Двусторонняя гиперплазия коры надпочечников, симптомы и лечение
Хотя двусторонняя гиперплазия коры надпочечников (болезнь Кушинга) является редким заболеванием детского возраста, при дифференциальной диагностике ожирения у детей ее следует иметь в виду. О частоте двусторонней гиперплазии коры надпочечников вряд ли можно привести достоверные данные, так как не о всех наблюдениях сообщается в печати. В Гамбурге за последние 10 лет двусторонняя гиперплазия коры надпочечников диагностирована нами только у 7 больных. Однако на основании этих данных нельзя судить о частоте заболевания, так как учет различных эндокринных заболеваний мы вели в разных регионах.
Патогенез. Причина заболевания точно не установлена. Уровень кортизола плазмы в большинстве случаев отчетливо выше пределов нормы, но наиболее существенным является исчезновение его суточных колебаний. Эта "инертность" секреции кортизола позволяет думать о существовании постоянно неуправляемой продукции кортиколиберина (СРН) гипоталамусом. При патологоанатомическом исследовании часто находят базофильную аденому гипофиза; в этих случаях могла иметь место автономная секреция АКТГ гипофизом. В настоящее время считают, что большинство аденом гипофиза вторичны, а первичной причиной заболевания является постоянная гипоталамическая стимуляция гипофиза кортиколиберином. Если хирургическим путем удаляют надпочечники, теряется последний тормоз (повышенный уровень кортизола) в цепи отрицательной обратной связи; при этом еще больше стимулируется развитие базофильных аденом передней доли гипофиза (опухоли Нельсона). Гилфорд и Гундерсен считают болезнь Кушинга психосоматическим заболеванием.
Симптомы двусторонней гиперплазии коры надпочечников. Начало заболевания всегда постепенное. Вначале родители замечают прибавку массы тела, полосы растяжения, снижение внимания и успеваемости в школе, а также нередко незначительное или умеренное оволосение лобка. Шаблонное мнение о том, что больные с двусторонней гиперплазией коры надпочечников всегда низкорослы, следует обсудить более подробно. Облигатным симптомом заболевания является выраженное снижение скорости роста. Если до начала заболевания пациент был высоким, что вполне возможно, то при первичном осмотре его рост может оказаться в пределах нормального. Прежде всего симптом низкорослости может отсутствовать у исходно рослых подростков. Следует подчеркнуть, что скорость роста всегда резко снижена. У тучных детей, как правило, дифференцировка скелета слегка ускорена и имеет место чрезмерность размеров тела. У таких детей наличие синдрома Кушинга исключается уже на основании нормальной, соответствующей костному возрасту скорости роста.
Следующим характерным симптомом заболевания является ожирение, которое, надо полагать, развивается вследствие патологического усиления глюконеогенеза. Белки превращаются в глюкозу, а избыток последней - в жир и депонируется. Очень характерно распределение подкожного жира преимущественно на туловище; конечности в большинстве случаев тонкие (атрофия мышц). Особенно характерен жировой горбик в области затылка. Отмечается лупообразность лица, которая при простом ожирении выражена значительно меньше. Стрии надо рассматривать как следствие длительного усиления протеолитических процессов с последующим ослаблением тургора соединительной ткани. Они появляются вначале по бокам нижней части туловища, затем переходят на ягодицы и бедра, боковые поверхности грудной клетки, жировые молочные железы и, наконец, на дистальные части конечностей. Хотя и у пациентов с ожирением часто бывают стрии, они не такие темно-красные. При ожирении стрии не сопровождаются сетью расширенных капилляров. Появление легких симптомов андрогенизации наблюдается не только при опухолях коры надпочечников. Умеренное оволосение лобка, а иногда и формирование других андрогенозависимых вторичных половых признаков (рост клитора и полового члена) может иметь место при двусторонней гиперплазии коры надпочечников. Может появиться и гирсутизм (имеется в виду усиленное оволосение других частей тела, особенно выше области крестца). Следующими проявлениями воздействия кортизола на метаболизм служат остеопоротический процесс (формирование "рыбьих" позвонков), латентный или явный сахарный диабет.
Гипертония, плетора, а при длительном течении заболевания нарастающая адинамия являются последующими симптомами.
Частота признаков заболевания приблизительно соответствует порядку, в котором они были здесь представлены. Статистически достоверных данных до настоящего времени нет, тем более что при этом пришлось бы изучать симптоматику у больных двух групп: у детей до наступления пубертатного периода и у взрослых.
Лабораторная диагностика. Уровень кортизола в плазме повышен, циркадные колебания отсутствуют или минимальны. Во второй фазе пробы Лиддла экскреция хромогенов Портера-Силбера снижается более чем наполовину по сравнению с исходной. Как правило, отмечается резкий подъем уровня кортизола плазмы при воздействии кортикотропином (часто выше 120-160 мкг%). При пробе с метопироном наблюдается выраженное повышение экскреции стероидов у больных с двусторонней гиперплазией коры надпочечников. При автономной опухоли блокада синтеза стероидов метопироном изменяет только состав экскретируемых стероидов.
Для дифференциальной диагностики автономной опухоли коры надпочечников (односторонняя гиперплазия) и двусторонней гиперплазии определение суммарной экскреции стероидов ничего больше не дает. Однако при раке коры надпочечников определяется высокое содержание 17-кетостероидов в суточной моче. При дифференциации ожирения с двусторонней гиперплазией коры надпочечников однократное определение хромогенов Портера-Силбера или 17-ОКС может только усилить подозрения относительно того или иного заболевания, так как экскреция стероидов повышена и при простом ожирении. Напротив, определение свободного кортизола в моче в большинстве случаев является несомненным дифференциально-диагностическим критерием.
Дифференциальная диагностика. Короткой пробы с дексаметазоном бывает достаточно для того, чтобы провести в амбулаторных условиях дифференциальную диагностику ожирения и двусторонней гиперплазии коры надпочечников. Если не выявляется четкое снижение уровня кортизола в утренней пробе крови, показано стационарное обследование.
Высокие цифры артериального давления у лиц с ожирением, как правило, обусловлены методологически. При сильном развитии подкожного жирового слоя манжетка, которая фактически вызывает эффективную компрессию 2/3 плеча, должна быть шире, чем для пациентов с нормальной массой тела.
Лечение. При двусторонней гиперплазии коры надпочечников терапией выбора является двусторонняя экстирпация надпочечников. Гипофизэктомия и облучение гипофиза противопоказаны в связи с тяжелыми последствиями (выпадение гонадотропной стимуляции). Во время и после операции надо стремиться проводить оптимальную парентеральную заместительную терапию глюкокортикоидами.
После адреналэктомии необходимо проводить пожизненную заместительную терапию глюко- и минералокортикоидами. После двусторонней адреналэктомии по поводу двусторонней гиперплазии коры надпочечников мы применяем синтетический стероид - дексаметазон. Вопрос о том, уменьшается ли при этом риск возникновения опухоли Нельсона, окончательно не решен.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Вернер Блунк
Патогенез. Причина заболевания точно не установлена. Уровень кортизола плазмы в большинстве случаев отчетливо выше пределов нормы, но наиболее существенным является исчезновение его суточных колебаний. Эта "инертность" секреции кортизола позволяет думать о существовании постоянно неуправляемой продукции кортиколиберина (СРН) гипоталамусом. При патологоанатомическом исследовании часто находят базофильную аденому гипофиза; в этих случаях могла иметь место автономная секреция АКТГ гипофизом. В настоящее время считают, что большинство аденом гипофиза вторичны, а первичной причиной заболевания является постоянная гипоталамическая стимуляция гипофиза кортиколиберином. Если хирургическим путем удаляют надпочечники, теряется последний тормоз (повышенный уровень кортизола) в цепи отрицательной обратной связи; при этом еще больше стимулируется развитие базофильных аденом передней доли гипофиза (опухоли Нельсона). Гилфорд и Гундерсен считают болезнь Кушинга психосоматическим заболеванием.
Симптомы двусторонней гиперплазии коры надпочечников. Начало заболевания всегда постепенное. Вначале родители замечают прибавку массы тела, полосы растяжения, снижение внимания и успеваемости в школе, а также нередко незначительное или умеренное оволосение лобка. Шаблонное мнение о том, что больные с двусторонней гиперплазией коры надпочечников всегда низкорослы, следует обсудить более подробно. Облигатным симптомом заболевания является выраженное снижение скорости роста. Если до начала заболевания пациент был высоким, что вполне возможно, то при первичном осмотре его рост может оказаться в пределах нормального. Прежде всего симптом низкорослости может отсутствовать у исходно рослых подростков. Следует подчеркнуть, что скорость роста всегда резко снижена. У тучных детей, как правило, дифференцировка скелета слегка ускорена и имеет место чрезмерность размеров тела. У таких детей наличие синдрома Кушинга исключается уже на основании нормальной, соответствующей костному возрасту скорости роста.
Следующим характерным симптомом заболевания является ожирение, которое, надо полагать, развивается вследствие патологического усиления глюконеогенеза. Белки превращаются в глюкозу, а избыток последней - в жир и депонируется. Очень характерно распределение подкожного жира преимущественно на туловище; конечности в большинстве случаев тонкие (атрофия мышц). Особенно характерен жировой горбик в области затылка. Отмечается лупообразность лица, которая при простом ожирении выражена значительно меньше. Стрии надо рассматривать как следствие длительного усиления протеолитических процессов с последующим ослаблением тургора соединительной ткани. Они появляются вначале по бокам нижней части туловища, затем переходят на ягодицы и бедра, боковые поверхности грудной клетки, жировые молочные железы и, наконец, на дистальные части конечностей. Хотя и у пациентов с ожирением часто бывают стрии, они не такие темно-красные. При ожирении стрии не сопровождаются сетью расширенных капилляров. Появление легких симптомов андрогенизации наблюдается не только при опухолях коры надпочечников. Умеренное оволосение лобка, а иногда и формирование других андрогенозависимых вторичных половых признаков (рост клитора и полового члена) может иметь место при двусторонней гиперплазии коры надпочечников. Может появиться и гирсутизм (имеется в виду усиленное оволосение других частей тела, особенно выше области крестца). Следующими проявлениями воздействия кортизола на метаболизм служат остеопоротический процесс (формирование "рыбьих" позвонков), латентный или явный сахарный диабет.
Гипертония, плетора, а при длительном течении заболевания нарастающая адинамия являются последующими симптомами.
Частота признаков заболевания приблизительно соответствует порядку, в котором они были здесь представлены. Статистически достоверных данных до настоящего времени нет, тем более что при этом пришлось бы изучать симптоматику у больных двух групп: у детей до наступления пубертатного периода и у взрослых.
Лабораторная диагностика. Уровень кортизола в плазме повышен, циркадные колебания отсутствуют или минимальны. Во второй фазе пробы Лиддла экскреция хромогенов Портера-Силбера снижается более чем наполовину по сравнению с исходной. Как правило, отмечается резкий подъем уровня кортизола плазмы при воздействии кортикотропином (часто выше 120-160 мкг%). При пробе с метопироном наблюдается выраженное повышение экскреции стероидов у больных с двусторонней гиперплазией коры надпочечников. При автономной опухоли блокада синтеза стероидов метопироном изменяет только состав экскретируемых стероидов.
Для дифференциальной диагностики автономной опухоли коры надпочечников (односторонняя гиперплазия) и двусторонней гиперплазии определение суммарной экскреции стероидов ничего больше не дает. Однако при раке коры надпочечников определяется высокое содержание 17-кетостероидов в суточной моче. При дифференциации ожирения с двусторонней гиперплазией коры надпочечников однократное определение хромогенов Портера-Силбера или 17-ОКС может только усилить подозрения относительно того или иного заболевания, так как экскреция стероидов повышена и при простом ожирении. Напротив, определение свободного кортизола в моче в большинстве случаев является несомненным дифференциально-диагностическим критерием.
Дифференциальная диагностика. Короткой пробы с дексаметазоном бывает достаточно для того, чтобы провести в амбулаторных условиях дифференциальную диагностику ожирения и двусторонней гиперплазии коры надпочечников. Если не выявляется четкое снижение уровня кортизола в утренней пробе крови, показано стационарное обследование.
Высокие цифры артериального давления у лиц с ожирением, как правило, обусловлены методологически. При сильном развитии подкожного жирового слоя манжетка, которая фактически вызывает эффективную компрессию 2/3 плеча, должна быть шире, чем для пациентов с нормальной массой тела.
Лечение. При двусторонней гиперплазии коры надпочечников терапией выбора является двусторонняя экстирпация надпочечников. Гипофизэктомия и облучение гипофиза противопоказаны в связи с тяжелыми последствиями (выпадение гонадотропной стимуляции). Во время и после операции надо стремиться проводить оптимальную парентеральную заместительную терапию глюкокортикоидами.
После адреналэктомии необходимо проводить пожизненную заместительную терапию глюко- и минералокортикоидами. После двусторонней адреналэктомии по поводу двусторонней гиперплазии коры надпочечников мы применяем синтетический стероид - дексаметазон. Вопрос о том, уменьшается ли при этом риск возникновения опухоли Нельсона, окончательно не решен.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Вернер Блунк