный инструмент для извлечения ампулы из транспортного контейнера и переноса в стерилизатор; 3) дистанционный инструмент для вскрытия ампулы; 4) защитный шприц; 5) защитный контейнер для сбора отходов.
При операционной должно быть выделено помещение, в котором производятся все манипуляции с золотом (начиная с кипячения до набора раствора в защитный шприц), кроме того, в данном помещении должна быть специально оборудованная мойка для мытья шприца и других загрязненных инструментов.
После манипуляции с радиоактивным коллоидным золотом для определения радиоактивной загрязненности следует произвести дозиметрические измерения поверхностей пола, операционного стола и других предметов, а также рук медицинского персонала, участвовавших в этой операции и т. д.
Лучше всего пользоваться дозиметром типа "ТИСС".
В заключение необходимо отметить, что лечение радиоактивным коллоидным золотом больных злокачественными опухолями яичников не может заменить классических методов хирургии и лучевой терапии. Радиоактивное коллоидное золото является лишь дополнительным средством лучевого воздействия как в ранних, так и поздних стадиях заболевания. При опухолях яичников наиболее эффективным методом является комбинированный, состоящий из оперативного удаления опухоли вместе с маткой, введения радиоактивного коллоидного золота и последующей телегамматерапии либо рентгенотерапии.
Телегамматерапия проводится через 12-20 дней после оперативного вмешательства, когда общее состояние больной восстановится.
При невозможности применить телегамматерапию, рентгенотерапию целесообразно проводить методом свинцовой решетки, при этом разовая доза увеличивается до 400-500 р на поле, а общая доза на поле - 3000-4000 р.
При оставлении в брюшной полости отдельных "неудаляемых" узлов опухоли, но при отсутствии мелкой множественной диссеминации по брюшине, наружное облучение может быть осуществлено целенаправленно только на эти оставшиеся узлы. При этом можно дать на поле дозу в 3000-4000 р.
При наличии узлов опухоли в малом тазу - вблизи культи влагалища, или при опухолевой инфильтрации влагалищной стенки, или при высыпаниях опухоли по брюшине малого таза целесообразно провести дополнительно внутриполостную радиевую терапию.
При отсутствии противопоказаний общего и местного характера радиевая терапия может быть применена сразу по окончании наружного дистанционного облучения. Доза при этом должна быть строго индивидуализирована.
При планировании дозы необходимо учитывать состояние тканей культи влагалища, прямой кишки и мочевого пузыря.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Волкова М. А.