Нарушения мозгового кровообращения, лечение
Нарушения мозгового кровообращения в основном проявляются или в виде тромбоза мозговых сосудов, или в виде кровоизлияния в мозг. Тромбоз сосудов мозга может быть первичным или возникнуть вторично в результате эмболии. Кровоизлияния делятся на интрацеребральные, субарахноидальные и субдуральные. Субарахноидальное кровоизлияние наиболее часто возникает в результате разрыва мешотчатой аневризмы или ангиомы, а также травмы.
Предрасполагающими факторами являются: гипертония большого круга кровообращения (особенно для кровоизлияния), диабет (особенно для тромбоза) и заболевания печени и крови, способствующие кровоизлияниям. Эмболии часто наблюдаются при заболеваниях сердца (инфаркт миокарда, эндокардит и сердечная недостаточность, особенно обусловленная митральным стенозом с мерцательной аритмией).
Необходимо помнить, что часто между нарушением мозгового кровообращения и сердечным приступом имеется связь, к которой, несомненно, предрасполагает одновременное поражение атеросклерозом мозговых и коронарных артерий. Наблюдаются два главных варианта этой связи: 1) после инфаркта миокарда развивается нарушение мозгового кровообращения вследствие эмболии или первичного тромбоза, к которому предрасполагает падение артериального давления в результате инфаркта миокарда; 2) после нарушения мозгового кровообращения развивается сердечный приступ - инфаркт миокарда, развитию которого способствует внезапное падение артериального давления или острая левожелудочковая недостаточность, вызванная пароксизмальным повышением давления.
1. Воздействовать, когда это возможно, на предрасполагающие к нарушениям мозгового кровообращения факторы, особенно временно действующие.
Среди них можно выделить:
а) сердечную недостаточность или сосудистый коллапс, которые могут способствовать тромбозу, уменьшая кровоснабжение мозга, и при длительном действии привести к дальнейшему распространению тромбоза;
б) периодические приступы тахикардии и мерцательной аритмии или другие виды аритмий.
2. Уменьшить свертываемость крови и тем самым предотвратить дальнейшее распространение тромбоза (это не относится к случаям кровоизлияния в мозг).
3. Улучшить коллатеральное кровообращение при помощи средств, расширяющих мозговые сосуды (это не относится к случаям кровоизлияния в мозг).
4. Уменьшить отек мозга и предохранить мозговую ткань от давления изнутри (повышенное давление спинномозговой жидкости) или снаружи (гематома).
5. Воздействовать на любые временные расстройства (дыхательные, вазомоторные, сердечные), которые могут угрожать жизни или увеличивать тяжесть мозговых нарушений.
Общее лечение. Общее лечение состоит в том, что туловище больного для поддержания в определенном положении обкладывают подушками, а голову поворачивают, чтобы предотвратить аспирацию рвотных масс. Иногда для освобождения воздухоносных путей необходимо отсасывание. Время от времени больного поворачивают, чтобы не образовались пролежни. Инфекцию можно предотвратить антибиотиками.
Общей реакцией на эмболию, тромбоз и кровоизлияние являются диффузный отек и воспаление мозга. Этот вторичный процесс, несомненно, усугубляет и утяжеляет первичное поражение мозга. При помощи кортикостероидных гормонов Рассек и Клайн в 1955 г. попытались уменьшить эту реакцию.
Указанные авторы наблюдали удивительно благоприятный результат у 21 и отчетливое неврологическое улучшение у 27 из 35 больных. Применяли кортизон по 300 мг в день, дробно в течение первых двух дней, затем дозу постепенно снижали и на 3-й неделе лечения кортизон назначали по 50 мг в день. Больным, находившимся в коматозном состоянии, кортизон вводили парентерально. При лечении кортикостероидами соблюдали обычные предосторожности (бедная солью диета, введение внутрь или парентерально солей калия) для предотвращения задержки воды. К сожалению, описанное исследование проводилось без контрольной группы.
Диагностическую спинномозговую пункцию следует производить повторно. Если давление спинномозговой жидкости повышено, необходимы повторные пункции для ее извлечения, которые позволяют предотвратить компрессию мозга.
Артериальное давление измеряют несколько раз в день. Временное повышение или понижение его нужно по возможности устранять гипотензивными или гипертензивными средствами. Следует помнить, что сразу же после "паралича" возможно резкое повышение артериального давления, приводящее к сердечной недостаточности и смерти.
Лечение тромбоза или эмболии сосудов мозга. Фибринолитическая терапия. Рядом авторов исследована возможность рассасывания свежего образовавшегося тромба под влиянием вводимого в вену фибринолитического фермента. Такие протеолитические ферменты, как трипсин и химотрипсин, раньше использовали как местное или общее средство у больных тромбофлебитом. Сокол и Амбрус применяли препараты фибринолизина у 57 больных с тромбозом вен и артерий. Они пришли к заключению, что эти препараты могут благотворно действовать при свежих тромбозах. В дальнейшем Клифтон и Фриман применяли фибринолитическую терапию при нарушениях мозгового кровообращения. Активированный плазминоген вводили в средней дозе 4 мг в час. Лечение нужно начинать как можно раньше. Оно должно продолжаться несколько дней, посла чего переходят к внутривенному введению гепарина. Результаты лечения, по-видимому, очень благоприятны.
Антикоагулянты. Антикоагулянты нельзя применять при кровотечениях, поэтому их назначение при нарушениях мозгового кровообращения вызывало серьезные возражения, отчасти из-за сомнений в возможности постановки точного диагноза. Возражения высказываются главным образом в Англии, в то время как в США преобладает положительное отношение к возможности их использования. Следует отметить работы Картера, наблюдавшего течение нарушений мозгового кровообращения у 575 больных, отметил выздоровление 54% больных, леченных антикоагулянтами, и 23% больных в контрольной группе; смерть наступила в 26% случаев в группе леченых и в 53% в контрольной. Мак Девитт наблюдал группу из 25 больных атеросклерозом, и артериосклерозом, сочетавшимся с гипертонической болезнью. В период, когда больные не получали антикоагулянтной терапии, среди них было отмечено 30 случаев нарушения мозгового кровообращения. За время проведения антикоагулянтной терапии, поддерживавшей показатели свертываемости на оптимальном уровне, было зарегистрировано только 3 таких случая. Таким образом, контролем служили те же больные, которые подверглись клиническому исследованию. Если эти наблюдения сами по себе представляют больший интерес для профилактики, чем для терапии, то при сопоставлении их с данными Картера они приобретают известное значение и для терапии.
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что антикоагулянтная терапия определенно показана при тромбозах и эмболиях, но противопоказана при кровоизлияниях в вещество мозга или под оболочки. Антикоагулянтную терапию нужно начинать с внутривенных или внутримышечных инъекций гепарина и продолжать назначением препаратов внутрь.
Применение сосудорасширяющих средств. Сосудорасширяющие средства показаны при нормальном или повышенном артериальном давлении; при низком давлении они могут вызнать еще большее его падение, что нежелательно. Применяют следующие препараты.
1. Солянокислый папаверин (100 мг 3 раза в день внутримышечно). Шенкин считает, что он усиливает кровоснабжение мозга на 20%.
2. Аминофиллин, никотиновая кислота, этиловый алкоголь и присколин. Отмечено, что они неэффективны.
3. Ингаляция смеси 5-7% углекислоты с кислородом. Метод предложен Кети и Шмидт, однако его эффективность окончательно не доказана.
Алтшуле считает, что он неэффективен, вероятно, потому, что, как заметил Кети, "природа сама поставляет столько углекислоты, сколько возможно". Однако Новак и др. получили хорошие результаты от этого способа лечения.
В заключение можно сказать, что применять ингаляцию СО2 следует. Назначают 5-12-минутные ингаляции ежечасно в первые 48 часов; в последующие 5 дней их назначают через каждый час в дневное время. Ночью ингаляции не проводятся.
Двусторонняя блокада звездчатого узла. Лечение двусторонней блокадой звездчатого узла впервые применили Лерич и Фонтайн в 1934. Этот способ нашел сторонников. Более поздние сообщения, по-видимому, свидетельствуют о некотором расширении мозговых сосудов под действием этой операции. Однако большинство исследований, включая и работу Вольч, проведено без контрольных наблюдений. Более того, установлено, что сосудорасширяющее действие операции распространяется только на бассейн наружной сонной артерии, а это, естественно, делает ее неэффективной в отношении мозгового кровообращения. Милликан в 1954 г. и Картер в 1957 г. не нашли разницы в состоянии больных, леченных блокадой звездчатого узла, и в контрольной группе. Поэтому прибегать к этой операции не следует.
Другие хирургические операции. В последние годы внимание исследователей привлекает тромбоз сонной артерии, который относительно часто протекает с гемиплегией и другими симптомами, иногда интерпретируемыми как появление тромбоза одной из мелких артерий мозга. Хирургическое удаление тромба сонной артерии возможно и должно производиться. Однако операции должна предшествовать ангиография мозга, поэтому она не может считаться средством для оказания первой помощи.
Лечение кровоизлияния в мозг. В прошлом обычным методом лечения больных с кровоизлиянием в мозг и гипертонией было кровопускание. В настоящее время от применения этого метода отказались, так как его действие имеет временный, незначительный, а часто и неблагоприятный эффект. Кроме того, нужно помнить, что после нарушения мозгового кровообращения может наблюдаться симптоматическое, пароксизмальное повышение артериального давления. Даже если снижение артериального давления и желательно, лечение пароксизмальной гипертонии отличается от лечения гипертонии с длительным течением. Гипотензивную терапию применяют только при кровоизлиянии в мозг у больных с повышенным артериальным давлением. Ясно, что при пароксизмальной гипертонии лечение проводят более осторожно, чем при длительно текущей. Можно применять одно из следующих средств:
1) толазолин-гидрохлорид (присколин) от 10 до 50 мг подкожно или внутривенно 4 раза в день;
2) алкалоиды вератрума, такие, как алкавервир (верилоид);
3) гексаметоний внутривенно 1 мг в минуту, до 50 мг (большие дозы можно назначать через 8-12 часов, каждый раз увеличивая дозу на 5 мг);
4) симпатолитические средства, такие, как дибенамин (5% раствор в 50% растворе алкоголя, внутривенно, 5 мг на 1 кг веса, капельно, продолжительность введения - не менее 50-75 минут; общая доза не должна превышать 500 мг) или гидергин 1 мл (0,3 мг) (1-2 мл в день).
Если гипертония имеет пароксизмальный характер или резко усиливается после мозгового приступа, то наблюдается возбуждение центров симпатической нервной системы. Поэтому в таких случаях следует предпочесть введение дибенамина или гидергина.
Лечение субарахноидальных и субдуральных гематом. Для диагностики субарахноидальной и субдуральной гематомы необходимо ежедневно производить люмбальные пункции. С целью уменьшения компрессии Робинсон советует вводить рингеровский раствор в оболочку спинного мозга или в желудочки головного мозга. Согласно указаниям этого автора, через катетер, вставленный в трепанационное отверстие, вводят от 50 до 200 мл раствора. Затем ежедневно производят люмбальную пункцию; если давление спинномозговой жидкости падает ниже 150 мм вод. ст., вновь вводят рингеровский раствор, пока давление не достигает указанного уровня.
Отверстия высверливают билатерально, обычно в височной, а иногда в лобной или теменной областях. Затем мозг промывают рингеровским раствором, пока жидкость не становится светлой. Если нет набухания мозга, вводят раствор Рингера в оболочку.
Иногда возможно хирургическое удаление сгустка крови, которое лучше всего производить в условиях гипотермии.
1) пароксизмальный отек легких;
2) судорожные припадки (при них применяют седативные средства);
3) сосудистый коллапс;
4) дыхание Чейн-Стокса;
5) инфаркт миокарда.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Альдо Луизада
Предрасполагающими факторами являются: гипертония большого круга кровообращения (особенно для кровоизлияния), диабет (особенно для тромбоза) и заболевания печени и крови, способствующие кровоизлияниям. Эмболии часто наблюдаются при заболеваниях сердца (инфаркт миокарда, эндокардит и сердечная недостаточность, особенно обусловленная митральным стенозом с мерцательной аритмией).
Необходимо помнить, что часто между нарушением мозгового кровообращения и сердечным приступом имеется связь, к которой, несомненно, предрасполагает одновременное поражение атеросклерозом мозговых и коронарных артерий. Наблюдаются два главных варианта этой связи: 1) после инфаркта миокарда развивается нарушение мозгового кровообращения вследствие эмболии или первичного тромбоза, к которому предрасполагает падение артериального давления в результате инфаркта миокарда; 2) после нарушения мозгового кровообращения развивается сердечный приступ - инфаркт миокарда, развитию которого способствует внезапное падение артериального давления или острая левожелудочковая недостаточность, вызванная пароксизмальным повышением давления.
Лечение
Общие задачи. Необходимо подчеркнуть исключительное значение раннего распознавания нарушений мозгового кровообращения, так как рано начатое лечение может отсрочить или предотвратить серьезные последствия. Общие цели лечения следующие.1. Воздействовать, когда это возможно, на предрасполагающие к нарушениям мозгового кровообращения факторы, особенно временно действующие.
Среди них можно выделить:
а) сердечную недостаточность или сосудистый коллапс, которые могут способствовать тромбозу, уменьшая кровоснабжение мозга, и при длительном действии привести к дальнейшему распространению тромбоза;
б) периодические приступы тахикардии и мерцательной аритмии или другие виды аритмий.
2. Уменьшить свертываемость крови и тем самым предотвратить дальнейшее распространение тромбоза (это не относится к случаям кровоизлияния в мозг).
3. Улучшить коллатеральное кровообращение при помощи средств, расширяющих мозговые сосуды (это не относится к случаям кровоизлияния в мозг).
4. Уменьшить отек мозга и предохранить мозговую ткань от давления изнутри (повышенное давление спинномозговой жидкости) или снаружи (гематома).
5. Воздействовать на любые временные расстройства (дыхательные, вазомоторные, сердечные), которые могут угрожать жизни или увеличивать тяжесть мозговых нарушений.
Общее лечение. Общее лечение состоит в том, что туловище больного для поддержания в определенном положении обкладывают подушками, а голову поворачивают, чтобы предотвратить аспирацию рвотных масс. Иногда для освобождения воздухоносных путей необходимо отсасывание. Время от времени больного поворачивают, чтобы не образовались пролежни. Инфекцию можно предотвратить антибиотиками.
Общей реакцией на эмболию, тромбоз и кровоизлияние являются диффузный отек и воспаление мозга. Этот вторичный процесс, несомненно, усугубляет и утяжеляет первичное поражение мозга. При помощи кортикостероидных гормонов Рассек и Клайн в 1955 г. попытались уменьшить эту реакцию.
Указанные авторы наблюдали удивительно благоприятный результат у 21 и отчетливое неврологическое улучшение у 27 из 35 больных. Применяли кортизон по 300 мг в день, дробно в течение первых двух дней, затем дозу постепенно снижали и на 3-й неделе лечения кортизон назначали по 50 мг в день. Больным, находившимся в коматозном состоянии, кортизон вводили парентерально. При лечении кортикостероидами соблюдали обычные предосторожности (бедная солью диета, введение внутрь или парентерально солей калия) для предотвращения задержки воды. К сожалению, описанное исследование проводилось без контрольной группы.
Диагностическую спинномозговую пункцию следует производить повторно. Если давление спинномозговой жидкости повышено, необходимы повторные пункции для ее извлечения, которые позволяют предотвратить компрессию мозга.
Артериальное давление измеряют несколько раз в день. Временное повышение или понижение его нужно по возможности устранять гипотензивными или гипертензивными средствами. Следует помнить, что сразу же после "паралича" возможно резкое повышение артериального давления, приводящее к сердечной недостаточности и смерти.
Лечение тромбоза или эмболии сосудов мозга. Фибринолитическая терапия. Рядом авторов исследована возможность рассасывания свежего образовавшегося тромба под влиянием вводимого в вену фибринолитического фермента. Такие протеолитические ферменты, как трипсин и химотрипсин, раньше использовали как местное или общее средство у больных тромбофлебитом. Сокол и Амбрус применяли препараты фибринолизина у 57 больных с тромбозом вен и артерий. Они пришли к заключению, что эти препараты могут благотворно действовать при свежих тромбозах. В дальнейшем Клифтон и Фриман применяли фибринолитическую терапию при нарушениях мозгового кровообращения. Активированный плазминоген вводили в средней дозе 4 мг в час. Лечение нужно начинать как можно раньше. Оно должно продолжаться несколько дней, посла чего переходят к внутривенному введению гепарина. Результаты лечения, по-видимому, очень благоприятны.
Антикоагулянты. Антикоагулянты нельзя применять при кровотечениях, поэтому их назначение при нарушениях мозгового кровообращения вызывало серьезные возражения, отчасти из-за сомнений в возможности постановки точного диагноза. Возражения высказываются главным образом в Англии, в то время как в США преобладает положительное отношение к возможности их использования. Следует отметить работы Картера, наблюдавшего течение нарушений мозгового кровообращения у 575 больных, отметил выздоровление 54% больных, леченных антикоагулянтами, и 23% больных в контрольной группе; смерть наступила в 26% случаев в группе леченых и в 53% в контрольной. Мак Девитт наблюдал группу из 25 больных атеросклерозом, и артериосклерозом, сочетавшимся с гипертонической болезнью. В период, когда больные не получали антикоагулянтной терапии, среди них было отмечено 30 случаев нарушения мозгового кровообращения. За время проведения антикоагулянтной терапии, поддерживавшей показатели свертываемости на оптимальном уровне, было зарегистрировано только 3 таких случая. Таким образом, контролем служили те же больные, которые подверглись клиническому исследованию. Если эти наблюдения сами по себе представляют больший интерес для профилактики, чем для терапии, то при сопоставлении их с данными Картера они приобретают известное значение и для терапии.
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что антикоагулянтная терапия определенно показана при тромбозах и эмболиях, но противопоказана при кровоизлияниях в вещество мозга или под оболочки. Антикоагулянтную терапию нужно начинать с внутривенных или внутримышечных инъекций гепарина и продолжать назначением препаратов внутрь.
Применение сосудорасширяющих средств. Сосудорасширяющие средства показаны при нормальном или повышенном артериальном давлении; при низком давлении они могут вызнать еще большее его падение, что нежелательно. Применяют следующие препараты.
1. Солянокислый папаверин (100 мг 3 раза в день внутримышечно). Шенкин считает, что он усиливает кровоснабжение мозга на 20%.
2. Аминофиллин, никотиновая кислота, этиловый алкоголь и присколин. Отмечено, что они неэффективны.
3. Ингаляция смеси 5-7% углекислоты с кислородом. Метод предложен Кети и Шмидт, однако его эффективность окончательно не доказана.
Алтшуле считает, что он неэффективен, вероятно, потому, что, как заметил Кети, "природа сама поставляет столько углекислоты, сколько возможно". Однако Новак и др. получили хорошие результаты от этого способа лечения.
В заключение можно сказать, что применять ингаляцию СО2 следует. Назначают 5-12-минутные ингаляции ежечасно в первые 48 часов; в последующие 5 дней их назначают через каждый час в дневное время. Ночью ингаляции не проводятся.
Двусторонняя блокада звездчатого узла. Лечение двусторонней блокадой звездчатого узла впервые применили Лерич и Фонтайн в 1934. Этот способ нашел сторонников. Более поздние сообщения, по-видимому, свидетельствуют о некотором расширении мозговых сосудов под действием этой операции. Однако большинство исследований, включая и работу Вольч, проведено без контрольных наблюдений. Более того, установлено, что сосудорасширяющее действие операции распространяется только на бассейн наружной сонной артерии, а это, естественно, делает ее неэффективной в отношении мозгового кровообращения. Милликан в 1954 г. и Картер в 1957 г. не нашли разницы в состоянии больных, леченных блокадой звездчатого узла, и в контрольной группе. Поэтому прибегать к этой операции не следует.
Другие хирургические операции. В последние годы внимание исследователей привлекает тромбоз сонной артерии, который относительно часто протекает с гемиплегией и другими симптомами, иногда интерпретируемыми как появление тромбоза одной из мелких артерий мозга. Хирургическое удаление тромба сонной артерии возможно и должно производиться. Однако операции должна предшествовать ангиография мозга, поэтому она не может считаться средством для оказания первой помощи.
Лечение кровоизлияния в мозг. В прошлом обычным методом лечения больных с кровоизлиянием в мозг и гипертонией было кровопускание. В настоящее время от применения этого метода отказались, так как его действие имеет временный, незначительный, а часто и неблагоприятный эффект. Кроме того, нужно помнить, что после нарушения мозгового кровообращения может наблюдаться симптоматическое, пароксизмальное повышение артериального давления. Даже если снижение артериального давления и желательно, лечение пароксизмальной гипертонии отличается от лечения гипертонии с длительным течением. Гипотензивную терапию применяют только при кровоизлиянии в мозг у больных с повышенным артериальным давлением. Ясно, что при пароксизмальной гипертонии лечение проводят более осторожно, чем при длительно текущей. Можно применять одно из следующих средств:
1) толазолин-гидрохлорид (присколин) от 10 до 50 мг подкожно или внутривенно 4 раза в день;
2) алкалоиды вератрума, такие, как алкавервир (верилоид);
3) гексаметоний внутривенно 1 мг в минуту, до 50 мг (большие дозы можно назначать через 8-12 часов, каждый раз увеличивая дозу на 5 мг);
4) симпатолитические средства, такие, как дибенамин (5% раствор в 50% растворе алкоголя, внутривенно, 5 мг на 1 кг веса, капельно, продолжительность введения - не менее 50-75 минут; общая доза не должна превышать 500 мг) или гидергин 1 мл (0,3 мг) (1-2 мл в день).
Если гипертония имеет пароксизмальный характер или резко усиливается после мозгового приступа, то наблюдается возбуждение центров симпатической нервной системы. Поэтому в таких случаях следует предпочесть введение дибенамина или гидергина.
Лечение субарахноидальных и субдуральных гематом. Для диагностики субарахноидальной и субдуральной гематомы необходимо ежедневно производить люмбальные пункции. С целью уменьшения компрессии Робинсон советует вводить рингеровский раствор в оболочку спинного мозга или в желудочки головного мозга. Согласно указаниям этого автора, через катетер, вставленный в трепанационное отверстие, вводят от 50 до 200 мл раствора. Затем ежедневно производят люмбальную пункцию; если давление спинномозговой жидкости падает ниже 150 мм вод. ст., вновь вводят рингеровский раствор, пока давление не достигает указанного уровня.
Отверстия высверливают билатерально, обычно в височной, а иногда в лобной или теменной областях. Затем мозг промывают рингеровским раствором, пока жидкость не становится светлой. Если нет набухания мозга, вводят раствор Рингера в оболочку.
Иногда возможно хирургическое удаление сгустка крови, которое лучше всего производить в условиях гипотермии.
Осложнения
При нарушениях мозгового кровообращения может развиваться ряд осложнений:1) пароксизмальный отек легких;
2) судорожные припадки (при них применяют седативные средства);
3) сосудистый коллапс;
4) дыхание Чейн-Стокса;
5) инфаркт миокарда.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Альдо Луизада