Адреногенитальный синдром без потери соли


Патогенез. Отсутствие или ограничение активности 21-гидроксилазы ведет к нарушению синтеза кортизола и альдостерона и, следовательно, к снижению уровня кортизола плазмы ниже тормозящих гипоталамические центры величин (критических величин). Гипоталамо-гипофизарный контрольный орган реагирует на это повышением продукции кортиколиберина (CRH) и АКТГ. Повышенная стимуляция адренокортикотропином вызывает усиленное образование предшественников кортизола, прежде всего вследствие активации 20,22-десмолазы - фермента, отщепляющего боковую цепь холестерина.

17-оксипрогестерон, субстрат 21-гидроксилазы на пути синтеза кортизола, накапливается перед ферментным дефектом; его концентрация в клетках коры надпочечников повышается. В дальнейшем 17-оксипрогестерон может превращаться по трем направлениям.

а) Под влиянием высокой концентрации субстрата могут максимально использоваться имеющиеся возможности фермента, что ведет к гидроксилированию С21 и таким образом к превращениям в направлении кортизола (однако этот путь ограничен).

б) Может отщепляться вся боковая цепь (17,20-десмолаза), что обусловливает образование андростендиона и тестостерона. Оба андрогена могут выделяться в кровь и оказывать андрогенное действие, превращаясь затем в печени в различные 17-кетостероиды.
 
в) Не изменяясь, 17-оксипрогестерон может покидать клетки жоры надпочечников. При дефекте 21-гидроксилазы содержание его в плазме очень высокое. 17-оксипрогестерон улавливается печенью, метаболизируется в За-, 17а- и 20а-прегнантриол и выделяется с мочой преимущественно в виде прегнантриол-глюкуронида. Прегнантриол является характерным метаболитом 17-оксипрогестерона, экскретируемым с мочой. Метаболиты стероидов, высокая экскреция которых указывает на ферментный дефект, называют также индикаторными стероидами.

Распространение. Адреногенитальный синдром встречается в одном случае на 5000 (Цюрих, Мюнхен), а гетерозиготный признак - с частотой 1:37 рождений.

Симптомы. Типичными, объясняемыми ферментной недостаточностью симптомами дефицита 21-гидроксилазы, являются:

а) гиперплазия коры надпочечников как результат длительной стимуляции адренокортикотропином;

б) относительная надпочечниковая недостаточность вследствие нарушения синтеза кортизола. В большинстве случаев уровень кортизола еще находится в нормальных пределах, но при нагрузке АКТГ не происходит выраженного повышения кортизолемии;

в) вирилизация как результат гиперпродукции андрогенов вследствие избытка 17-оксипрогестерона.

Уже в плоде имеется развитая автономная регуляция кортизола, вследствие чего избыток андрогенов действует уже во внутриутробном периоде. При этом у девочек наступает вирилизация наружных гениталий, т. е. гипертрофия клитора, который может увеличиться подобно половому члену. Усиленное действие андрогенов приводит к образованию мошонки (вследствие слияния уретральных складок и валиков) и перемещению отверстия уретры в вентральном направлении. При крайних степенях вирилизации уретра открывается на кончике полового члена, а наружные гениталии отличаются от мужских только отсутствием яичек. При наличии женского хромосомного и гонадного пола формирование внутренних гениталий не нарушено, закладка яичников, матки, маточных труб, а также по крайней мере верхней трети влагалища происходит нормально.

Выраженность нарушения формирования гениталий оценивается по предложенным Прадером стадиям. При этом под V типом подразумевается полная вирилизация наружных гениталий. Учитывая то, что генетический пол "измененного" в такой степени ребенка женский, говорят о женском псевдогермафродитизме.

У мальчиков с адреногенитальный синдромом при рождении в большинстве случаев никаких особенностей не определяется, кроме относительно более выраженной пигментации мошонки.

Послеродовая симптоматика. Если заболевание не диагностировано в ранние сроки на основании изменений гениталий, или семейной отягощенности, или синдрома потери соли, действие эндогенных андрогенов продолжается и в постнатальном периоде. Особенно заметно ускорение роста, сочетающееся, к сожалению, с очень большим ускорением созревания скелета. Без лечения рост детей заканчивается в 8-10 лет вследствие закрытия эпифизарных зон роста.

В зависимости от степени ферментного дефекта окончательный рост взрослых пациентов с нелеченым адреногенитальный синдромом равен 130-155 см.

Вторым признаком постнатальной вирилизации у мальчиков и девочек является преждевременное оволосение лобка. Уже в 2-4 года отмечаются сильно развитая мускулатура. Усиленный рост в сочетании с ускоренной дифференцировкой скелета, преждевременное оволосение лобка, широкие плечи и мускулистое телосложение свидетельствуют о преждевременном половом созревании.

Величина яичек у мальчиков уменьшена, что контрастирует с ускоренным развитием. У девочек не развиваются молочные железы.

Лабораторная диагностика. Выделение прегнантриола с мочой сильно увеличено, а уровень 17-оксипрогестерона в плазме намного выше нормальных величин. Экскреция прегнантриола нормализуется после приема дексаметазона или гидрокортизона, у некоторых больных - спустя 5-8 дней. Экскреция 17-кетостероидов четко повышена и нормализуется под влиянием заместительной терапии глюкокортикоидами в течение 5-12 дней. С большой осторожностью следует интерпретировать величину экскреции 17-кетостероидов у новорожденных, так как, с одной стороны, увеличение ее в первые 7-10 дней жизни - нормальное явление, а с другой - расчет суточной экскреции 17-кетостероидов и прегнантриола может оказаться ошибочным из-за неполного сбора мочи. Уровень 17-оксипрогестерона в плазме в первые дни жизни может быть повышен и в норме. Еще не накоплен достаточный опыт, чтобы определить уровень 17-оксипрогестерона, при котором можно говорить о наличии адреногенитального синдрома у новорожденного.

Читать далее об адреногенитальном синдроме

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Вернер Блунк

Еще по теме:


Bagssjpfousa, 03.03.2024 00:08:32
?  }}}}}}
https://www.bagssjp.com/product/detail-8496.html
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: