Болезнь Аддисон-Бирмера, симптомы и лечение

Картина крови при anaemia perniciosa характерна. Число эритроцитов падает часто до очень низких цифр - до 1 млн. в 1 мм3, нередко еще ниже - до 800 000-600 000-500 000. Минимальные цифры отдельных наблюдений - 150 000 в 1 мм3. С другой стороны, в начале заболевания и во время ремиссий количество эритроцитов близко к нормальному. Следует отметить, что наблюдаются случаи с характерными для болезни Аддисон-Бирмера симптомами (явления фуникулярного миелоза) при количестве эритроцитов больше 4 млн. в 1 мм3 и гемоглобина выше 75%. Содержание гемоглобина падает в выраженных случаях до 30-20%, достигая у тяжелобольных цифр около 10%. Основной чертой малокровия Аддисон-Бирмера является то, что количество гемоглобина падает менее резко, чем количество эритроцитов. Таким образом, цветной показатель оказывается выше единицы. Анемия Бирмера является выраженно гиперхромной анемией. Степень гиперхромии, как правило, пропорциональна тяжести малокровия. При морфологическом исследовании крови бросается в глаза насыщенная окраска эритроцитов - морфологический субстрат указанной гиперхромии. Эта гиперхромия обычно ярко видна в окрашенных мазках.

В тяжелых случаях гиперхромия может быть очень выраженной и цветной показатель в отдельных случаях достигает 1,5 или даже 2, т. е. эритроциты при этом малокровии могут быть в 2 раза интенсивнее окрашены, чем нормальные. При успешном лечении во время ремиссии количество эритроцитов в периферической крови нарастает быстрее, чем гемоглобин, и цветной показатель благодаря этому падает до нормы и даже может быть временно ниже нормы, ниже единицы. Он может снизиться после кровотечений, при различных инфекционных заболеваниях, при недостаточном питании, в частности при алиментарной дистрофии.

Есть указания, что при малокровии Аддисон-Бирмера гемоглобин имеет пониженное сродство к кислороду, кровь при этом заболевании может связывать меньшие его количества.

Нормальный эритроцит в крови живет 110-120 дней. Значительное количество эритроцитов больного пернициозной анемией живет более короткое время: по наблюдениям Гальберга, продолжительность жизни их колеблется от 4 до 120 дней. Д. Н. Яновский говорит об усиленном распаде при анемии Бирмера эритроцитов-мегалоцитов. Процентное содержание ретикулоцитов обычно увеличено, но абсолютное их количество всегда уменьшено. При усиленной регенерации имеется большое количество ретикулоцитов. Их особенно много в начале ремиссии после введения камполона. Изучение морфологии эритроцитов дает представление не только о характере процесса, но и об его динамике, и о ходе эритропоэза.

Изменения эритроцитов обычно тем резче выражены, чем меньше число эритроцитов. В период ремиссии при количестве эритроцитов выше 4,5 млн., гемоглобина выше 90% морфологически красные кровяные тельца неотличимы от нормальных.
 
Количество лейкоцитов уменьшено до 2000-4000 в 1 мм3. Во время ремиссии число их увеличивается. При глистном малокровии и малокровии беременных наблюдаются относительно большие числа лейкоцитов.

Чем резче выражена анемия, тем, как правило, ниже количество лейкоцитов.

Наряду с лейкопенией определяется уменьшенное абсолютно и относительно количество нейтрофилов. Нейтрофилы обычно крупнее нормальных, ядро их имеет много сегментов, сдвиг ядерной формулы нейтрофилов вправо.

Иногда встречаются и единичные молодые клетки - миелоциты. Важно отметить, что при малокровии Аддисон-Бирмера, как правило, не наблюдается токсической зернистости нейтрофилов.

Количество лимфоцитов велико - до 40-50% и выше. Однако абсолютное их число обычно нормальное (около 1500 в 1 мм3).

Количество моноцитов или уменьшено (у более тяжело больных), или нормально. Наряду с ними в крови при более тяжелом состоянии больного появляются одноядерные атипичные клетки (гистиоциты), то более крупные с псевдоподиями, то более мелкие, по величине и общему виду напоминающие лимфоциты.

Количество эозинофилов обычно уменьшено. В тяжелых случаях они могут исчезнуть из периферической крови. Наличие или появление их служит хорошим прогностическим признаком.

Тромбоциты уменьшены в количестве, при истощении костного мозга они почти исчезают, что создает угрозу развития геморрагического диатеза. Среди тромбоцитов преобладают патологические формы с грубой зернистостью (постарение пластинок). Следует, однако, отметить, что явления геморрагического диатеза - петехиальные сыпи, различные кровотечения не свойственны этому заболеванию.

Систематическое исследование крови дает возможность регистрировать динамику процесса и прекрасно контролирует успех лечения. Данные гематологического исследования, занесенные в таблицу, - трудно заменимое подспорье при лечении больного анемией Аддисон-Бирмера.
 
Чрезвычайно интересны и показательны изменения состава лейкоцитов периферической крови при эффективной терапии. По Айзексу, в первые 7 дней после всасывания достаточного количества принятого соответствующего терапевтического вещества наступает четкий сдвиг влево лейкоцитарной формулы (по Шиллингу), в крови появляются молодые клетки нейтрофильного ряда.

Изучение клеточного состава костного мозга путем пункции чрезвычайно обогатило наше понимание состояния кровотворения при болезни Аддисон-Бирмера. Мы получили возможность изучать его в различные стадии заболевания, изучать влияние терапии на миелопоэз.

П. Шатилов исследовал состояние костномозгового кроветворения при пернициозной анемии на трупе. Он считал, что костный мозг при этом заболевании миелобластический. М. И. Аринкин, а за ним и все другие исследователи на основании прижизненного изучения костного мозга путем пункции показали, что он является мегалобластическим. В мазках пунктата эритропоэз преобладает над лейкопоэзом. До начала современной терапии он мог превышать последний в пять раз.

Итак, костный мозг при нелеченной болезни Аддисон-Бирмера является мегалобластическим. Нормобласты на высоте болезни в костном мозгу часто отсутствуют.

Мегалобластическое кроветворение возникает в условиях недостатка в организме витамина В12. При этом гемоцитобласт развивается в необычном направлении, и образуются особые клетки - мегалобласты различной степени зрелости. Из мегалобластов образуются особые формы эритроцитов, так называемые мегалоциты и частично макроциты.

Причиной анемии при болезни Аддисон-Бирмера является, по мнению Г. А. Алексеева, то обстоятельство, что мегалобластический эритропоэз совершается гораздо медленнее нормобластического, а образующиеся при этом эритроциты распадаются более интенсивно, чем нормальные.

Наряду с этим Д. Н. Яновский не считает возможным видеть основной причиной анемии своего рода "тупик кровотворения". Эритропоэз при болезни Аддисон-Бирмера совершается чрезвычайно интенсивно, а М. А. Чепелева обращает внимание на очень короткий срок жизни мегалобластов и тоже приходит к выводу о чрезвычайно высокой функциональной способности и деятельности мегалобластического костного мозга. Наконец, И. М. Менделеев на основании тщательного изучения кровотворения при ботриоцефальной анемии приходит к аналогичному выводу. Вопрос о причине анемии при мегалобластическом кроветворении, таким образом, окончательно еще не выяснен. Бесспорно, однако, что образующиеся эритроциты являются неполноценными и легко разрушаются.

Наряду с богатством костного мозга элементами мегалобластического ряда обращает на себя внимание выраженная гиперплазия в костном мозгу ретикуло-эндотелиальных клеток. М. И. Аринкин из 56 случаев отметил эту тенденцию в 47. Современные авторы также отмечают этот факт. Шартум-Ганзен в костном мозгу здоровых находил подобные клетки в среднем в количестве 0,21% от числа всех клеточных элементов (колебания от 0 до 1%). В случаях нелеченной пернициозной анемии процент ретикулярных клеток доходил до 9-13.

Требует разрешения вопрос об отношении мегалобластов к нормобластам, об отношении мегалобластического кровотворения к нормобластическому. Впервые описал мегалобласты Эрлих. Он считал, что нормобласты и мегалобласты представляют собой два принципиально различных вида эритробластов, что между ними не имеется никаких переходов, промежуточных форм.

В нормальном костном мозгу мегалобласты никогда не встречаются. Они свойственны только зародышу до IV месяца эмбриональной жизни и костному мозгу больного пернициозной анемией. Идентичность мегалобласта, наблюдаемого при злокачественном малокровии, и первичных клеток гемоглобинового ряда у эмбриона возможна, но не доказана.

А. А. Максимов считал, что наименование мегалобласт применимо только к клетке, описанной и так названной Эрлихом при anaemia perniciosa. А. А. Максимов категорически отрицал возможность наличия в физиологических условиях в костном мозгу мегалобластов. Мы считаем, что мегалобластическое кроветворение эмбриона и больного болезнью Аддисон-Бирмера не является идентичным.

Промегалобласт, мегалобласт - патологические формы зритропоэза, возникающие при недостатке в данном организме определенных веществ: витамина В12 и фолиевой кислоты.

М. И. Аринкин считает, что мегалобластический тип кровотворения связан с гиперплазией ретикулоэндотелия в костном мозгу. Школа Феррата, в частности Кинле, твердо придерживается этой точки зрения. Они считают доказанным, что свободная клетка костномозгового ретикулума развивается в промегалобласт и дальше по "эмбриональному" типу кровотворения. Кинле видит в крупных клетках с резко базофильной протоплазмой с нежно сетчатым ядром и ядрышками не проэритробласты, а промегалобласты. Фактически точки зрения М. И. Аринкина и школы Феррата полностью совпадают.

Д. Н. Яновский подчеркивает, что в костном мозгу имеется "значительное количество юных ретикулярных клеток со всеми переходами к мегалобластам". Ретикулярная ткань производит при данном заболевании не проэритробласты, а промегалобласты.

Наряду с резчайшим нарушением эритропоэза в костном мозгу обнаруживаются нарушения и лейкопоэза, и тромбоцитопоэза. Страдает гранулоцитопоэз. Находят патологические формы промиелоцитов, миелоцитов. Они отличаются большой величиной. Ядра и у этих клеток часто бывают многолопастными. Велики палочкоядерные нейтрофилы, в них нередки вакуоли.

Мегакариоциты велики, ядра их многолопастные.

Таким образом, при пернициозной анемии поражается и эритропоэз, и лейкопоэз, и тромбоцитопоэз. Это страдание всего костномозгового кровотворения - панмиелопатия.

Течение. Бирмер назвал это заболевание прогрессирующим злокачественным малокровием - Anaemia perniciosa progressiva. Без лечения оно через 2-3 года после начала кончалось смертью. До появления в терапии печенки только в отдельных редких случаях заболевание длилось 7-8 лет.

Болезни Аддисон-Бирмера свойственна волнообразность течения. Обострения сменяются ремиссиями то более длительными, то более короткими. Причины ремиссий и обострений не всегда могут быть выяснены. Улучшение состояния - ремиссия - наступает и спонтанно, и под влиянием различных терапевтических воздействий. До введения в лечение болезни Аддисон-Бирмера печенки и ее препаратов ремиссии наступали от применения мышьяка, переливания крови и т. п. Иногда они вызывались совершенно случайными причинами - гнойником на месте впрыскивания, острым инфекционным заболеванием и т. п. Ремиссии могут быть длительными, не дающими отчетливого ухудшения в течение года и больше. С прогрессированием болезни они наступают реже и более краткосрочны. Возвраты заболевания дают обострение всех кардинальных симптомов болезни Аддисон-Бирмера.

Современная терапия болезни Аддисон-Бирмера препаратами печени и желудка, фолиевой кислотой, витамином В12, не давая излечения, поразительно действует на основные клинические и гематологические проявления этого заболевания. Больные пернициозной анемией бывают практически здоровыми в течение долгих лет. Важно отметить, что после 1928 г., со времени повсеместного введения печеночной терапии, на секции почти не обнаруживают случаев анемии Аддисон-Бирмера.

Диагноз. Болезнь Аддисон-Бирмера принадлежит к тем болезням, которые в амбулатории и поликлинической практике часто не распознаются в течение долгого времени. Врачи не думают в подобных случаях о возможности малокровия, не делают исследования крови и очень часто ставят неверный диагноз. Чаще всего этих больных долго лечат от сердечно-сосудистых или почечных заболеваний. Между тем распознавание болезни Аддисон-Бирмера часто, возможно на основании только клинической картины даже без исследования крови.

Характерны следующие черты: медленно развивающееся заболевание без определенной внешней причины, малокровный вид без истощения, бледность с желтоватым оттенком покровов, наличие гентеровского языка, болезненность при надавливании на грудину, незначительное увеличение селезенки, явления фуникулярного миелоза, ахилия. Важно отметить насыщенный цвет кала и темный цвет мочи. Первыми проявлениями злокачественного малокровия, по некоторым авторам, бывают явления со стороны желудочно-кишечного канала в 31% случаев, явления со стороны нервной системы - в 26%, явления со стороны сердечно-сосудистой системы - в 10%, явления общей слабости в 33% случаев.

Со стороны крови характерно понижение количества эритроцитов, более значительное, чем гемоглобина, следовательно, высокий цветной показатель. Со стороны морфологии эритроцитов диагностически важна интенсивная окраска их и мегалобластов. Кроме того, важна лейкопения с относительным лимфоцитозом и наличием крупных нейтрофилов с большим количеством сегментов. Характерно понижение числа кровяных пластинок. Как правило, имеется своеобразная насыщенная окраска с оранжевым оттенком сыворотки крови.

Страница 3 - 3 из 4
Начало | Пред. | 1 2 3 4 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  М. Тушинский