Лечение бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний


Средства, действующие на бета-рецепторы

Катехоламины. По функциональной группе делятся на средства, стимулирующие альфа-рецепторы, бета-рецепторы и обе группы рецепторов. Обычно и бета-стимуляторы различной структуры нельзя давать вместе в максимальной дозе, так как у них точка приложения одна и та же, поэтому их действие суммируется, а кроме того продукты расщепления не использованных соединений могут оказывать противоположное действие. Согласно новым исследованиям, альфа-рецепторы действуют на бронхи противоположно действию бета-рецепторов, следовательно, их стимуляция (например, норадреналином) может усугублять астматическое состояние.

Стимуляторы альфа- и бета-рецепторов. Адреналин. Средство, действующее короткое время: 10-15 минут. Адреналин может вводиться подкожно, в дозе в 0,2-0,3 мл в разведении 1/1000. Его применение показано при тяжелом астматическом статусе и при анафилактическом шоке. Если приступ бронхиальной астмы сопряжен с гипотонией (шоком), это средство эффективнее, чем новые синтетические средства, так как оно повышает и кровяное давление. Преимуществом его по сравнению с кортикоидами является то, что оно действует немедленно. В случае ацидоза действие адреналина умеренное или может полностью отсутствовать. Дачу адреналина при тяжелых состояниях можно повторять через каждые 20 минут.

Эфедрин. Средство продолжительного действия, его можно давать и внутрь. Применяется в дозах 0,05-1 мг/кг. Местно препарат эффективен также и в форме носовых капель. Его побочными действиями могут быть: бессонница, экстрасистолия, потоотделение, расстройство мочеиспускания. Психические расстройства у астматиков отчасти могут быть объяснены передозировкой эфедрина.

Норадреналин. Средство, главным образом стимулирующее альфа-рецепторы, поэтому при астме его применение нецелесообразно, но в случае анафилактического шока, сопряженного с гипотонией, его можно давать в форме инфузии (1 мг на 500 мл) или в случае угрозы жизни - внутривенно, медленно, в разведении 1/100, дозой в 4 мкг/кг/мин.

Фенилэфрин. Средство, подобное норадреналину, но с продолжительным действием. Может применяться в форме носовых капель или ингаляции. Это один из компонентов ингаляционного препарата для больных астмой.

Стимуляторы бета-рецепторов. Изопреналин. Быстродействующее средство, в первую очередь применяется для ингаляции в разведении 1/200. В стационаре проводится аэрозолевая ингаляция на протяжении 20 сек. В возрасте до 8 лет применяется в разведении 1/2 и в возрасте моложе 3 лет - 1/4. Важно, чтобы распылитель образовывал капли соответствующего размера: диаметром в 0,5-3 мкм. Распыление обеспечивается компрессором или баллоном кислорода (с увлажнением); маленьким детям - применением маски. Действие непродолжительное, может потребоваться повторение ежечасно, но нецелесообразно давать чаще 3-4 раз в день. Побочное действие: тахикардия, экстрасистолия, гипотония. При анафилактическом шоке, а также вместе с аллергеном применять его нельзя. Амбулаторно препарат можно назначать в форме аэрозоля после соответствующего обучения пользованию им больным старше 7 лет. Таблетка пропилена всасывается подъязычно; больным старше 10 лет назначается 1/2 таблетки.

Орципреналин. Имеет более продолжительное действие, чем таковое вышеприведенного препарата: оно продолжается 4-6 часов. Препарат может применяться для ингаляций и внутрь максимально 4 раза в день. Его раствор 2,5%-й. Внутрь можно давать 0,5 мл/кг. Опасность передозировки и кумуляции средства большая, его можно давать только в тяжелых случаях в руки родителей с соответствующим объяснением.

Стимуляторы бета-2-рецепторов. Их преимуществом является то, что они действуют почти исключительно на бронхи, вызывающее тахикардию и гипотонию действие незначительно, но существует опасность кумуляции.

Сальбутамол и тербуталин. При вдыхании доза для взрослых 200 мкг 0,5%-го раствора. В случае тяжелого астматического статуса можно попытаться также применять внутримышечно дозой в 15 мкг/кг. Средство всасывается и при пероральной даче, но при этом не всегда эффективно. Пероральная доза: 80 мкг/кг. Действие продолжительное: 3-5 часов. Сироп бриканил содержит в двух чайных ложках 3 мг, а таблетка бриканила - 2,5 мг действующего вещества. Таблетка сальбутамола содержит 2 мг действующего вещества, его доза: 60 мкг/кг.
 

Пуриновые соединения

Механизм действия: они ингибируют расщепление циклического аденозин-монофосфата (цАМФ-ингибиция) и таким образом обеспечивают прочность стимуляции бета-рецепторов.

Теофиллин и кофеин. Благоприятно влияет как на дыхание, так и на кровообращение. Опасность тео-филлина в детском возрасте заключается в малой степени его переносимости, поэтому его легко передозировать. Внутривенно можно давать на один прием 2 мг/кг, в свечах и таблетках - 3 мг/кг; максимально 8 мг/кг в сутки. Дача кофеина как возбудителя нервной системы в детском возрасте не рекомендуется. Теофиллин может комбинироваться с каким-нибудь катехоламином. Побочные действия: рвота, коллапс.

В случае кумуляции наступает желудочное кровотечение, тремор. Согласно новым исследованиям, доза насыщения 6-7 мг/кг, но ее можно вводить только при разведении 100 мл в форме инфузии. Рекомендуется большая осторожность, ибо, например, при вирусной инфекции расщепление препарата понижается, и, таким образом, вышеуказанная большая доза уже токсична.

Муколитические средства

Мукосольвин. Средство деполимеризирует мукополисахариды слизи дыхательных путей. При тяжелом астматическом статусе средство непригодно для устранения бронхиального спазма из-за секреции сгущенной слизи: сужение дыхательных путей вопреки расширению бронхов почти не уменьшается. В таких случаях очень эффективной является ингаляция N-ацетилцистеина. Ингаляция проводится 5-20%-м раствором, возможно, вместе со стимулятором бета-рецепторов. Применяющаяся для ингаляции система может содержать только пластмассовые и стеклянные части, потому что средство вступает в реакцию с резиной и с металлами; при дефиците альфа-антитрипсина его применение противопоказано.

Тахоликвин. Синтезированное конденсацией формальдегида несенсибилизирующее средство. При вдыхании в 1%-м растворе оно оказывает растворяющее слизь действие.

Фермент, расщепляющий белковую часть слизи, трипсин, следует считать противопоказанным, так как он поражает ткани, сенсибилизирует и освобождает активное вещество (брадикинин).

Антигистаминные препараты

Антигистаминные препараты задерживают действие гистамина на ткани организма.

В эту группу входит большое число средств с различными побочными действиями. Индивидуальная реактивность их весьма различна, поэтому часто только после испытания целого ряда препаратов можно подобрать соответствующий. На эти средства лучше всего реагируют крапивница и анафилаксия, с другой стороны, они эффективны только в отдельных случаях астмы в грудном и раннем детском возрастах. При сенном насморке антигистамины оказывают хорошее действие. На основной экзематозный процесс они не влияют, но их применением можно добиться значительного уменьшения зуда или умеренного понижения эритемы. Свое действие они осуществляют таким образом, что похожая на гистамин основная конфигурация ингибирует биологическую реакцию.

Школьникам из-за транквилизирующего действия этих средств для регулярной дачи рекомендуется только перновин, перитол или тавегил. Перитол в значительной мере улучшает и аппетит. Острые анафилактические симптомы могут быть быстро купированы внутривенным введением сандостена.
 
Внутривенное введение кальция само по себе при анафилактической реакции не оказывает действия или является вредным из-за торможения проведения возбуждения сердца. Расширение сосудов может усугублять шоковое состояние, и при быстром введении средство может вызвать фибрилляцию желудочков.

Кортикостероиды и АКТГ

Эффективность гликокортикоидов при аллергических болезнях и в настоящее время основывается преимущественно на опыте их применения. Применяется не естественный гормон (кортизол), а его синтетические производные. Преимуществом последних является то, что их действие на метаболизм электролитов ничтожно. Разделение их противовоспалительного и влияющего на сахарный обмен действий в настоящее время еще невозможно, так как пока неизвестны биохимические причины. Таким образом, те схемы, которые дают меньше побочных действий, одновременно и менее эффективны. Действие кортикоидов при аллергических болезнях основывается не на замещении, это фармакологическое воздействие. Их действие никогда не является немедленным, и, таким образом, их применения при анафилактическом шоке самого по себе недостаточно.

Согласно нашим современным недостаточным знаниям, кортикоиды стабилизируют мембрану лизосом, понижают проницаемость клеточной мембраны и в связи с этим, возможно, способствуют стабилизации находящейся там аденилциклазы. В иммунологическом отношении они in vitro ингибируют бластотрансформацию зависящей от зобной железы популяции лимфоцитов; в терапевтической дозе кортикоиды не влияют на образование гуморальных иммунных веществ, хотя после длительного их применения наблюдается также и понижение содержания иммуноглобулинов, и инфекции со скудными симптомами. Значительное действие кортикоиды оказывают на фибробласты, что проявляется в торможении образования рубцов. Кортикоиды не препятствуют возникновению аллергических симптомов, основывающихся на пассивной сенсибилизации.

АКТГ действует не прямым образом, путем стимуляции коры надпочечников. Он поэтому не вызывает атрофии коры надпочечников и не задерживает роста, что является преимуществом. Нужно, однако, учитывать, что его эффективность зависит от функционального состояния коры надпочечников, а также то, что стимулированная кора надпочечников отделяет гидрокортизон, который обладает и минералокортикоидным действием, т. е. существенным является замещение калия. Препараты, полученные из гипофиза животных, часто сенсибилизируют, поэтому для аллергических лиц можно рекомендовать только синтетические препараты, хотя в исключительных случаях встречается и аллергия по отношению к этим веществам.

Средняя доза преднизолона 1 мг/кг; при тяжелом астматическом статусе можно давать и 3 мг/кг.

Преднизолон. Наиболее часто применяющийся препарат. При тяжелом астматическом статусе мы вводим его внутривенно, дозой в 3 мг/кг. Продолжительное время без побочных действий можно давать максимально 10-15 мг/день; во всех этих случаях нужно стремиться к установлению минимальной эффективной дозы. Виды длительной дачи:

1. Схема при нефрозе: препарат дается 4 дня в неделю, после этого трехдневный перерыв.

2. Через день утром дается сразу двухдневная доза.

3. Утром каждый день прием полной дозы.

Целью этих схем является уменьшение депрессии надпочечников. Дачу этого препарата следует в таких случаях комбинировать с анаболическими стероидами, хлористым калием; в случае инфекции требуется раннее применение антибиотиков.

Триамцинолон. Его преимущество заключается в том, что он в меньшей мере вызывает прибавление в весе тела и задержку жидкости. Поэтому при появлении побочных действий нужно перейти к применению этого препарата. При длительной даче он вызывает слабость, анорексию, депрессию.

Дексаметазон: является кортикоидом, эффективным в наименьшей дозе. Его применение показано в первую очередь для лечения таких больных, которые плохо переносят преднизолон.

Преимущество микрокристаллической формы заключается в том, что это медленно всасывающийся препарат затяжного действия, и, таким образом, его можно вводить через каждые 2 недели, опасность передозировки незначительна.

Побочные действия кортикоидов. Опишем самые распространенные побочные действия:

1. Кушингоидное лицо, стрии, задержка жидкости и хлористого натрия, потеря калия, сахарный диабет. Атрофия коры надпочечников.

2. Отставание в росте, остеопороз.

3. Гипертония.

4. Желудочное кровотечение.

5. Глаукома, катаракта.

6. Быстро распространяющиеся инфекции со скудными симптомами.

7. Ложная опухоль мозга. Головокружение, двоение в глазах, атаксия, головная боль, повышенное давление ликвора. После исключения возможности истинной опухоли следует прекратить дачу стероидов и давать диуретические препараты.

Противопоказания продолжительной даче: ветряная оспа, обыкновенный герпес, язва желудка, острый нефрит, гипертония, сахарный диабет, остеопороз.

Больных, продолжительное время получающих лечение преднизолоном, необходимо через каждые две недели подвергать врачебному контролю для раннего выявления и лечения возможных осложнений и соответствующего изменения дозировки.

Специфическая терапия, гипосенсибилизация

В ходе исследования больных, можно выяснить те факторы, которые у данного больного вызывают атопическую аллергию. Таким образом, существуют три способа причинного лечения:

1) удаление факторов, вызывающих болезнь, их элиминация;

2) биохимическая профилактика, если вышеуказанный метод не приводит к успеху;

3) иммунизация (гипосенсибилизация), за счет дачи антигенов мы стараемся добиться прочного иммунитета.

Элиминация. В случае пищевой аллергии элиминация заключается в назначении диеты, не содержащей аллергизирующего вещества. Из элиминационных диет, имеющих диагностическое значение, гомогенизированные блюда и препараты сои можно давать продолжительное время до 3-хлетнего возраста. У старших детей устранение какого-нибудь пищевого продукта и его замещение другим продуктом подобной калорийности и содержания белка обычно не представляет трудностей.

Хотя точное доказательство этиологической роли ингаляционного аллергена возможно, но осуществление непрерывного контроля за вдыхаемым воздухом и устранение причинно-значимого аллергена значительно труднее, чем соблюдение диеты. Нужно учесть, что воздух, полностью свободный от пыли и органических загрязнений, встречается только при зимней солнечной погоде, а также после дождя, в высоких горах и на песчаном побережье моря. Искусственно свободный от пыли воздух может быть обеспечен снабженной фильтрами установкой для кондиционирования воздуха. В последнее время применяются и фильтры, с помощью которых электростатическим путем удаляются зернышки пыли в закрытом помещении.

В случае умеренно чувствительных детей, однако, домашние источники пыли играют решающую роль в поддержании болезни, их удаление может привести к продолжительному или окончательному исчезновению симптомов.

Специфическое исследование способствует элиминации тем, что благодаря ему при обеспыливании приходится обращать внимание на меньшее число факторов.

Перемена местожительства. Больной, живущий в старой, сырой квартире, может ожидать улучшения своего состояния только от полной перемены местожительства или в случае десенсибилизации. Однако не обязательно следует рекомендовать переезд в отдаленное место: свободная от пыли, сухая новая квартира в том же месте может привести к прекращению симптомов. Переезд на большее расстояние может понадобиться в случае влажной, болотистой окрестности, промышленного поселка, расположенного в долине. Больным эмфиземой даже в таких случаях нельзя рекомендовать пребывание в горах.

В легких случаях пыльцевой аллергии достаточно удаление цветов, находящихся вокруг дома; однако в случае растений, опыляющихся ветром (трава, амброзия), от этого нельзя ждать успеха. В случае аллергии по отношению к пыльце березы рекомендуется переселяться в южные области, в случае аллергии по отношению к амброзии, к пыльце кукурузы рекомендуется переезд на север. В июне от травяной пыльцы, помимо пребывания в комнате с кондиционированным, очищенным воздухом, можно спастись только в пустыне или в Заполярье.

Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: