Гемофилия, симптомы и лечение
Гемофилия (кровоточивость) является геморрагическим диатезом, передающимся по наследству, выражающимся в самопроизвольных (спонтанных) или вызванных травмой, иногда очень незначительной, кровотечениях, обусловленных пониженной свертываемостью крови.
Исторические данные. Заболевания гемофилией известны издавна. Ротшильд считал, что первые литературные указания относятся к началу II века нашей эры. Тем не менее первые попытки серьезного изучения и описания болезни произведены лишь в конце XVII столетия.
Фордайс сообщил о кровоточивых семействах и подчеркнул наследственный характер этого заболевания. Шенлейн дал этому геморрагическому диатезу наименование "гемофилия" и подробно его описал.
Грандидье в монографии, основанной на наблюдениях за 200 семействами больных гемофилией, вывел правила наследования этого заболевания. Оказалось, что гемофилией болеют лишь мужчины, но передается заболевание не детям, а внукам через внешне здоровых дочерей.
Сали доказал при гемофилии наличие пониженной свертываемости крови.
Э. Вейль добился хорошего терапевтического эффекта при переливании крови больным гемофилией.
Майнот, Девидсон установили, что плазма крови здорового человека, освобожденная от форменных элементов, сохраняет свой терапевтические свойства, в то время как цельная кровь больного гемофилией, так и плазма его лишены способности нормализовать свертываемость.
Этиология и патогенез. Только что указанные данные, полученные Майнотом и Девидсоном, подводят нас к пониманию патогенеза гемофилии. Кровь больного гемофилией лишена какого-то фактора, имеющегося в нормальной крови. Найдено, что этот фактор связан с глобулинами. Как выше указано, он назван антигемофилический глобулином, тромбопластиногеном.
Таким образом, сущность гемофилии заключается в том, что вследствие недостаточного содержания в плазме антигемофилического глобулина плазмы (фактор VIII) нарушается образование тромбопластина, а это ведет к тому, что очень медленно образуется тромбин. Недостаток антигемофилического глобулина в свою очередь может зависеть от целого ряда отчасти изученных, отчасти малоизвестных факторов. Клиническая картина гемофилии может быть при недостатке фактора IX и плазматической предстадии тромбопластина.
Если выпустить кровь здорового человека, взятую из вены, в пробирку, то она быстро свертывается. Еще до образования сгустка кровяные пластинки исчезают из плазмы. При гемофилии кровь долго не свертывается. Оседают форменные элементы, в первую очередь эритроциты. В плазме взвешены лейкоциты и, что самое важное, тромбоциты.
При пробе по Бюркеру первая ниточка фибрина образуется в нормальной крови через 5 минут. При гемофилии она появляется через 20-50 минут. Сгусток образуется иногда через 2 часа, а иногда и больший срок. Длительность кровотечения (т. е. продолжительность истечения крови из места укола) при гемофилии не отличается от нормальной. Ретракция кровяного сгустка не изменена.
Если к плазме крови страдающего гемофилией прибавить плазму здорового человека, то время свертывания укорачивается.
Возникает вопрос, от какого фактора зависит замедленная свертываемость крови у страдающего гемофилией: от неполноценности кровяных пластинок или от нарушений в составе плазмы - от фактора плазмы.
Количество и морфология тромбоцитов при гемофилии не изменены. Добавление к несвертывающейся плазме больного гемофилией плазмы здорового человека без кровяных пластинок ускоряет свертывание крови: при наличии плазмы здорового человека тромбоциты больного гемофилией выполняют свое назначение. Отсюда ясно, что основными при гемофилии являются нарушения состава плазмы. В плазме недостает, как выше указано, антигемофилического глобулина - тромбопластиногена. Этим объясняется нарушение образования сгустка крови, ее свертывание. Кроме этой классической формы гемофилии (гемофилия А), сейчас описана гемофилия В (болезнь Кристмаса), при которой в крови отсутствует не фактор VIII, а другой (фактор IX, или фактор Кристмаса). Наконец, сейчас описана гемофилия, С, при которой отсутствует фактор X, являющийся предшественником фактора IX. Антигемофилический глобулин имеется у таких больных в достаточном количестве. Гемофилия С встречается и у женщин.
Гемофилией страдают мужчины. Дочери, происшедшие от брака больного гемофилией со здоровой женщиной, передают своему потомству наследственное предрасположение к гемофилии (являются "кондукторами").
Не описано ни одного достоверного случая страдания женщины гемофилией с полной клинической картиной заболевания, в частности с гемартрозами. Но не так редки случаи, когда дочери отца, страдающего гемофилией, имеют некоторую наклонность к кровопотерям: носовые кровотечения, обильные менструации. Незначительные хирургические вмешательства: экстракция зуба, тонзиллэктомия могут вызвать тяжкие, трудно останавливаемые кровотечения. Больная, наблюдавшаяся Фонио, погибла от обескровливания вслед за незначительным ранением пальца.
У женщин, страдающих подобными явлениями, из семьи больных гемофилией также бывает замедление свертываемости крови.
Интересны данные, полученные при изучении частоты заболевания в семьях больных гемофилией, особенно при условии полноты сведений о всех их членах. Английская королева Виктория была "кондуктором" гемофилии. Из 4 ее сыновей один страдал гемофилией, из 16 внуков - трое, из 20 правнуков - семеро (учащение случаев гемофилии в третьем поколении).
Скелд приводит данные о 60 шведских семействах, где далеко не все мужчины страдают гемофилией. Нередко типичный случай этого заболевания возникает в семье, в которой до того больных гемофилией не было.
Симптомы гемофилии. Кровоточивость проявляется с детства, но при рождении, при перерезке пуповины, особенно сильного кровотечения не наблюдается. В большинстве случаев симптомы гемофилии начинаются в возрасте 2-3 лет. Наблюдаются они при смене молочных зубов. В детском и юношеском возрасте кровотечения особенно опасны. С начала третьего десятилетия жизни они наблюдаются значительно реже.
Незначительный, часто незамеченный больным ушиб может вызвать подкожное, межмышечное или внутрисуставное кровоизлияние. Маленькая рана долго кровоточит.
Наблюдаются кровотечения из желудочно-кишечного тракта (кровавая рвота, кишечное кровотечение), из почек, носовые кровотечения. Встречаются геморрагии и в центральную нервную систему.
Нередки кровоизлияния в полость суставов (коленных, локтевых) - гемартрозы. Они чрезвычайно болезненны. Сустав горяч на ощупь, красен. Околосуставная ткань воспалительно отечна.
Скелд приводит данные о частоте различных кровотечений, наблюдавшихся им у 72 больных: при прорезывании зубов - в 39%, при экстракции зубов - в 37,5% случаев. Кровоизлияния в суставы наблюдались у 90% больных. Наиболее часто они затрагивали коленный (87,5%), локтевой (54%) и голеностопный (53%) суставы.
Кровоизлияние в сустав может рассосаться. Но гораздо чаще излившаяся кровь и выпот организуются. Образуются анкилозы и контрактуры, калечащие больного.
Кениг разделял поражения суставов на три стадии.
1. Кровоизлияние в сустав - гемартроз. В полости сустава жидкая кровь. При соблюдении покоя возможно полное анатомическое и функциональное восстановление сустава.
2. "Панартрит" наблюдается при повторных кровоизлияниях в полость одного и того же сустава. Внешне заболевание похоже на туберкулезное поражение сустава.
3. Контрактура сустава в результате запустевания сустава, резкого изменения синовиальной оболочки и хрящей. Образуются сращения.
Наклонность больных гемофилией к внутримышечным кровоизлияниям заставляет отказываться от введения им лекарственных веществ внутримышечно. Инъекции могут производиться, как правило, подкожно или в вену.
Внутримышечные гематомы обычно хорошо и полностью рассасываются. Однако они могут привести к образованию остеом, фиброзных рубцов с последующим нарушением функции соответствующей мышцы, сдавленней нервов (парезы), сосудов (нарушение питания тканей).
Со стороны внутренних органов при гемофилии не отмечается ничего характерного. Селезенка не увеличена. Исследование крови в период отсутствия обильных кровопотерь показывает нормальное количество эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов. Нормальна и лейкоцитарная формула.
Только после кровотечений отмечают появление в крови мелких тромбоцитов и тромбоцитов с нежной зернистостью (юные формы).
Пункция костного мозга при гемофилии не противопоказана. Клеточный состав его не представляется измененным. Разногласия отдельных авторов в этом отношении, видимо, объясняются тем, что одни пунктировали вскоре после обильных кровопотерь, другие - в свободное от кровотечений время. После кровопотерь наблюдается увеличение числа мегакариоцитов, в частности молодых их форм.
Как мы уже указывали, основным симптомом кровоточивости у страдающего гемофилией является замедленная свертываемость крови. Первая ниточка фибрина при пробе по Бюркеру появляется через 20-50 минут (норма 5 минут). Сгусток образуется иногда через 2 часа, иногда и через еще больший срок.
Гемофилия - серьезное заболевание. Оно требует внимательного надзора за мальчиком в период детства и юности. Больному следует избирать профессию, исключающую возможность травм.
Диагноз. Диагноз гемофилии ставится на основании характерных кровотечений, в особенности кровоизлияний в суставы. Болеют мужчины. При исследовании крови характерно нормальное (или даже повышенное) количество тромбоцитов. Характерно замедление свертываемости крови и нормальное время кровотечения. Содержание фибриногена нормальное (в отличие от афибриногенических нарушений свертываемости).
При дифференциальном диагнозе нужно иметь в виду тромбопению (болезнь Верльгофа). При последнем заболевании наблюдается положительный симптом Кончаловского (точечные кровоизлияния на предплечье при наложении жгута на плечо). При гемофилии симптом жгута, как правило, отрицателен. При гемофилии не бывает мелкой, петехиальной сыпи, характерной для тромбопении. Диагноз решает подсчет пластинок.
Наличие поражения суставов может заставить врача при поверхностном исследовании предположить диагноз острого суставного ревматизма. Такой случай (мальчик 8 лет) приводит А. Ф. Тур.
В настоящее время имеются специальные лабораторные методы, позволяющие определить дефицит тромбопластиногена и наличие антигемофилического глобулина в плазме.
Лечение. Гемофилия - неизлечимое заболевание. Все терапевтические мероприятия паллиативны. Лечение должно предприниматься в период кровотечений и кровоизлияний.
Кровоточащая поверхность или рана промывается стерильной горячей жидкостью (раствор соли, новокаин, вода) и плотно тампонируется (лучше - гемостатической губкой, фибринной губкой).
При кровоизлияниях в сустав необходима иммобилизация, применение холода и давящей повязки.
Выделение чистого антигемофилического глобулина для внутривенного введения крайне затруднительно, хотя результаты его применения очень обнадеживающие.
К сожалению, выделенные препараты еще обладают при повторных введениях антигенными свойствами.
В настоящее время основным методом лечения является переливание крови или плазмы. Так как антигемофилический глобулин очень нестоек, то надо производить либо прямое (из вены в вену) переливание крови от донора больному, либо переливание свежей цитратной крови или плазмы (со сроком хранения не более 2-3 часов с момента взятия крови).
Свежая (антигемофилическая) плазма и кровь вливаются в количестве 250-500 мл. Если нужно, переливание повторяется через каждые 6-8 часов до прекращения кровотечения.
Предложено также применение АКТГ (80 ед. в сутки) и кортизона (120-150 мл). Сухая плазма, приготовленная в первые часы после взятия крови, длительно (годами) сохраняет антигемофилический глобулин и также может успешно применяться для лечения больных гемофилией.
По-видимому, в будущем должна будет проводиться диспансеризация больных гемофилией с периодическим введением им антигемофилического глобулина с целью предупреждения развития геморрагических явлений.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: М. Тушинский
Исторические данные. Заболевания гемофилией известны издавна. Ротшильд считал, что первые литературные указания относятся к началу II века нашей эры. Тем не менее первые попытки серьезного изучения и описания болезни произведены лишь в конце XVII столетия.
Фордайс сообщил о кровоточивых семействах и подчеркнул наследственный характер этого заболевания. Шенлейн дал этому геморрагическому диатезу наименование "гемофилия" и подробно его описал.
Грандидье в монографии, основанной на наблюдениях за 200 семействами больных гемофилией, вывел правила наследования этого заболевания. Оказалось, что гемофилией болеют лишь мужчины, но передается заболевание не детям, а внукам через внешне здоровых дочерей.
Сали доказал при гемофилии наличие пониженной свертываемости крови.
Э. Вейль добился хорошего терапевтического эффекта при переливании крови больным гемофилией.
Майнот, Девидсон установили, что плазма крови здорового человека, освобожденная от форменных элементов, сохраняет свой терапевтические свойства, в то время как цельная кровь больного гемофилией, так и плазма его лишены способности нормализовать свертываемость.
Этиология и патогенез. Только что указанные данные, полученные Майнотом и Девидсоном, подводят нас к пониманию патогенеза гемофилии. Кровь больного гемофилией лишена какого-то фактора, имеющегося в нормальной крови. Найдено, что этот фактор связан с глобулинами. Как выше указано, он назван антигемофилический глобулином, тромбопластиногеном.
Таким образом, сущность гемофилии заключается в том, что вследствие недостаточного содержания в плазме антигемофилического глобулина плазмы (фактор VIII) нарушается образование тромбопластина, а это ведет к тому, что очень медленно образуется тромбин. Недостаток антигемофилического глобулина в свою очередь может зависеть от целого ряда отчасти изученных, отчасти малоизвестных факторов. Клиническая картина гемофилии может быть при недостатке фактора IX и плазматической предстадии тромбопластина.
Если выпустить кровь здорового человека, взятую из вены, в пробирку, то она быстро свертывается. Еще до образования сгустка кровяные пластинки исчезают из плазмы. При гемофилии кровь долго не свертывается. Оседают форменные элементы, в первую очередь эритроциты. В плазме взвешены лейкоциты и, что самое важное, тромбоциты.
При пробе по Бюркеру первая ниточка фибрина образуется в нормальной крови через 5 минут. При гемофилии она появляется через 20-50 минут. Сгусток образуется иногда через 2 часа, а иногда и больший срок. Длительность кровотечения (т. е. продолжительность истечения крови из места укола) при гемофилии не отличается от нормальной. Ретракция кровяного сгустка не изменена.
Если к плазме крови страдающего гемофилией прибавить плазму здорового человека, то время свертывания укорачивается.
Возникает вопрос, от какого фактора зависит замедленная свертываемость крови у страдающего гемофилией: от неполноценности кровяных пластинок или от нарушений в составе плазмы - от фактора плазмы.
Количество и морфология тромбоцитов при гемофилии не изменены. Добавление к несвертывающейся плазме больного гемофилией плазмы здорового человека без кровяных пластинок ускоряет свертывание крови: при наличии плазмы здорового человека тромбоциты больного гемофилией выполняют свое назначение. Отсюда ясно, что основными при гемофилии являются нарушения состава плазмы. В плазме недостает, как выше указано, антигемофилического глобулина - тромбопластиногена. Этим объясняется нарушение образования сгустка крови, ее свертывание. Кроме этой классической формы гемофилии (гемофилия А), сейчас описана гемофилия В (болезнь Кристмаса), при которой в крови отсутствует не фактор VIII, а другой (фактор IX, или фактор Кристмаса). Наконец, сейчас описана гемофилия, С, при которой отсутствует фактор X, являющийся предшественником фактора IX. Антигемофилический глобулин имеется у таких больных в достаточном количестве. Гемофилия С встречается и у женщин.
Гемофилией страдают мужчины. Дочери, происшедшие от брака больного гемофилией со здоровой женщиной, передают своему потомству наследственное предрасположение к гемофилии (являются "кондукторами").
Не описано ни одного достоверного случая страдания женщины гемофилией с полной клинической картиной заболевания, в частности с гемартрозами. Но не так редки случаи, когда дочери отца, страдающего гемофилией, имеют некоторую наклонность к кровопотерям: носовые кровотечения, обильные менструации. Незначительные хирургические вмешательства: экстракция зуба, тонзиллэктомия могут вызвать тяжкие, трудно останавливаемые кровотечения. Больная, наблюдавшаяся Фонио, погибла от обескровливания вслед за незначительным ранением пальца.
У женщин, страдающих подобными явлениями, из семьи больных гемофилией также бывает замедление свертываемости крови.
Интересны данные, полученные при изучении частоты заболевания в семьях больных гемофилией, особенно при условии полноты сведений о всех их членах. Английская королева Виктория была "кондуктором" гемофилии. Из 4 ее сыновей один страдал гемофилией, из 16 внуков - трое, из 20 правнуков - семеро (учащение случаев гемофилии в третьем поколении).
Скелд приводит данные о 60 шведских семействах, где далеко не все мужчины страдают гемофилией. Нередко типичный случай этого заболевания возникает в семье, в которой до того больных гемофилией не было.
Симптомы гемофилии. Кровоточивость проявляется с детства, но при рождении, при перерезке пуповины, особенно сильного кровотечения не наблюдается. В большинстве случаев симптомы гемофилии начинаются в возрасте 2-3 лет. Наблюдаются они при смене молочных зубов. В детском и юношеском возрасте кровотечения особенно опасны. С начала третьего десятилетия жизни они наблюдаются значительно реже.
Незначительный, часто незамеченный больным ушиб может вызвать подкожное, межмышечное или внутрисуставное кровоизлияние. Маленькая рана долго кровоточит.
Наблюдаются кровотечения из желудочно-кишечного тракта (кровавая рвота, кишечное кровотечение), из почек, носовые кровотечения. Встречаются геморрагии и в центральную нервную систему.
Нередки кровоизлияния в полость суставов (коленных, локтевых) - гемартрозы. Они чрезвычайно болезненны. Сустав горяч на ощупь, красен. Околосуставная ткань воспалительно отечна.
Скелд приводит данные о частоте различных кровотечений, наблюдавшихся им у 72 больных: при прорезывании зубов - в 39%, при экстракции зубов - в 37,5% случаев. Кровоизлияния в суставы наблюдались у 90% больных. Наиболее часто они затрагивали коленный (87,5%), локтевой (54%) и голеностопный (53%) суставы.
Кровоизлияние в сустав может рассосаться. Но гораздо чаще излившаяся кровь и выпот организуются. Образуются анкилозы и контрактуры, калечащие больного.
Кениг разделял поражения суставов на три стадии.
1. Кровоизлияние в сустав - гемартроз. В полости сустава жидкая кровь. При соблюдении покоя возможно полное анатомическое и функциональное восстановление сустава.
2. "Панартрит" наблюдается при повторных кровоизлияниях в полость одного и того же сустава. Внешне заболевание похоже на туберкулезное поражение сустава.
3. Контрактура сустава в результате запустевания сустава, резкого изменения синовиальной оболочки и хрящей. Образуются сращения.
Наклонность больных гемофилией к внутримышечным кровоизлияниям заставляет отказываться от введения им лекарственных веществ внутримышечно. Инъекции могут производиться, как правило, подкожно или в вену.
Внутримышечные гематомы обычно хорошо и полностью рассасываются. Однако они могут привести к образованию остеом, фиброзных рубцов с последующим нарушением функции соответствующей мышцы, сдавленней нервов (парезы), сосудов (нарушение питания тканей).
Со стороны внутренних органов при гемофилии не отмечается ничего характерного. Селезенка не увеличена. Исследование крови в период отсутствия обильных кровопотерь показывает нормальное количество эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов. Нормальна и лейкоцитарная формула.
Только после кровотечений отмечают появление в крови мелких тромбоцитов и тромбоцитов с нежной зернистостью (юные формы).
Пункция костного мозга при гемофилии не противопоказана. Клеточный состав его не представляется измененным. Разногласия отдельных авторов в этом отношении, видимо, объясняются тем, что одни пунктировали вскоре после обильных кровопотерь, другие - в свободное от кровотечений время. После кровопотерь наблюдается увеличение числа мегакариоцитов, в частности молодых их форм.
Как мы уже указывали, основным симптомом кровоточивости у страдающего гемофилией является замедленная свертываемость крови. Первая ниточка фибрина при пробе по Бюркеру появляется через 20-50 минут (норма 5 минут). Сгусток образуется иногда через 2 часа, иногда и через еще больший срок.
Гемофилия - серьезное заболевание. Оно требует внимательного надзора за мальчиком в период детства и юности. Больному следует избирать профессию, исключающую возможность травм.
Диагноз. Диагноз гемофилии ставится на основании характерных кровотечений, в особенности кровоизлияний в суставы. Болеют мужчины. При исследовании крови характерно нормальное (или даже повышенное) количество тромбоцитов. Характерно замедление свертываемости крови и нормальное время кровотечения. Содержание фибриногена нормальное (в отличие от афибриногенических нарушений свертываемости).
При дифференциальном диагнозе нужно иметь в виду тромбопению (болезнь Верльгофа). При последнем заболевании наблюдается положительный симптом Кончаловского (точечные кровоизлияния на предплечье при наложении жгута на плечо). При гемофилии симптом жгута, как правило, отрицателен. При гемофилии не бывает мелкой, петехиальной сыпи, характерной для тромбопении. Диагноз решает подсчет пластинок.
Наличие поражения суставов может заставить врача при поверхностном исследовании предположить диагноз острого суставного ревматизма. Такой случай (мальчик 8 лет) приводит А. Ф. Тур.
В настоящее время имеются специальные лабораторные методы, позволяющие определить дефицит тромбопластиногена и наличие антигемофилического глобулина в плазме.
Лечение. Гемофилия - неизлечимое заболевание. Все терапевтические мероприятия паллиативны. Лечение должно предприниматься в период кровотечений и кровоизлияний.
Кровоточащая поверхность или рана промывается стерильной горячей жидкостью (раствор соли, новокаин, вода) и плотно тампонируется (лучше - гемостатической губкой, фибринной губкой).
При кровоизлияниях в сустав необходима иммобилизация, применение холода и давящей повязки.
Выделение чистого антигемофилического глобулина для внутривенного введения крайне затруднительно, хотя результаты его применения очень обнадеживающие.
К сожалению, выделенные препараты еще обладают при повторных введениях антигенными свойствами.
В настоящее время основным методом лечения является переливание крови или плазмы. Так как антигемофилический глобулин очень нестоек, то надо производить либо прямое (из вены в вену) переливание крови от донора больному, либо переливание свежей цитратной крови или плазмы (со сроком хранения не более 2-3 часов с момента взятия крови).
Свежая (антигемофилическая) плазма и кровь вливаются в количестве 250-500 мл. Если нужно, переливание повторяется через каждые 6-8 часов до прекращения кровотечения.
Предложено также применение АКТГ (80 ед. в сутки) и кортизона (120-150 мл). Сухая плазма, приготовленная в первые часы после взятия крови, длительно (годами) сохраняет антигемофилический глобулин и также может успешно применяться для лечения больных гемофилией.
По-видимому, в будущем должна будет проводиться диспансеризация больных гемофилией с периодическим введением им антигемофилического глобулина с целью предупреждения развития геморрагических явлений.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: М. Тушинский