Полицитемия - болезнь Вакеза, симптомы и лечение



При взятии крови из пальца или из вены кровь поражает своей густотой. Мазок на стекле очень характерен своей однотонностью и густотой (при полицитемии мазок крови следует производить, очень медленно двигая покровное стекло). При исследовании гематокрита (центрифугирование цельной крови) на столбик эритроцитов приходится 80-90% объема крови вместо обычных 45%. Количество ретикулоцитов обычно повышено (признак усиленной регенерации) до 10-20%о. Обычно значительное количество полихроматофилов; встречаются эритробласты. Увеличено и количество гемоглобина - до 110-120% (18-24 г на 100 мл крови). Цветной показатель всегда меньше единицы.

Количество лейкоцитов, как правило, увеличено до 12 000-20 000 и выше (до 25 000-50 000). Это увеличение идет за счет нейтрофилов, их обычно больше 75-80%. Таким образом, абсолютное количество нейтрофилов равно 10 000-12 000 и больше в 1 мм3, т. е. увеличено в 2-3 раза (в норме 4500 в 1 мм3). Имеется ядерный сдвиг нейтрофилов влево. Встречаются миелоциты и даже более молодые формы (миелобласты). Увеличено количество эозинофилов. Отмечают в отдельных случаях и увеличение количества базофилов. Все это свидетельствует об активности костного мозга. Как указано выше, наблюдаются отдельные случаи, где кровь принимает лейкемический характер.

Относительное количество лимфоцитов мало. Абсолютное их количество обычно не уменьшено; поэтому нет оснований говорить об угнетении лимфоцитопоэза.

Количество тромбоцитов увеличено. Наиболее высокое число красных кровяных пластинок наблюдается именно при полицитемии (до 2 млн. в 1 мм3 вместо 300 000 в норме). Уинтроб приводит цифры 3-6 млн. в 1 мм3. Тромбоциты обычно крупнее, чем в нормальной крови. В периферической крови встречаются колбасовидные формы и цепочки из неразделившихся пластинок. Встречаются обрывки протоплазмы мегакариоцитов и инволюционные их формы. Эти явления усиленного тромбоцитопоэза при полицитемии частично объясняют наклонность к тромбозам сосудов.

Реакция оседания эритроцитов замедлена.

Время кровотечения и свертываемость в пределах нормы. Ретракция кровяного сгустка благодаря большому количеству форменных элементов крови выражена мало. Осмотическая стойкость эритроцитов по отношению к гипотоническим растворам поваренной соли обычно повышена. Отмечается повышение максимальной стойкости (указывающей на наличие значительного количества более молодых эритроцитов) и понижение минимальной стойкости (наличие большого количества более старых эритроцитов). Это указывает на более выраженное, чем в нормальной крови, наличие в крови больного полицитемией эритроцитов различного возраста.

Усилен обмен эритроцитов, усилено разрушение их (эритролиз). В моче увеличено количество уробилина, в испражнениях - стеркобилина.

Содержание железа в крови до лечения колеблется от 65 до 88 мг% при норме в среднем 40-50 мг%.

Итак, при полицитемии усилены все функции костного мозга - эритропоэз, лейкопоэз, тромбоцитопоэз.

Пункция костного мозга подтверждает наличие его активности. Отмечается наличие чрезвычайно большого количества эритробластов - нормобластов. Мегалобласты отсутствуют. Велико также число клеток лейкоцитарного ряда: промиелоцитов, миелоцитов и метамиелоцитов. Много эозинофильных клеток. Увеличено количество мегакариоцитов. Имеется панмиелогиперплазия. Иногда в пунктате костного мозга не имеется указанного резкого усиления эритропоэза. Это можно объяснить тем, что эритропоэз усилен не только за счет гиперплазии эритробластических элементов, но и за счет расширения территории красного костного мозга (уменьшение территории жирового костного мозга).

Течение. Болезнь неизлечима. Течение длительное с периодами улучшения и ухудшения общего состояния. Случаи, когда заболевание длится дольше 10 лет, не так редки.

Осложнениями являются тромботические процессы разной локализации: в селезенке, в венах конечностей. Наиболее важны тромбозы и кровоизлияния в области сосудов центральной нервной системы.

При полицитемии трудоспособность сохраняется часто то в большей, то в меньшей степени.

Диагноз. Диагноз ставится на основании внешнего вида больного (цвет кожи), наличия увеличенной селезенки (форма Вакеза), артериальной гипертонии и данных исследования крови (увеличение числа эритроцитов). Цифры эритроцитов выше 6 млн. для мужчин и выше 5,5 млн. для женщин относятся к полицитемическим.
 
В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду заболевания, протекающие с симптоматическим увеличением числа эритроцитов (эмфизема легких, врожденные пороки сердца и др.). Картину полицитемии с резким увеличением селезенки может дать туберкулез последней.

Лечение полицитемии. Отсутствие точных знаний об этиологии и патогенезе эссенциальной полицитемии и наличие ряда гипотез, существующих по данному вопросу, повлекли за собой применение разнообразных методов лечения данного заболевания.

Тюрк в 1904 г. предложил лечить эссенциальную полицитемию большими дозами мышьяка (30-40 капель фовлерова раствора). Последующие наблюдения показали, что ремиссии после длительного применения мышьяка были кратковременными. Следует также отметить, что большие дозы мышьяка часто вызывают диспепсические расстройства, а в части случаев поражение почек.

В целях усиления гемолиза эритроцитов и угнетения эритроидного ростка костного мозга Киралифи, а затем Гиршфельд предложили лечить полицитемию бензолом по 15-20 капель 3 раза в день. С той же целью Эппингер в 1918 г. применил солянокислый фенилгидразин по 0,15 г 2-3 раза в день или 1-2% раствор подкожно. В настоящее время гемолитические средства почти не применяются при лечении эссенциальной полицитемии, так как дают кратковременный эффект и, кроме того, вызывают осложнения в виде анемии, тромбозов.

Ниппердей, Г. К. Лавский и другие сообщают о хороших результатах лечения полицитемии селезеночной терапией. Однако литературные данные и наши наблюдения над применением блюд из сырой селезенки и селезеночного экстракта показывают, что этот метод является неэффективным.

Гитценбергер, полагая, что усиленный эритропоэз у больных полицитемией обусловлен повышенной выработкой слизистой желудка гемопоэтического фактора, предложил облучать желудок рентгеновыми лучами. Зингер, придерживаясь указанной теории, произвел резекцию желудка у больного полицитемией и отметил положительный эффект.

В нашей клинике у 3 больных (из 118) типичная полицитемия сочеталась с язвенной болезнью. После резекции желудка у всех 3 больных резко улучшились клинические и гематологические показатели и в течение нескольких лет больные были практически здоровыми.

Не вдаваясь в разбор самой теории Гитценбергера, мы считаем, что в случаях полицитемии, протекающей с язвенной болезнью, следует произвести резекцию желудка.

Более распространенным методом лечения полицитемии является рентгенотерапия, которая вызывает угнетение костномозгового кроветворения. М. И. Неменов, Негели, Вакез, Т. С. Истаманова и другие наблюдали хорошие результаты как от местного применения рентгеновых лучей, так и от облучения туловища больного. Местно облучают по сегментам кости, главным образом трубчатые, причем разовая доза рентгеновых лучей колеблется от 200 до 300 г и даже выше (до 500 г), т. е. применяются значительно большие дозы, чем при лечении лейкозов. Суммарная доза рентгеновых лучей на курс лечения (4-6 недель) колеблется от 6000 до 8000 г. При общем облучении по методу Тешендорфа в течение 6 дней облучается передняя или задняя поверхность туловища по 20-30 г на сеанс. В литературе подчеркивается, что как при местном применении больших доз рентгеновых лучей, так и при общем облучении иногда наблюдаются проявления лучевой болезни (общая слабость, головные боли, рвота, понос), вследствие чего приходится прекращать лечение.

В большинстве случаев ремиссия после рентгенотерапии длится от 4 до 6 месяцев. При рецидивах болезни повторные курсы рентгенотерапии часто оказываются малоэффективными и, кроме того, нередко ведут к развитию анемии, лейкопении, тромбоцитопении.

X. X. Владос, считая, что патогенез полицитемии связан с понижением дыхательной функции эритроцитов, предложил лечить полицитемию подкожным введением кислорода. Последний вводится под кожу бедра через день по 300-400 см3 со скоростью 20-30 см3 в минуту. В результате кислородной терапии автор отметил улучшение общего состояния и понижение показателей красной крови.

Литературные данные и наши наблюдения свидетельствуют, что одна кислородная терапия не ведет к улучшению клинических и гематологических показателей.

Опыт руководимой нами гематологической клиники показывает, что хорошие результаты при лечении полицитемии достигаются в первую очередь применением кровопусканий, иногда в сочетании с оксигенотерапией, на фоне седативной терапии и диетотерапии. Учитывая наличие в клинической картине полицитемии нервных проявлений, порой весьма выраженных, в качестве седативной терапии применялись во всех наших случаях препараты валерьяны, брома и одновременно по 0,1 г люминала, который давался во второй половине дня в два приема. Во всех случаях назначалась безмясная, молочно-вегетарианская диета.

В литературе имеются указания, что отрицательной стороной кровопусканий при полицитемии является стимулирующее их влияние на костный мозг, вследствие чего регенерация крови в дальнейшем усиливается. Это указание справедливо в отношении небольших кровопусканий (до 1 л на курс лечения). Мы применяем обильные кровопускания. Первое извлечение крови производится в количестве 300 мл. Если больной его хорошо переносит, то в дальнейшем кровопускания производят в количестве 500 мл с интервалами в 4-5 дней. Всего производят 5-6 кровопусканий в количестве не менее 2,5-3 л крови.

В результате кровопусканий в сочетании в ряде случаев с подкожным введением кислорода на фоне седативного лечения и диетотерапии отмечается выраженное снижение гемоглобина и эритроцитов, уменьшение вязкости крови, тенденция к нормализации гематокрита, снижение уровня железа в крови. У большинства больных уменьшаются размеры печени и селезенки и заметно снижается артериальное давление. Значительно улучшается общее самочувствие больных и у подавляющего большинства больных восстанавливается трудоспособность.

Ремиссия после указанной комплексной терапии длится от 7 месяцев до 2 лет. При наступлении рецидива болезни повторный курс кровопусканий в сочетании с перечисленными средствами также дает хорошие результаты, как непосредственные, так и отдаленные.

Особого внимания заслуживают результаты лечения эссенциальной полицитемии радиоактивным фосфором (Р32), терапевтическое действие которого основано, как и при лейкозах, на излучении электронов в виде бета-лучей. В результате длительного непрерывного действия бета-излучений происходит подавление митотической активности костномозговой ткани, гиперплазированной при полицитемии.

Отечественные авторы с целью предотвращения осложнений применяют с хорошими результатами значительно меньшие дозы Р32. И. А. Кассирский, Г. А. Алексеев и А. М. Плешков назначают Р32 по 2 mC на прием с 5-дневными интервалами. Общая доза на курс лечения колеблется от 4 до 8 mC. М. П. Домшлак и С. А. Раевская применяют дозу в 6 mC на курс лечения и отмечают хороший эффект без каких-либо осложнений, в то время как суммарная доза в 8 mC на курс лечения вызывает осложнения в виде лейкопении и анемии. Примерно таких же доз придерживаются и другие авторы.

Нами применяется радиоактивный фосфор per os в 100 мл 10% раствора глюкозы натощак. Первоначальная доза 1,5-2 mC, а затем с интервалами в 4-5 дней Р32 назначается еще 1-2 раза, а в единичных случаях и 3 раза по 1,5-2 mC. В зависимости от общего состояния, веса тела, гематологических показателей суммарная доза Р32 колеблется от 4 до 7,5 mC. После приема Р32 больные не принимают пищи в течение 3 часов. Как и при других методах лечения полицитемии, радиофосфоротерапия проводится на фоне седативной терапии и диетотерапии.

Следует учесть, что улучшение общего состояния и картины крови при применении Р32 наступает обычно через 1-2 месяца, поэтому в случаях полицитемии, когда имеются резко выраженные проявления декомпенсации, весьма желательно произвести 2-3 кровопускания: первое в количестве 300 мл, остальные по 500 мл с интервалами в 4 дня. После кровопусканий общее состояние больных улучшается, уменьшаются мучительные головные боли, шум в ушах.

При выписке непосредственно после проведенного курса лечения Р32 значительного улучшения картины крови не наблюдается. При повторном обследовании (через 2 месяца) подавляющее большинство больных не предъявляет никаких жалоб. У них почти полностью исчезает гиперемия кожи и видимых слизистых, а также цианоз, уменьшаются размеры селезенки, восстанавливается трудоспособность, значительно улучшаются показатели крови. Через 2 месяца после применения Р32 у 28 больных (из 43) наблюдалось выраженное снижение гемоглобина (в среднем на 36,8%), эритроцитов (на 2 120 000 в среднем), лейкоцитов (в 2 с лишним раза), нейтрофилов (за счет относительного увеличения лимфоцитов). Резко улучшаются показатели гематокрита, повышается РОЭ, значительно уменьшается вязкость крови.

Однако у части больных (по нашим данным у 15 из 43) спустя 2 месяца после проведенного первого курса лечения показатели гемоглобина и эритроцитов остаются высокими. Поэтому им следует назначить дополнительную дозу Р32, которая в зависимости от общего состояния и гематологических показателей колеблется от 2 до 4 mC. Систематическое обследование больных показывает, что дополнительная дача Р32 приводит к дальнейшему снижению показателей эритроцитов и гемоглобина и восстановлению, как правило, трудоспособности.

Заслуживает предпочтения назначение небольших доз радиоактивного фосфора при проведении первого курса лечения Р32, так как невозможно учесть реакцию того или иного больного на введение Р32, тем более что при повторном обследовании (через 2 месяца) имеется возможность в случае необходимости дать дополнительную дозу Р32.

Однако, несмотря на применение небольших доз Р32, у ряда больных после первого курса лечения радиоактивным фосфором наблюдается снижение количества тромбоцитов. Однако проявлений геморрагического диатеза ни у кого не наблюдалось, хотя у отдельных больных число тромбоцитов снизилось до 25 000 в 1 мм3. Число лейкоцитов у ряда больных снижается до 5000-3000 в 1 мм3.

Приведенные данные заставляют еще более осторожно относиться к назначению радиоактивного фосфора больным полицитемией, у которых число лейкоцитов ниже 5000, а число тромбоцитов ниже 70 000-60 000 в 1 мм3. В этих случаях более целесообразно применение повторных кровопусканий в больших дозах в сочетании с подкожным введением кислорода и только при отсутствии улучшения (что наблюдается у отдельных больных) возможно назначение 1,5, максимум 2 mC Р32.

Литературные данные показывают, что ремиссия после первого курса лечения Р32 длится от 5-7 месяцев до 2-3 лет и больше. У 20 из 43 наблюдавшихся нами больных ремиссия длилась от 6 месяцев до 3 лет. Средняя продолжительность ремиссии у данной группы больных равнялась 16 месяцам. У остальных 22 больных ремиссия длится от 11 месяцев до 3 лет. Наблюдения продолжаются.

При наступлении рецидивов болезни повторный курс лечения Р32 оказал (при отсутствии противопоказаний) такой же хороший эффект, как и при первичном применении. Доза Р32 при повторном курсе лечения колебалась от 5 до 7,5 mC.

Ухудшения течения болезни и летальных исходов (от основного заболевания) как после первого, так и после второго курса лечения Р32 не наблюдалось. После лечения Р32 восстанавливается, как правило, на длительное время трудоспособность. У одной больной после проведенного курса лечения Р32 наступило выраженное улучшение показателей красной крови, но затем присоединилось другое заболевание (лимфосаркоматоз), от которого она погибла.

Сопоставляя полученные ближайшие и отдаленные результаты лечения полицитемии радиоактивным фосфором с другими методами лечения, следует прийти к выводу, что в настоящее время Р32 является при отсутствии противопоказаний наиболее эффективным методом лечения данного заболевания.

Страница 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  М. Тушинский

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: