Методы лечения хронического лейкоза
До настоящего времени мы не располагаем средствами этиологической и патогенетической терапии лейкозов. Вместе с тем необходимо указать, что проводимая терапия не должна иметь своей целью ликвидацию лишь отдельных симптомов (например, снижение резко увеличенного количества лейкоцитов или уменьшение гиперплазированной селезенки). Так, например, не оправдала себя неоднократно применявшаяся прежде операция удаления селезенки.
Лечение, воздействуя на гиперпластический процесс кроветворной ткани, имеет своей целью сохранение на возможно больший срок трудоспособности и продление жизни больных. Необходимо помнить, что большинство применявшихся методов лечения обладает тем или иным побочным действием. В ходе лечения необходим тщательный контроль за составом крови во избежание развития апластических состояний.
В отличие от большинства других заболеваний лечение хронических лейкозов не нужно начинать как можно раньше. Иногда преждевременно начатое лечение может и ускорить течение процесса. Кроме того, в ходе лечения приобретается устойчивость по отношению к последующим лечебным мероприятиям. Однако в тех случаях, когда имеются показания (прогрессирующее нарастание числа лейкоцитов, резкое увеличение селезенки или лимфатических узлов со сдавленней органов средостения или брюшной полости, слабость, похудание, лихорадка), активная медикаментозная и лучевая терапия должна проводиться со всей решительностью.
Медикаментозная терапия. Все применяемые для лечения хронических лейкозов средства обладают тормозящими пролиферацию клеток свойствами. В настоящее время количество подобных средств очень велико. Более тонкие механизмы действия этих веществ точно не выяснены, но есть основания считать, что они различны. Мы коснемся лишь наиболее употребительных веществ и препаратов.
Одним из самых старых способов лечения является использование препаратов мышьяка. На основании литературных данных и нашего опыта мы пришли к убеждению, что мышьяк может оказаться весьма полезным в легко протекающих случаях лейкозов и в периоде начального обострения лейкозов без резкого увеличения селезенки и лимфатических узлов. Надо иметь в виду также указание М. С. Дульцина, что применение мышьяка усиливает лечебный эффект от последующего применения уретана.
С целью лечения применяется фовлеров раствор. Мы начинаем с приема 5 капель 3 раза в день, затем прибавляем по 1 капле ежедневно и доходим до 15 капель 3 раза в день и постепенно вновь снижаем дозу до 5 капель. Затем делается 3-недельный интервал и в случае необходимости курс повторяют. Мы при подобной дозировке наблюдали вполне удовлетворительные результаты (уменьшение селезенки, числа лейкоцитов, улучшение самочувствия, повышение содержания гемоглобина).
Наряду с этим можно пользоваться и схемой, предложенной клиникой Центрального института гематологии и переливания крови и клиникой И. А. Кассирского и Г. А. Алексеева. По этой схеме раствор дают по 5 капель 3 раза в день, затем добавляют ежедневно по одной капле, доводя до 10 капель 3 раза в день. После этого делается 5-дневный перерыв и лечение повторяется. Весь курс лечения длится 1-2 месяца, а затем делается 3-4-недельный перерыв и в случае надобности проводится повторное лечение мышьяком.
Кроме фовлерова раствора, используется и арсецетин (по 0,05 г 2 раза в день), а также Ac. arsenicosum.
После 5 дней приема делается 5-дневный перерыв, и курс повторяется в течение полутора месяцев.
Уретан, этиловый эфир карбаминовой кислоты, был применен для лечения лейкозов в 1946 г. Патерсоном и его сотрудниками. В СССР в 1949 г. он был впервые испытан X. X. Владосом, И. И. Юровской, Е. В. Шамшиной и Б. П. Шведским. Эти авторы предлагают применять его per os в дозах от 2 до 6 г в день. Начинают с 2 г в день и далее через каждые 2 дня добавляют по 1 г, доводя дозу до 7 г в день. В сравнительно свежих случаях хронического миелоза доза уретана на курс лечения не превышала 100-150 г. У больных с большей давностью заболевания (3-4 года) доза уретана на курс колебалась от 180 до 240 г.
Так как уретан при введении per os вызывает тошноту и другие диспепсические жалобы, то его вводят внутримышечно в 25 и 50% водных растворах. 25% раствор вводится по 4 мл 3-4 раза в день. По данным С. И. Шермана, парентеральное применение дает лучший лечебный эффект и менее выраженные диспепсические расстройства.
М. С. Дульцин обращает внимание на то, что уретан, уменьшая количество митозов лейкоцитов, не влияет на митоз эритробластов.
По данным сотрудника клиники Центрального института гематологии и переливания крови Л. С. Бюр, из 24 больных хроническим миелолейкозом, впервые лечившихся уретаном, у 16 была клиническая ремиссия и у 6 - улучшение. Из 13 больных, получавших уретан вскоре после применения мышьяка, ремиссия или улучшение имело место у 12. В то же время предварительная рентгенотерапия, видимо, препятствует лечебному эффекту от уретана (отсутствие эффекта у 5 человек из 14).
В случае хронического лимфолейкоза благоприятные клинические сдвиги наблюдались только у 10 из 23 больных. Терапевтический эффект при лечении уретаном наблюдается только в случае длительного приема (3-4 недели) больших доз (по 1 г 3 раза в день, обязательно в капсулах).
Для уменьшения диспепсических расстройств авторы предлагают исключать из пищевого рациона сладкие блюда, вводить внутривенно глюкозу с аскорбиновой кислотой и назначать щелочные минеральные воды (боржом).
По мнению большинства авторов, непосредственные результаты лечения уретаном хронических миелозов удовлетворительные, в то время как при хроническом лимфаденозе уретан оказывает слабый эффект.
Лечение уретаном надо проводить при количестве лейкоцитов не менее 100 000 в 1 мм3. Необходимо иметь в виду, что уретан может вызвать прогрессирующее падение числа лейкоцитов, а также нередко ведет к обострению латентно протекавшей инфекции. Как и все другие методы лечения, уретановая терапия дает лишь временную ремиссию с неизбежным рецидивом заболевания.
Противопоказаниями к назначению уретана, по М. С. Дульцину, являются: выраженная спленомегалия в сочетании со значительным повышением числа гемоцитобластов и миелобластов в периферической крови, хронические лимфолейкозы, протекающие с массивной гиперплазией лимфатических узлов, алейкемические и сублейкемические формы хронического лейкоза, общее истощение организма, выраженный атеросклероз.
По мнению Г. С. Сулеймановой, лечение уретаном неэффективно в конечной и начальной стадии болезни, но оказывает временный эффект в случаях средней тяжести.
Азотсодержащие аналоги иприта - эмбихин (эмбихин № 7 - новэмбихин). Эти вещества получили довольно широкое распространение за рубежом. По своей химической структуре они относятся к хлорэтиламинам. Тормозящее действие на размножение клеток связано с резким нарушением ими нуклеопротеидного обмена.
Эмбихин синтезирован В. Г. Немецом и подробно экспериментально и клинически исследован Л. Ф. Ларионовым. Начиная с 1948 г. были проведены первые клинические наблюдения в клинике М. В. Черноруцкого. Наиболее чувствителен к эмбихину гранулоцитопоэз, затем лимфопоэз.
Сейчас наибольшее распространение получил препарат с более мягким действием - эмбихин № 7 (новэмбихин). В ампулу объемом 10 мл, содержащую 10 мг сухого препарата, вводят шприцем 10 мл стерильного рингеровского раствора. Вначале получается мутноватый раствор, но затем он просветляется. После этого в шприц набирается столько миллилитров раствора, сколько хотят ввести миллиграммов вещества. Препарат вводится в вену (надо строго следить за тем, чтобы при инъекции препарат не попал под кожу). При первом вливании вводят 6-8 мг, а затем 10 мг. Введение препарата производят 3 раза в неделю. Лечение продолжается до снижения количества лейкоцитов до 6000-8000 в 1 мм3 и уменьшения числа незрелых форм. При анемии и тромбопении лечение эмбихином противопоказано.
Обычно за курс производят 10-12-15 вливаний. Затем прибегают к поддерживающим дозам. В зависимости от характера изменений крови и общего состояния производят вливания каждые 2 недели (по 6-8 мг) или при появлении рецидива.
Давая оценку лечению азотсодержащими аналогами иприта, нужно иметь в виду, что они вызывают выраженные патогистологические изменения некробиотического характера в ряде органов. Больные часто плохо переносят введение эмбихина (тошнота, рвота, головные боли); от этих осложнений не свободен и новэмбихин. Известное облегчение приносит применение барбитуратов, атропина.
Непосредственный клинический эффект от лечения эмбихином при хронических лейкозах имеет место: снижается количество лейкоцитов и их незрелых форм, уменьшается селезенка и лимфатические узлы. Однако, по мнению большинства авторов и нашему, ремиссия не длится более чем 1-3 месяца. Длительность жизни больных, лечившихся эмбихином, не увеличивается. Применение препарата поэтому показано лишь при невозможности использовать другие методы лечения.
По данным клиники Центрального института переливания крови, допан показан при тех формах миелолейкозов, которые протекают с выраженной спленомегалией и относительно небольшим количеством лейкоцитов в периферической крови (сублейкемические формы). Интервалы между приемами препарата могут быть удлинены по мере того, как наступает клинический эффект и затихает обострение процесса.
За последние годы в терапии хронических лейкозов заметное место занял милеран (миелосан) - 1,4-диметансульфенилоксибутан, впервые полученный в 1950 г. английским химиком Тиммисом. Это вещество резко тормозило рост экспериментальных опухолей и размножение клеток миелоидного ряда.
В результате двухлетнего испытания терапевтической активности препарата Гэльтон и Комб пришли к выводу о целесообразности его клинического применения при хроническом миелолейкозе. Действие милерана выражалось обычно в очень быстром улучшении общего состояния больных, уменьшении селезенки, нарастании содержания гемоглобина. Общее число лейкоцитов возвращалось к норме приблизительно через 4 недели (при лечении большими дозами) и через несколько месяцев (при пользовании малыми дозами). Изучение пунктатов костного мозга показало, что в период наименьшего лейкоцитоза был хорошо выражен эритропоэз и имелось наибольшее количество зрелых форм белого ряда.
В 1956 г. Лэнис, Лимарзи и Бест опубликовали данные о лечении милераном 32 больных хроническим миелозом. Они рекомендуют следующие начальные дозы: при числе лейкоцитов свыше 100 000 в 1 мм3-8-10 мг в день, при числе лейкоцитов от 50 000 до 100000 - 6-8 мг в день и при количестве лейкоцитов менее 50 000 - 4-6 мг в день. После того как число лейкоцитов снижалось до 12 500 в 1 мм3, авторы переходили на поддерживающие дозы (от 2 мг в неделю до 4 мг в день). Количество лейкоцитов начинало снижаться в первые 2 недели и обычно через 3-4 недели приходило к норме. При повторных курсах дозы были аналогичны начальным.
В настоящее время отечественными авторами накоплен достаточный опыт по применению миелосана. Миелосан является одним из наиболее эффективных цитостатических химиотерапевтических средств, предназначенных для лечения больных хроническим миелолейкозом со спленомегалией. Ниже мы приводим рекомендуемые Министерством здравоохранения методы лечения миелосаном.
Препарат применяется внутрь в виде таблеток по 2 мг в каждой. При хроническом миелолейкозе с числом лейкоцитов до 200 000 в 1 мм3 и умеренной спленомегалии миелосан назначается по 4-6 мг в сутки (по 1 таблетке 2-3 раза в день). При количестве лейкоцитов, превышающем 200 000 в 1 мм3, суточная доза увеличивается до 8 мг в 4 приема. После снижения числа лейкоцитов ниже 200 000 в 1 мм3 доза снижается до 4-6 мг в сутки. При содержании лейкоцитов 40 000-50 000 в 1 мм3 доза миелосана не должна превышать 2-4 мг.
Терапевтический эффект обычно наступает не ранее чем через 3-5 недель с момента начала лечения после приема 350-500 мг миелосана. При снижении числа лейкоцитов до 20 000-25 000B 1 мм3 крови можно переходить на поддерживающее лечение, т. е. назначать малые дозы препарата (по 1-2 мг ежедневно или через день). Число лейкоцитов должно колебаться между 9000 и 20 000 в 1 мм3 крови.
При лечении миелосаном необходим тщательный контроль за составом крови, так как могут развиться лейкопения и тромбоцитопения. Поэтому исследование крови производится в начале лечения не реже одного раза в 5 дней, а по мере снижения количества лейкоцитов до 40 000-25 000 в 1 мм3-каждые 2 дня. При поддерживающем лечении исследование крови делается один раз в неделю. Прием миелосана может вызывать иногда головокружение и головные боли. Отмечена аменорея у женщин и понижение потенции у мужчин. Длительный прием миелосана может вызвать пигментацию кожи. При тяжелых обострениях хронического лейкоза, напоминающих течение подострого лейкоза наряду с гемотерапией, гипофизарно-надпочечниковыми гормонами применяется также и 6-меркаптурин (пуринетол) в виде таблеток из расчета 2-2,5 мг на 1 кг веса тела больного (в 2-3 приема за сутки).
Переливание крови является одним из важных дополнительных методов лечения при хронических лейкозах. Повторные гемотрансфузии показаны при всех формах хронических лейкозов, осложненных анемией. Лучше всего повторно переливать эритроцитарную массу по 150-300 мл с интервалами в 4-5 дней. Очень важное значение имеет переливание крови как подготовка к дальнейшему проведению лучевой терапии.
При выраженной анемии больным показано лечение железом по 1 г три раза в день, инъекциями камполона (по 2 мл внутримышечно); во всех случаях показаны большие дозы аскорбиновой кислоты (по 0,2 три раза в день). В случаях осложненных инфекций необходимо введение антибиотиков (обычно пенициллина) до 600 000 ЕД в сутки.
Лучевая терапия. Рентгенотерапия. Применение рентгеновых лучей при хронических лейкозах основано на их угнетающем действии на гиперпластические процессы в кроветворной системе. Рентгеновы лучи обладают способностью разрушать в кроветворных органах, а также в очагах экстрамедуллярного кроветворения более молодые клетки - гемоцитобласты, миелобласты, лимфобласты. Этим самым уничтожаются (частично или полностью) гиперпластические разрастания, а также задерживается образование новых очагов метаплазии.
В 1901 г., через 6 лет после открытия рентгеновых лучей, появились сообщения Сенна и Шютце о хороших результатах рентгенотерапии хронических лейкозов. В 1907 г. К. М. Финне в своей докторской диссертации (из Военно-медицинской академии) представил исчерпывающие по тому времени данные о лечении хронических лейкемий лучами Рентгена. В дальнейшем появились работы И. П. Мищенко, Б. М. Варшавского, И. А. Кассирского, Г. А. Алексеева, Д. Н. Яновского, Г. С. Сулеймановой и других авторов, в которых представлен большой фактический материал о положительных результатах рентгенотерапии хронических лейкозов. В результате облучения уменьшаются размеры селезенки, печени, лимфатических узлов. Общее число лейкоцитов резко снижается, уменьшается содержание молодых форм за счет увеличения количества зрелых клеток. Одновременно с улучшением морфологического состава крови и уменьшением размеров метаплазированных органов значительно улучшается общее состояние, появляется хороший аппетит, восстанавливается трудоспособность. Рентгеновы лучи применяются местно или производится общее облучение тела больного.
Рентгеновы лучи следует назначать больным только тогда, когда имеется картина полного развития процесса - значительное увеличение селезенки, лимфатических узлов, печени, общего числа белых телец и молодых форм лейкоцитарного ряда. Больные жалуются на понижение трудоспособности, прогрессирующую общую слабость, повышение температуры, потливость, боли в костях.
Начальные, компенсированные стадии хронического миелоза или лимфаденоза, протекающие с удовлетворительным общим состоянием, сохранением трудоспособности, нерезким увеличением белых телец (до 40 000-60 000 и даже до 100 000 в 1 мм3), отсутствием или наличием единичных миелобластов или лимфобластов в периферической крови, с нерезким увеличением селезенки и лимфатических желез, не должны подвергаться лучевой терапии (лечение рентгеновыми лучами, радиоактивным фосфором). Указанная группа больных должна находиться под диспансерным наблюдением, а лечение следует ограничивать применением общеукрепляющих средств (препараты железа, витамины).
Накопившийся опыт лечения хронических лейкозов показывает, что чем позже будет начато лечение лучистой энергией больных с компенсированными формами лейкоза, тем дольше сохранится у больных трудоспособность, тем дольше они будут жить. Такого же взгляда придерживается И. А. Кассирский, М. С. Дульцин, Д. Н. Яновский, Е. А. Кост и др.
Следует особо подчеркнуть, что применение больших доз рентгеновых лучей (200 г и выше) ведет к угнетению эритропоэза и тромбоцитопоэза. В результате такого нерационального применения рентгеновых лучей у больных развивается гипопластическая анемия с проявлениями геморрагического диатеза. Больных с проявлениями лучевой болезни, возникающей после применения больших доз рентгеновых лучей (с целью быстрого уменьшения белых телец, селезенки и лимфатических узлов), наблюдали и мы.
Методика лечения. В свете изложенного рентгеновы лучи применяются нами при хронических лейкозах в малых дозах и длительно, т. е. проводится дробное местное облучение под контролем частых исследований крови и делается перерыв в облучении при быстром падении общего числа белых телец. Облучение применяется ежедневно. Разовая доза, как правило, равняется 100 г. За одну серию рентгенотерапии больной получает суммарную дозу от 800 до 3800 г. В среднем у большинства больных суммарная доза составляла 2000 г.
При хроническом миелозе, как правило, облучается селезенка. Только при наличии особых показаний (отсутствие эффекта от облучения селезенки) переходят к облучению плоских и трубчатых костей. При хроническом лимфаденозе также облучается селезенка и крупные плотные лимфатические узлы. Селезенка в зависимости от размеров облучается с 3-4 и больше полей. При наличии крупных плотных лимфатических узлов в брюшной полости облучения также производят с нескольких полей.
Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: М. Тушинский
Лечение, воздействуя на гиперпластический процесс кроветворной ткани, имеет своей целью сохранение на возможно больший срок трудоспособности и продление жизни больных. Необходимо помнить, что большинство применявшихся методов лечения обладает тем или иным побочным действием. В ходе лечения необходим тщательный контроль за составом крови во избежание развития апластических состояний.
В отличие от большинства других заболеваний лечение хронических лейкозов не нужно начинать как можно раньше. Иногда преждевременно начатое лечение может и ускорить течение процесса. Кроме того, в ходе лечения приобретается устойчивость по отношению к последующим лечебным мероприятиям. Однако в тех случаях, когда имеются показания (прогрессирующее нарастание числа лейкоцитов, резкое увеличение селезенки или лимфатических узлов со сдавленней органов средостения или брюшной полости, слабость, похудание, лихорадка), активная медикаментозная и лучевая терапия должна проводиться со всей решительностью.
Медикаментозная терапия. Все применяемые для лечения хронических лейкозов средства обладают тормозящими пролиферацию клеток свойствами. В настоящее время количество подобных средств очень велико. Более тонкие механизмы действия этих веществ точно не выяснены, но есть основания считать, что они различны. Мы коснемся лишь наиболее употребительных веществ и препаратов.
Одним из самых старых способов лечения является использование препаратов мышьяка. На основании литературных данных и нашего опыта мы пришли к убеждению, что мышьяк может оказаться весьма полезным в легко протекающих случаях лейкозов и в периоде начального обострения лейкозов без резкого увеличения селезенки и лимфатических узлов. Надо иметь в виду также указание М. С. Дульцина, что применение мышьяка усиливает лечебный эффект от последующего применения уретана.
С целью лечения применяется фовлеров раствор. Мы начинаем с приема 5 капель 3 раза в день, затем прибавляем по 1 капле ежедневно и доходим до 15 капель 3 раза в день и постепенно вновь снижаем дозу до 5 капель. Затем делается 3-недельный интервал и в случае необходимости курс повторяют. Мы при подобной дозировке наблюдали вполне удовлетворительные результаты (уменьшение селезенки, числа лейкоцитов, улучшение самочувствия, повышение содержания гемоглобина).
Наряду с этим можно пользоваться и схемой, предложенной клиникой Центрального института гематологии и переливания крови и клиникой И. А. Кассирского и Г. А. Алексеева. По этой схеме раствор дают по 5 капель 3 раза в день, затем добавляют ежедневно по одной капле, доводя до 10 капель 3 раза в день. После этого делается 5-дневный перерыв и лечение повторяется. Весь курс лечения длится 1-2 месяца, а затем делается 3-4-недельный перерыв и в случае надобности проводится повторное лечение мышьяком.
Кроме фовлерова раствора, используется и арсецетин (по 0,05 г 2 раза в день), а также Ac. arsenicosum.
После 5 дней приема делается 5-дневный перерыв, и курс повторяется в течение полутора месяцев.
Уретан, этиловый эфир карбаминовой кислоты, был применен для лечения лейкозов в 1946 г. Патерсоном и его сотрудниками. В СССР в 1949 г. он был впервые испытан X. X. Владосом, И. И. Юровской, Е. В. Шамшиной и Б. П. Шведским. Эти авторы предлагают применять его per os в дозах от 2 до 6 г в день. Начинают с 2 г в день и далее через каждые 2 дня добавляют по 1 г, доводя дозу до 7 г в день. В сравнительно свежих случаях хронического миелоза доза уретана на курс лечения не превышала 100-150 г. У больных с большей давностью заболевания (3-4 года) доза уретана на курс колебалась от 180 до 240 г.
Так как уретан при введении per os вызывает тошноту и другие диспепсические жалобы, то его вводят внутримышечно в 25 и 50% водных растворах. 25% раствор вводится по 4 мл 3-4 раза в день. По данным С. И. Шермана, парентеральное применение дает лучший лечебный эффект и менее выраженные диспепсические расстройства.
М. С. Дульцин обращает внимание на то, что уретан, уменьшая количество митозов лейкоцитов, не влияет на митоз эритробластов.
По данным сотрудника клиники Центрального института гематологии и переливания крови Л. С. Бюр, из 24 больных хроническим миелолейкозом, впервые лечившихся уретаном, у 16 была клиническая ремиссия и у 6 - улучшение. Из 13 больных, получавших уретан вскоре после применения мышьяка, ремиссия или улучшение имело место у 12. В то же время предварительная рентгенотерапия, видимо, препятствует лечебному эффекту от уретана (отсутствие эффекта у 5 человек из 14).
В случае хронического лимфолейкоза благоприятные клинические сдвиги наблюдались только у 10 из 23 больных. Терапевтический эффект при лечении уретаном наблюдается только в случае длительного приема (3-4 недели) больших доз (по 1 г 3 раза в день, обязательно в капсулах).
Для уменьшения диспепсических расстройств авторы предлагают исключать из пищевого рациона сладкие блюда, вводить внутривенно глюкозу с аскорбиновой кислотой и назначать щелочные минеральные воды (боржом).
По мнению большинства авторов, непосредственные результаты лечения уретаном хронических миелозов удовлетворительные, в то время как при хроническом лимфаденозе уретан оказывает слабый эффект.
Лечение уретаном надо проводить при количестве лейкоцитов не менее 100 000 в 1 мм3. Необходимо иметь в виду, что уретан может вызвать прогрессирующее падение числа лейкоцитов, а также нередко ведет к обострению латентно протекавшей инфекции. Как и все другие методы лечения, уретановая терапия дает лишь временную ремиссию с неизбежным рецидивом заболевания.
Противопоказаниями к назначению уретана, по М. С. Дульцину, являются: выраженная спленомегалия в сочетании со значительным повышением числа гемоцитобластов и миелобластов в периферической крови, хронические лимфолейкозы, протекающие с массивной гиперплазией лимфатических узлов, алейкемические и сублейкемические формы хронического лейкоза, общее истощение организма, выраженный атеросклероз.
По мнению Г. С. Сулеймановой, лечение уретаном неэффективно в конечной и начальной стадии болезни, но оказывает временный эффект в случаях средней тяжести.
Азотсодержащие аналоги иприта - эмбихин (эмбихин № 7 - новэмбихин). Эти вещества получили довольно широкое распространение за рубежом. По своей химической структуре они относятся к хлорэтиламинам. Тормозящее действие на размножение клеток связано с резким нарушением ими нуклеопротеидного обмена.
Эмбихин синтезирован В. Г. Немецом и подробно экспериментально и клинически исследован Л. Ф. Ларионовым. Начиная с 1948 г. были проведены первые клинические наблюдения в клинике М. В. Черноруцкого. Наиболее чувствителен к эмбихину гранулоцитопоэз, затем лимфопоэз.
Сейчас наибольшее распространение получил препарат с более мягким действием - эмбихин № 7 (новэмбихин). В ампулу объемом 10 мл, содержащую 10 мг сухого препарата, вводят шприцем 10 мл стерильного рингеровского раствора. Вначале получается мутноватый раствор, но затем он просветляется. После этого в шприц набирается столько миллилитров раствора, сколько хотят ввести миллиграммов вещества. Препарат вводится в вену (надо строго следить за тем, чтобы при инъекции препарат не попал под кожу). При первом вливании вводят 6-8 мг, а затем 10 мг. Введение препарата производят 3 раза в неделю. Лечение продолжается до снижения количества лейкоцитов до 6000-8000 в 1 мм3 и уменьшения числа незрелых форм. При анемии и тромбопении лечение эмбихином противопоказано.
Обычно за курс производят 10-12-15 вливаний. Затем прибегают к поддерживающим дозам. В зависимости от характера изменений крови и общего состояния производят вливания каждые 2 недели (по 6-8 мг) или при появлении рецидива.
Давая оценку лечению азотсодержащими аналогами иприта, нужно иметь в виду, что они вызывают выраженные патогистологические изменения некробиотического характера в ряде органов. Больные часто плохо переносят введение эмбихина (тошнота, рвота, головные боли); от этих осложнений не свободен и новэмбихин. Известное облегчение приносит применение барбитуратов, атропина.
Непосредственный клинический эффект от лечения эмбихином при хронических лейкозах имеет место: снижается количество лейкоцитов и их незрелых форм, уменьшается селезенка и лимфатические узлы. Однако, по мнению большинства авторов и нашему, ремиссия не длится более чем 1-3 месяца. Длительность жизни больных, лечившихся эмбихином, не увеличивается. Применение препарата поэтому показано лишь при невозможности использовать другие методы лечения.
По данным клиники Центрального института переливания крови, допан показан при тех формах миелолейкозов, которые протекают с выраженной спленомегалией и относительно небольшим количеством лейкоцитов в периферической крови (сублейкемические формы). Интервалы между приемами препарата могут быть удлинены по мере того, как наступает клинический эффект и затихает обострение процесса.
За последние годы в терапии хронических лейкозов заметное место занял милеран (миелосан) - 1,4-диметансульфенилоксибутан, впервые полученный в 1950 г. английским химиком Тиммисом. Это вещество резко тормозило рост экспериментальных опухолей и размножение клеток миелоидного ряда.
В результате двухлетнего испытания терапевтической активности препарата Гэльтон и Комб пришли к выводу о целесообразности его клинического применения при хроническом миелолейкозе. Действие милерана выражалось обычно в очень быстром улучшении общего состояния больных, уменьшении селезенки, нарастании содержания гемоглобина. Общее число лейкоцитов возвращалось к норме приблизительно через 4 недели (при лечении большими дозами) и через несколько месяцев (при пользовании малыми дозами). Изучение пунктатов костного мозга показало, что в период наименьшего лейкоцитоза был хорошо выражен эритропоэз и имелось наибольшее количество зрелых форм белого ряда.
В 1956 г. Лэнис, Лимарзи и Бест опубликовали данные о лечении милераном 32 больных хроническим миелозом. Они рекомендуют следующие начальные дозы: при числе лейкоцитов свыше 100 000 в 1 мм3-8-10 мг в день, при числе лейкоцитов от 50 000 до 100000 - 6-8 мг в день и при количестве лейкоцитов менее 50 000 - 4-6 мг в день. После того как число лейкоцитов снижалось до 12 500 в 1 мм3, авторы переходили на поддерживающие дозы (от 2 мг в неделю до 4 мг в день). Количество лейкоцитов начинало снижаться в первые 2 недели и обычно через 3-4 недели приходило к норме. При повторных курсах дозы были аналогичны начальным.
В настоящее время отечественными авторами накоплен достаточный опыт по применению миелосана. Миелосан является одним из наиболее эффективных цитостатических химиотерапевтических средств, предназначенных для лечения больных хроническим миелолейкозом со спленомегалией. Ниже мы приводим рекомендуемые Министерством здравоохранения методы лечения миелосаном.
Препарат применяется внутрь в виде таблеток по 2 мг в каждой. При хроническом миелолейкозе с числом лейкоцитов до 200 000 в 1 мм3 и умеренной спленомегалии миелосан назначается по 4-6 мг в сутки (по 1 таблетке 2-3 раза в день). При количестве лейкоцитов, превышающем 200 000 в 1 мм3, суточная доза увеличивается до 8 мг в 4 приема. После снижения числа лейкоцитов ниже 200 000 в 1 мм3 доза снижается до 4-6 мг в сутки. При содержании лейкоцитов 40 000-50 000 в 1 мм3 доза миелосана не должна превышать 2-4 мг.
Терапевтический эффект обычно наступает не ранее чем через 3-5 недель с момента начала лечения после приема 350-500 мг миелосана. При снижении числа лейкоцитов до 20 000-25 000B 1 мм3 крови можно переходить на поддерживающее лечение, т. е. назначать малые дозы препарата (по 1-2 мг ежедневно или через день). Число лейкоцитов должно колебаться между 9000 и 20 000 в 1 мм3 крови.
При лечении миелосаном необходим тщательный контроль за составом крови, так как могут развиться лейкопения и тромбоцитопения. Поэтому исследование крови производится в начале лечения не реже одного раза в 5 дней, а по мере снижения количества лейкоцитов до 40 000-25 000 в 1 мм3-каждые 2 дня. При поддерживающем лечении исследование крови делается один раз в неделю. Прием миелосана может вызывать иногда головокружение и головные боли. Отмечена аменорея у женщин и понижение потенции у мужчин. Длительный прием миелосана может вызвать пигментацию кожи. При тяжелых обострениях хронического лейкоза, напоминающих течение подострого лейкоза наряду с гемотерапией, гипофизарно-надпочечниковыми гормонами применяется также и 6-меркаптурин (пуринетол) в виде таблеток из расчета 2-2,5 мг на 1 кг веса тела больного (в 2-3 приема за сутки).
Переливание крови является одним из важных дополнительных методов лечения при хронических лейкозах. Повторные гемотрансфузии показаны при всех формах хронических лейкозов, осложненных анемией. Лучше всего повторно переливать эритроцитарную массу по 150-300 мл с интервалами в 4-5 дней. Очень важное значение имеет переливание крови как подготовка к дальнейшему проведению лучевой терапии.
При выраженной анемии больным показано лечение железом по 1 г три раза в день, инъекциями камполона (по 2 мл внутримышечно); во всех случаях показаны большие дозы аскорбиновой кислоты (по 0,2 три раза в день). В случаях осложненных инфекций необходимо введение антибиотиков (обычно пенициллина) до 600 000 ЕД в сутки.
Лучевая терапия. Рентгенотерапия. Применение рентгеновых лучей при хронических лейкозах основано на их угнетающем действии на гиперпластические процессы в кроветворной системе. Рентгеновы лучи обладают способностью разрушать в кроветворных органах, а также в очагах экстрамедуллярного кроветворения более молодые клетки - гемоцитобласты, миелобласты, лимфобласты. Этим самым уничтожаются (частично или полностью) гиперпластические разрастания, а также задерживается образование новых очагов метаплазии.
В 1901 г., через 6 лет после открытия рентгеновых лучей, появились сообщения Сенна и Шютце о хороших результатах рентгенотерапии хронических лейкозов. В 1907 г. К. М. Финне в своей докторской диссертации (из Военно-медицинской академии) представил исчерпывающие по тому времени данные о лечении хронических лейкемий лучами Рентгена. В дальнейшем появились работы И. П. Мищенко, Б. М. Варшавского, И. А. Кассирского, Г. А. Алексеева, Д. Н. Яновского, Г. С. Сулеймановой и других авторов, в которых представлен большой фактический материал о положительных результатах рентгенотерапии хронических лейкозов. В результате облучения уменьшаются размеры селезенки, печени, лимфатических узлов. Общее число лейкоцитов резко снижается, уменьшается содержание молодых форм за счет увеличения количества зрелых клеток. Одновременно с улучшением морфологического состава крови и уменьшением размеров метаплазированных органов значительно улучшается общее состояние, появляется хороший аппетит, восстанавливается трудоспособность. Рентгеновы лучи применяются местно или производится общее облучение тела больного.
Рентгеновы лучи следует назначать больным только тогда, когда имеется картина полного развития процесса - значительное увеличение селезенки, лимфатических узлов, печени, общего числа белых телец и молодых форм лейкоцитарного ряда. Больные жалуются на понижение трудоспособности, прогрессирующую общую слабость, повышение температуры, потливость, боли в костях.
Начальные, компенсированные стадии хронического миелоза или лимфаденоза, протекающие с удовлетворительным общим состоянием, сохранением трудоспособности, нерезким увеличением белых телец (до 40 000-60 000 и даже до 100 000 в 1 мм3), отсутствием или наличием единичных миелобластов или лимфобластов в периферической крови, с нерезким увеличением селезенки и лимфатических желез, не должны подвергаться лучевой терапии (лечение рентгеновыми лучами, радиоактивным фосфором). Указанная группа больных должна находиться под диспансерным наблюдением, а лечение следует ограничивать применением общеукрепляющих средств (препараты железа, витамины).
Накопившийся опыт лечения хронических лейкозов показывает, что чем позже будет начато лечение лучистой энергией больных с компенсированными формами лейкоза, тем дольше сохранится у больных трудоспособность, тем дольше они будут жить. Такого же взгляда придерживается И. А. Кассирский, М. С. Дульцин, Д. Н. Яновский, Е. А. Кост и др.
Следует особо подчеркнуть, что применение больших доз рентгеновых лучей (200 г и выше) ведет к угнетению эритропоэза и тромбоцитопоэза. В результате такого нерационального применения рентгеновых лучей у больных развивается гипопластическая анемия с проявлениями геморрагического диатеза. Больных с проявлениями лучевой болезни, возникающей после применения больших доз рентгеновых лучей (с целью быстрого уменьшения белых телец, селезенки и лимфатических узлов), наблюдали и мы.
Методика лечения. В свете изложенного рентгеновы лучи применяются нами при хронических лейкозах в малых дозах и длительно, т. е. проводится дробное местное облучение под контролем частых исследований крови и делается перерыв в облучении при быстром падении общего числа белых телец. Облучение применяется ежедневно. Разовая доза, как правило, равняется 100 г. За одну серию рентгенотерапии больной получает суммарную дозу от 800 до 3800 г. В среднем у большинства больных суммарная доза составляла 2000 г.
При хроническом миелозе, как правило, облучается селезенка. Только при наличии особых показаний (отсутствие эффекта от облучения селезенки) переходят к облучению плоских и трубчатых костей. При хроническом лимфаденозе также облучается селезенка и крупные плотные лимфатические узлы. Селезенка в зависимости от размеров облучается с 3-4 и больше полей. При наличии крупных плотных лимфатических узлов в брюшной полости облучения также производят с нескольких полей.
Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: М. Тушинский