Обморок, шок и вазомоторный коллапс при острых сердечно-сосудистых нарушениях
Обморок может возникать под влиянием различных причин: 1) кровотечения; 2) страха или эмоций у людей с лабильной сосудистой системой; 3) рефлекторного коллапса, обусловленного сильным и длительным раздражением чувствительных нервов, серозных оболочек, рецепторов сердца, прессорецепторов сонной артерии и аорты или чувствительных зон легких; 4) аллергического коллапса; 5) кардиогенного коллапса; 6) аноксии. Характерным для него является внезапное падение артериального давления до очень низкого уровня, вызывающее ишемию мозга и потерю сознания.
Любые состояния, сопровождающиеся тяжелой гипотонией, могут перейти в необратимую без медицинской помощи стадию, называемую шоком.
Первичный шок может наступить от многих причин, таких, как кровотечение, травмы, ожоги, хирургическая операция, токсемия, прободение или непроходимость органов желудочно-кишечного тракта, обморожение или дегидратация. Боль и страх могут быть способствующими факторами. Внезапная сердечная недостаточность или острое нарушение частоты сердечных сокращений и ритма могут вызвать вторичный шок (кардиогенный шок).
Блэлок дает следующую классификацию шока.
1. Гематогенный (гиповолемический, или истинный).
2. Нейрогенный (спинномозговой шок, обморок или потеря сознания, синокаротидный рефлекторный шок и т. д.).
3. Кардиогенный (вызванный инфарктом миокарда или тампонадой перикарда).
Больной в состоянии шока бледный или пепельно-серый, но может быть цианотичным. Кожа его часто холодная, липкая. Характерен тревожный вид и обострившиеся черты лица. Можно наблюдать беспокойство, тремор, мышечные подергивания и слабость. Чувствительность и рефлексы ослаблены. Язык сух и обложен. Иногда возникают тошнота, рвота, понос и олигурия.
Поверхностные вены спадаются или становятся неразличимыми и не наполняются при сдавлении. Тоны сердца глухие. Сокращения сердца частые и ритмичные. Пульс малый или нитевидный. Дыхание поверхностное и частое, но не затрудненное. Артериальное давление очень низкое, пульсовое давление снижено. Цифры 80/60 мм рт. ст. рассматриваются как граничащие с шоковым уровнем: более низкие цифры свидетельствуют о шоке. Когда систолическое давление достигает критического уровня 75-60 мм рт. ст., наступает относительное замедление сокращений сердца. Венозное давление низкое; температура субнормальная; обмен понижен.
Виггерс выделил три главные стадии шока: начальную, компенсаторную и необратимую. Начальная стадия фактически представляет собой стадию гипотонии, которая ни в коей мере не типична только для шока. Переход в необратимую стадию может происходить с различной скоростью, в связи с чем наблюдается как поздняя, так и остро развивающаяся форма шока.
Шок представляет собой циркуляторную недостаточность, развивающуюся на почве нарушения соотношения между массой крови (уменьшена) и объемом сосудов. Он вызывается потерей жидкости или во вне, или в полости и интерстициальные пространства организма.
Причиной первичного шока являются нарушения деятельности сердца или сосудов, приводящие к резкому падению артериального давления. Вторичный шок возникает в результате внезапной потери крови или внезапного увеличения проницаемости капилляров с выхождением плазмы в интерстициальные пространства. В обоих случаях уменьшается масса циркулирующей крови.
Первичный шок также может сопровождаться увеличением проницаемости капилляров вследствие аноксии. Его типичные черты - сгущение крови и рефрактерность к вливанию кровезамещающих жидкостей. Выяснение того факта, что токсические вещества возникают при геморрагическом травматическом и аллергическом шоке и являются прямой причиной сосудистых нарушений, представляет собой важный этап в понимании этого синдрома. Доказано, что во время двух главных стадий шока наблюдаются различные гуморальные нарушения.
1. Компенсаторная стадия характеризуется повышенной констриктивной активностью артериол и прекапиллярных сфинктеров.
2. При необратимой стадии регуляторные свойства прекапилляров утрачены и кровь течет в капиллярное русло; это вызывает прогрессирующий застой крови в мелких венах, в результате чего приток венозной крови к сердцу уменьшается или прекращается.
В дальнейшем было выяснено, что эти изменения наступают при участии гуморальных механизмов, так как их можно воспроизвести путем трансфузии от одного подопытного животного к другому.
Известно, что две стадии шока представляют собой чередование фаз преимущественного действия двух веществ: одно - стимулирующее и сосудосуживающее, другое - угнетающее. Вазодепрессорное вещество вырабатывается в печени, как это было доказано в дальнейшем тем, что животные, в печени которых искусственно поддерживают достаточное кровоснабжение, выживают лучше.
В последней стадии недостаток прессорных веществ очевиден.
Значительным шагом вперед в наших знаниях является выяснение роли, которую играют в организме адреналин и норадреналин. Норадреналин - химический медиатор, освобождающийся в окончаниях симпатических адренергических нервов. Он содержится также в мозговом слое надпочечников; суживает артериальные и венозные сосуды и умеренно возбуждает миокард, но не изменяет ударного объема сердца. Адреналин, вырабатываемый только в мозговом слое надпочечников, обладает многосторонним метаболическим и гормональным действием. Он расширяет сосуды (в физиологических концентрациях) и повышает артериальное давление только благодаря увеличению ударного объема сердца. Действие норадреналина, по-видимому, потенцируется адренокортикальными стероидами.
Хотя необратимый шок может возникнуть немедленно после тяжелой травмы, обычно он развивается постепенно. Среди других факторов инфекция, по-видимому, играет важную роль. Однако метаболические изменения также имеют большое значение: достаточно упомянуть тканевую гипоксию, анаэробный гликолиз, увеличение содержания аминокислот, азотемию, ацидоз и падение количества аскорбиновой кислоты в крови.
В общем нарушения сердечной деятельности обусловлены главным образом уменьшением венозного притока к сердцу. Однако наблюдается и недостаточность миокарда.
Харкинс определяет шок как "прогрессирующую олигемическую вазоконстриктивную аноксию". Патологический процесс развивается в определенной последовательности: олигемия, замедление кровотока, уменьшение ударного объема, гипотония, акапния, снижение мышечного тонуса, снижение венозного давления, сгущение крови, сужение сосудов, снижение обмена, застой крови в капиллярах и гиперкалиемия.
Вазомоторный коллапс наблюдается при некоторых инфекциях. Возможное расширение как вен, так и артерий приводит к внезапному падению периферического сопротивления и уменьшению венозного притока к правому предсердию.
Предварительные мероприятия. Согревание. Перегревание больного обычно вредно, в то время как умеренное согревание необходимо для поддержания температуры тела.
Анальгетические и седативные средства. При болях широко применяют анальгетические средства. Морфин назначают внутривенно в дозе от 6 до 10 мг. Большие дозы или частое введение его вредно, так как это средство понижает обмен и уменьшает венозный приток к правому предсердию, что способствует шоку. Если в тяжелых случаях назначать морфин подкожно, он может долго не всосаться. Однако при повторном введении возможно кумулятивное действие с тяжелыми токсическими явлениями.
Барбитураты считают малоэффективными и, возможно, даже вредными. Однако это положение неприменимо, когда прибегают к "фармакологической гипотермии".
Кислород назначают при повреждении грудной клетки. Его можно применить ив других случаях.
Достаточный приток свежего воздуха.
Положение. Больного следует уложить на спину или на живот, так чтобы голова находилась на одном уровне с телом.
Переливание крови и вливание кровозамещающих жидкостей. Главная задача терапии - неотложное восстановление массы циркулирующей крови. Если систолическое давление после оказания первой помощи остается ниже 80 мм рт. ст., внутривенно вводят от 1500 до 2500 мл цельной крови. По своим свойствам цельная кровь все еще, по-видимому, превосходит производные крови, средства, увеличивающие объем плазмы, и кровезаменители. Свертывание крови предотвращают при помощи раствора ACD. Чтобы не передать вирусный гепатит, необходима стерилизация. Кровь, хранившаяся 10-15 дней, содержит большой процент калия и пигмента в плазме, так что если необходимы многократные переливания, часть крови должна быть свежей или недавно приготовленной.
Плазма (цельная или сухая) часто вызывает инфекционный гепатит, и ее не следует применять, пока не будет продолжен новый способ стерилизации.
Растворы человеческого альбумина, получаемые путем фракционирования плазмы, по-видимому, не содержат вируса гепатита.
Средства, увеличивающие объем плазмы, как будто обладают некоторыми практическими преимуществами, особенно при большом наплыве пострадавших. Среди них лучше всего известен декстран. Вначале он вызывал анафилактоидные реакции, но уменьшение размера молекул препарата позволило значительно уменьшить частоту этих осложнений.
Изотонические растворы хлористого натрия и глюкозы. Если растворы хлористого натрия и глюкозы могут быть полезны при начальном лечении ожогов как дополнительное средство, то исключительное применение только этих растворов совершенно недостаточно для лечения тяжелых нарушений, сопровождающихся шоком. Вместе с тем оба раствора можно применять, пока не получена кровь. При шоке растворы соли или глюкозы скорее помогают поддерживать выделение мочи, чем восстанавливать массу циркулирующей крови: они быстро исчезают из кровяного русла.
Необходимо помнить, что если недостаточное количество кровезамещающих жидкостей может быть неэффективным, то чрезмерный их объем создает угрозу развития сердечной недостаточности с падением артериального и повышением венозного давления. Этого особенно следует опасаться при заболеваниях сердца, длительно текущей анемии или истощении, а также когда сердце поражено в результате наркоза, операции, гипоксии и т. д.
Обычно думают, что цельная кровь, плазма, производные крови и средства, увеличивающие объем плазмы, имеют отношение к лечению шока. Однако показания к клиническому применению этих средств различны. Во всяком случае, их нельзя считать взаимозаменяемыми. Общие показания для применения этих веществ следующие:
A. Для восстановления массы циркулирующей крови при предотвращении или лечении шока:
1) цельная кровь;
2) плазма;
3) альбумин, глобулин, декстран, желатина, поливинилпиролидон.
Б. Для увеличения способности крови переносить кислород (при кровотечении, анемии, отравлении):
1) цельная кровь;
2) эритроцитарная масса.
B. Для устранения гипопротеинемии (нефрит, заболевания печени, язвенный колит и др.):
1) цельная кровь;
2) плазма или альбумин (модифицированный глобулин);
3) препараты аминокислот;
4) декстран (только осмотическое действие).
Г. Для доставки иммунных тел при лечении инфекционных болезней:
1) цельная кровь;
2) плазма;
3) гамма-глобулин.
Д. Для нормализации процесса свертывания крови:
I. При гипопротромбинемии:
1) цельная кровь;
2) плазма.
II. При гемофилии:
1) цельная кровь;
2) антигемофилический глобулин.
III. При тромбоцитопении и нарушении других факторов свертывания крови:
1) цельная кровь;
2) переливание тромбоцитарной массы.
Е. Для уменьшения внутричерепного давления:
1) концентрированный альбумин, концентрированная плазма.
Сейли предложил для быстрого восстановления кровообращения при исключительно тяжелом шоке производить внутриартериальные вливания. Колстед и Паг поддержали это предложение. Кровь вливают в периферические артерии (плечевую, бедренную) в количестве от 250 до 500 мл под давлением 100-120 мм рт. ст. Вливание можно производить или быстро (75-100 мл в минуту), или более медленно (в течение 30 минут). Венечное и мозговое кровообращение под влиянием внутриартериального нагнетания крови, несомненно, улучшается, но конечные результаты различны и в общем не лучше тех, которые наблюдаются при внутривенном переливании крови.
Гипотермия. Этот метод применялся главным образом во Франции. Снижения температуры организма достигают при помощи комбинации лекарственных веществ. Охлаждение до 30-33° производится быстро, а отогревание должно быть постепенным и продолжаться не менее 12 часов. Специальные лекарственные средства для отогревания не применяются. В случае шока больного держат в состоянии гипотермии в течение 2-3 дней. В это время, если необходимо, производится хирургическая операция и переливание крови или кровезаменителей.
Оригинальный метод Лаборит состоит в следующем:
1. Предварительное назначение пентобарбитала в дозе от 300 до 600 мг, после чего производится интубация трахеи.
2. Внутривенное вливание микстуры, состоящей из следующих медикаментов:
а) фенерган (антигистаминный препарат) - 100 мг;
б) дипаркол или диэтазин (другой антигистаминный препарат) в дозе от 50 до 100 мг;
в) хлорпромазин - торазин, ларгактил (средство, угнетающее центральную нервную систему и обладающее ганглиоблокирующим действием).
Начиная с 1955 г. эта микстура была заменена другой:
а) фенерган - 100 мг;
б) дипаркол - 50-100 мг;
в) гидергин (симпатолитическое и адренолитическое средство) - 1,8 мг.
Температура обычно снижается в течение 2-3 часов и поддерживается на низком уровне от 4 до 6 часов. Применение холодного сухого воздуха (15°) ускоряет охлаждение.
По данным ряда исследователей, метод оказался эффективным при экспериментальном шоке у крыс и у собак. Другие исследователи отдают предпочтение гипотермии, получаемой физическими методами. Пока рано оценивать этот способ лечения. Дальнейшие исследования должны решить, во-первых, эффективен ли он в клинических условиях при большом числе наблюдений с соответствующим контролем, и, во-вторых, пригоден ли он для лечения во всех случаях шока или его следует применять только при определенной этиологии и патогенезе.
Очевидно, что если применяется гипотермия, не следует назначать адреналин.
Норадреналин. В первой стадии геморрагического шока гомеостатические механизмы, регулирующие кровяное давление, работают с максимальным напряжением. Поэтому в применении норадреналина нет необходимости, и он не улучшит состояние больного. Вместе с тем в поздней стадии реактивность сосудов как к эндогенному, так и к экзогенному норадреналину снижена. Очевидно, что применение норадреналина может быть наиболее эффективным в период между первой и последней, необратимой, стадией шока. В случаях шока, протекающего без нарушения водного баланса (токсической или другой природы), вазопрессорную терапию нужно начинать раньше, так как "относительная" рефрактерность к препарату предшествует "абсолютной".
Реактивность сосудов при кардиогенном шоке, рефлекторно-вазомоторном коллапсе, интоксикации центральной нервной системы наркотиками, спинномозговой анестезии и т. д. обычно хорошая. Даже если клиническая картина развивающегося при этих состояниях шока вызывает тревогу, шансы на восстановление нормального уровня кровяного давления при введении норадреналина велики.
Для клинического использования 5 мг норадреналина добавляют к 500 мл крови, плазмы или заменителя плазмы. Смесь вводят в вену медленно, капельным методом, скорость введения регулируют в зависимости от уровня артериального давления. Обычно от 3 до 5 мг вводят за 3-4 часа. Затем готовят смесь заново и в случае необходимости применяют ее. Артериальное давление и пульс определяют каждые 3 минуты до их стабилизации; последующие определения производят с 15-минутными интервалами. Сохранение стабильного уровня артериального давления при прекращении вливания на 10-15 минут - надежный признак того, что состояние больного улучшается.
Лечение вазомоторного коллапса. Для лечения вазомоторного коллапса можно применять многие медикаменты. Пентаметиленэтразол (метразол) является средством, возбуждающим центральную нервную систему, и обладает сильным действием на сосудодвигательный центр. Этот препарат достаточно эффективно противодействует угнетению, вызванному снотворными средствами, и может быть полезным для лечения вазомоторного коллапса центрального происхождения при некоторых инфекциях. На высоте действия метразола вводят сернокислый стрихнин (от 1 до 3 мг), еще больше повышающий рефлекторную деятельность спинного мозга. Метразол назначают в дозе от 0,1 до 0,3 г внутримышечно.
Метразол неэффективен, если угнетение центральной нервной системы вызвано не токсическим воздействием на нее. В таких случаях назначают норадреналин внутривенно, медленно, капельным способом.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Альдо Луизада
Любые состояния, сопровождающиеся тяжелой гипотонией, могут перейти в необратимую без медицинской помощи стадию, называемую шоком.
Первичный шок может наступить от многих причин, таких, как кровотечение, травмы, ожоги, хирургическая операция, токсемия, прободение или непроходимость органов желудочно-кишечного тракта, обморожение или дегидратация. Боль и страх могут быть способствующими факторами. Внезапная сердечная недостаточность или острое нарушение частоты сердечных сокращений и ритма могут вызвать вторичный шок (кардиогенный шок).
Блэлок дает следующую классификацию шока.
1. Гематогенный (гиповолемический, или истинный).
2. Нейрогенный (спинномозговой шок, обморок или потеря сознания, синокаротидный рефлекторный шок и т. д.).
3. Кардиогенный (вызванный инфарктом миокарда или тампонадой перикарда).
Больной в состоянии шока бледный или пепельно-серый, но может быть цианотичным. Кожа его часто холодная, липкая. Характерен тревожный вид и обострившиеся черты лица. Можно наблюдать беспокойство, тремор, мышечные подергивания и слабость. Чувствительность и рефлексы ослаблены. Язык сух и обложен. Иногда возникают тошнота, рвота, понос и олигурия.
Поверхностные вены спадаются или становятся неразличимыми и не наполняются при сдавлении. Тоны сердца глухие. Сокращения сердца частые и ритмичные. Пульс малый или нитевидный. Дыхание поверхностное и частое, но не затрудненное. Артериальное давление очень низкое, пульсовое давление снижено. Цифры 80/60 мм рт. ст. рассматриваются как граничащие с шоковым уровнем: более низкие цифры свидетельствуют о шоке. Когда систолическое давление достигает критического уровня 75-60 мм рт. ст., наступает относительное замедление сокращений сердца. Венозное давление низкое; температура субнормальная; обмен понижен.
Виггерс выделил три главные стадии шока: начальную, компенсаторную и необратимую. Начальная стадия фактически представляет собой стадию гипотонии, которая ни в коей мере не типична только для шока. Переход в необратимую стадию может происходить с различной скоростью, в связи с чем наблюдается как поздняя, так и остро развивающаяся форма шока.
Шок представляет собой циркуляторную недостаточность, развивающуюся на почве нарушения соотношения между массой крови (уменьшена) и объемом сосудов. Он вызывается потерей жидкости или во вне, или в полости и интерстициальные пространства организма.
Причиной первичного шока являются нарушения деятельности сердца или сосудов, приводящие к резкому падению артериального давления. Вторичный шок возникает в результате внезапной потери крови или внезапного увеличения проницаемости капилляров с выхождением плазмы в интерстициальные пространства. В обоих случаях уменьшается масса циркулирующей крови.
Первичный шок также может сопровождаться увеличением проницаемости капилляров вследствие аноксии. Его типичные черты - сгущение крови и рефрактерность к вливанию кровезамещающих жидкостей. Выяснение того факта, что токсические вещества возникают при геморрагическом травматическом и аллергическом шоке и являются прямой причиной сосудистых нарушений, представляет собой важный этап в понимании этого синдрома. Доказано, что во время двух главных стадий шока наблюдаются различные гуморальные нарушения.
1. Компенсаторная стадия характеризуется повышенной констриктивной активностью артериол и прекапиллярных сфинктеров.
2. При необратимой стадии регуляторные свойства прекапилляров утрачены и кровь течет в капиллярное русло; это вызывает прогрессирующий застой крови в мелких венах, в результате чего приток венозной крови к сердцу уменьшается или прекращается.
В дальнейшем было выяснено, что эти изменения наступают при участии гуморальных механизмов, так как их можно воспроизвести путем трансфузии от одного подопытного животного к другому.
Известно, что две стадии шока представляют собой чередование фаз преимущественного действия двух веществ: одно - стимулирующее и сосудосуживающее, другое - угнетающее. Вазодепрессорное вещество вырабатывается в печени, как это было доказано в дальнейшем тем, что животные, в печени которых искусственно поддерживают достаточное кровоснабжение, выживают лучше.
В последней стадии недостаток прессорных веществ очевиден.
Значительным шагом вперед в наших знаниях является выяснение роли, которую играют в организме адреналин и норадреналин. Норадреналин - химический медиатор, освобождающийся в окончаниях симпатических адренергических нервов. Он содержится также в мозговом слое надпочечников; суживает артериальные и венозные сосуды и умеренно возбуждает миокард, но не изменяет ударного объема сердца. Адреналин, вырабатываемый только в мозговом слое надпочечников, обладает многосторонним метаболическим и гормональным действием. Он расширяет сосуды (в физиологических концентрациях) и повышает артериальное давление только благодаря увеличению ударного объема сердца. Действие норадреналина, по-видимому, потенцируется адренокортикальными стероидами.
Хотя необратимый шок может возникнуть немедленно после тяжелой травмы, обычно он развивается постепенно. Среди других факторов инфекция, по-видимому, играет важную роль. Однако метаболические изменения также имеют большое значение: достаточно упомянуть тканевую гипоксию, анаэробный гликолиз, увеличение содержания аминокислот, азотемию, ацидоз и падение количества аскорбиновой кислоты в крови.
В общем нарушения сердечной деятельности обусловлены главным образом уменьшением венозного притока к сердцу. Однако наблюдается и недостаточность миокарда.
Харкинс определяет шок как "прогрессирующую олигемическую вазоконстриктивную аноксию". Патологический процесс развивается в определенной последовательности: олигемия, замедление кровотока, уменьшение ударного объема, гипотония, акапния, снижение мышечного тонуса, снижение венозного давления, сгущение крови, сужение сосудов, снижение обмена, застой крови в капиллярах и гиперкалиемия.
Вазомоторный коллапс наблюдается при некоторых инфекциях. Возможное расширение как вен, так и артерий приводит к внезапному падению периферического сопротивления и уменьшению венозного притока к правому предсердию.
Лечение
При обмороке больному следует придать положение Тренделенбурга( ноги поднять); надавливание руками на брюшную аорту может способствовать повышению артериального давления. Хорошо известное правило о том, что больного с шоком следует лечить при помощи "убеждения, кислорода, покоя, тепла, морфина, жидкости, переливания крови", применимо к большинству случаев, но часто оно недостаточно.Предварительные мероприятия. Согревание. Перегревание больного обычно вредно, в то время как умеренное согревание необходимо для поддержания температуры тела.
Анальгетические и седативные средства. При болях широко применяют анальгетические средства. Морфин назначают внутривенно в дозе от 6 до 10 мг. Большие дозы или частое введение его вредно, так как это средство понижает обмен и уменьшает венозный приток к правому предсердию, что способствует шоку. Если в тяжелых случаях назначать морфин подкожно, он может долго не всосаться. Однако при повторном введении возможно кумулятивное действие с тяжелыми токсическими явлениями.
Барбитураты считают малоэффективными и, возможно, даже вредными. Однако это положение неприменимо, когда прибегают к "фармакологической гипотермии".
Кислород назначают при повреждении грудной клетки. Его можно применить ив других случаях.
Достаточный приток свежего воздуха.
Положение. Больного следует уложить на спину или на живот, так чтобы голова находилась на одном уровне с телом.
Переливание крови и вливание кровозамещающих жидкостей. Главная задача терапии - неотложное восстановление массы циркулирующей крови. Если систолическое давление после оказания первой помощи остается ниже 80 мм рт. ст., внутривенно вводят от 1500 до 2500 мл цельной крови. По своим свойствам цельная кровь все еще, по-видимому, превосходит производные крови, средства, увеличивающие объем плазмы, и кровезаменители. Свертывание крови предотвращают при помощи раствора ACD. Чтобы не передать вирусный гепатит, необходима стерилизация. Кровь, хранившаяся 10-15 дней, содержит большой процент калия и пигмента в плазме, так что если необходимы многократные переливания, часть крови должна быть свежей или недавно приготовленной.
Плазма (цельная или сухая) часто вызывает инфекционный гепатит, и ее не следует применять, пока не будет продолжен новый способ стерилизации.
Растворы человеческого альбумина, получаемые путем фракционирования плазмы, по-видимому, не содержат вируса гепатита.
Средства, увеличивающие объем плазмы, как будто обладают некоторыми практическими преимуществами, особенно при большом наплыве пострадавших. Среди них лучше всего известен декстран. Вначале он вызывал анафилактоидные реакции, но уменьшение размера молекул препарата позволило значительно уменьшить частоту этих осложнений.
Изотонические растворы хлористого натрия и глюкозы. Если растворы хлористого натрия и глюкозы могут быть полезны при начальном лечении ожогов как дополнительное средство, то исключительное применение только этих растворов совершенно недостаточно для лечения тяжелых нарушений, сопровождающихся шоком. Вместе с тем оба раствора можно применять, пока не получена кровь. При шоке растворы соли или глюкозы скорее помогают поддерживать выделение мочи, чем восстанавливать массу циркулирующей крови: они быстро исчезают из кровяного русла.
Необходимо помнить, что если недостаточное количество кровезамещающих жидкостей может быть неэффективным, то чрезмерный их объем создает угрозу развития сердечной недостаточности с падением артериального и повышением венозного давления. Этого особенно следует опасаться при заболеваниях сердца, длительно текущей анемии или истощении, а также когда сердце поражено в результате наркоза, операции, гипоксии и т. д.
Обычно думают, что цельная кровь, плазма, производные крови и средства, увеличивающие объем плазмы, имеют отношение к лечению шока. Однако показания к клиническому применению этих средств различны. Во всяком случае, их нельзя считать взаимозаменяемыми. Общие показания для применения этих веществ следующие:
A. Для восстановления массы циркулирующей крови при предотвращении или лечении шока:
1) цельная кровь;
2) плазма;
3) альбумин, глобулин, декстран, желатина, поливинилпиролидон.
Б. Для увеличения способности крови переносить кислород (при кровотечении, анемии, отравлении):
1) цельная кровь;
2) эритроцитарная масса.
B. Для устранения гипопротеинемии (нефрит, заболевания печени, язвенный колит и др.):
1) цельная кровь;
2) плазма или альбумин (модифицированный глобулин);
3) препараты аминокислот;
4) декстран (только осмотическое действие).
Г. Для доставки иммунных тел при лечении инфекционных болезней:
1) цельная кровь;
2) плазма;
3) гамма-глобулин.
Д. Для нормализации процесса свертывания крови:
I. При гипопротромбинемии:
1) цельная кровь;
2) плазма.
II. При гемофилии:
1) цельная кровь;
2) антигемофилический глобулин.
III. При тромбоцитопении и нарушении других факторов свертывания крови:
1) цельная кровь;
2) переливание тромбоцитарной массы.
Е. Для уменьшения внутричерепного давления:
1) концентрированный альбумин, концентрированная плазма.
Сейли предложил для быстрого восстановления кровообращения при исключительно тяжелом шоке производить внутриартериальные вливания. Колстед и Паг поддержали это предложение. Кровь вливают в периферические артерии (плечевую, бедренную) в количестве от 250 до 500 мл под давлением 100-120 мм рт. ст. Вливание можно производить или быстро (75-100 мл в минуту), или более медленно (в течение 30 минут). Венечное и мозговое кровообращение под влиянием внутриартериального нагнетания крови, несомненно, улучшается, но конечные результаты различны и в общем не лучше тех, которые наблюдаются при внутривенном переливании крови.
Гипотермия. Этот метод применялся главным образом во Франции. Снижения температуры организма достигают при помощи комбинации лекарственных веществ. Охлаждение до 30-33° производится быстро, а отогревание должно быть постепенным и продолжаться не менее 12 часов. Специальные лекарственные средства для отогревания не применяются. В случае шока больного держат в состоянии гипотермии в течение 2-3 дней. В это время, если необходимо, производится хирургическая операция и переливание крови или кровезаменителей.
Оригинальный метод Лаборит состоит в следующем:
1. Предварительное назначение пентобарбитала в дозе от 300 до 600 мг, после чего производится интубация трахеи.
2. Внутривенное вливание микстуры, состоящей из следующих медикаментов:
а) фенерган (антигистаминный препарат) - 100 мг;
б) дипаркол или диэтазин (другой антигистаминный препарат) в дозе от 50 до 100 мг;
в) хлорпромазин - торазин, ларгактил (средство, угнетающее центральную нервную систему и обладающее ганглиоблокирующим действием).
Начиная с 1955 г. эта микстура была заменена другой:
а) фенерган - 100 мг;
б) дипаркол - 50-100 мг;
в) гидергин (симпатолитическое и адренолитическое средство) - 1,8 мг.
Температура обычно снижается в течение 2-3 часов и поддерживается на низком уровне от 4 до 6 часов. Применение холодного сухого воздуха (15°) ускоряет охлаждение.
По данным ряда исследователей, метод оказался эффективным при экспериментальном шоке у крыс и у собак. Другие исследователи отдают предпочтение гипотермии, получаемой физическими методами. Пока рано оценивать этот способ лечения. Дальнейшие исследования должны решить, во-первых, эффективен ли он в клинических условиях при большом числе наблюдений с соответствующим контролем, и, во-вторых, пригоден ли он для лечения во всех случаях шока или его следует применять только при определенной этиологии и патогенезе.
Очевидно, что если применяется гипотермия, не следует назначать адреналин.
Норадреналин. В первой стадии геморрагического шока гомеостатические механизмы, регулирующие кровяное давление, работают с максимальным напряжением. Поэтому в применении норадреналина нет необходимости, и он не улучшит состояние больного. Вместе с тем в поздней стадии реактивность сосудов как к эндогенному, так и к экзогенному норадреналину снижена. Очевидно, что применение норадреналина может быть наиболее эффективным в период между первой и последней, необратимой, стадией шока. В случаях шока, протекающего без нарушения водного баланса (токсической или другой природы), вазопрессорную терапию нужно начинать раньше, так как "относительная" рефрактерность к препарату предшествует "абсолютной".
Реактивность сосудов при кардиогенном шоке, рефлекторно-вазомоторном коллапсе, интоксикации центральной нервной системы наркотиками, спинномозговой анестезии и т. д. обычно хорошая. Даже если клиническая картина развивающегося при этих состояниях шока вызывает тревогу, шансы на восстановление нормального уровня кровяного давления при введении норадреналина велики.
Для клинического использования 5 мг норадреналина добавляют к 500 мл крови, плазмы или заменителя плазмы. Смесь вводят в вену медленно, капельным методом, скорость введения регулируют в зависимости от уровня артериального давления. Обычно от 3 до 5 мг вводят за 3-4 часа. Затем готовят смесь заново и в случае необходимости применяют ее. Артериальное давление и пульс определяют каждые 3 минуты до их стабилизации; последующие определения производят с 15-минутными интервалами. Сохранение стабильного уровня артериального давления при прекращении вливания на 10-15 минут - надежный признак того, что состояние больного улучшается.
Лечение вазомоторного коллапса. Для лечения вазомоторного коллапса можно применять многие медикаменты. Пентаметиленэтразол (метразол) является средством, возбуждающим центральную нервную систему, и обладает сильным действием на сосудодвигательный центр. Этот препарат достаточно эффективно противодействует угнетению, вызванному снотворными средствами, и может быть полезным для лечения вазомоторного коллапса центрального происхождения при некоторых инфекциях. На высоте действия метразола вводят сернокислый стрихнин (от 1 до 3 мг), еще больше повышающий рефлекторную деятельность спинного мозга. Метразол назначают в дозе от 0,1 до 0,3 г внутримышечно.
Метразол неэффективен, если угнетение центральной нервной системы вызвано не токсическим воздействием на нее. В таких случаях назначают норадреналин внутривенно, медленно, капельным способом.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Альдо Луизада