Анафилактический шок, записки практикующего врача

Таким образом, наша больная, по-видимому, переносила тяжелые иммунные кризы беременности. Должен заметить, что я нередко наблюдал тяжелое течение беременности у "аллергиков".

К счастью, беременность завершилась нормальными родами. Ребенок здоров, но болеет экссудативным диатезом, наблюдалась спазмофилия. Бурно реагирует на профилактическую вакцинацию.

Сама больная сыворотки и вакцины переносит нормально, реакций не замечала. Из лекарственных средств не переносит анальгина: при приеме таблеток, содержащих анальгин, головная боль усиливается и появляются отеки на лице. Антибиотики переносит хорошо.

Сезонности и влияния климата, погоды на течение заболевания не отмечала, связь с физическими, простудными и эмоциональными факторами нечеткая, но при эмоциях, возникающих на фоне обострения заболевания, последнее еще более обостряется. Простудные заболевания бывают, но постоянная связь с ними не отмечается, правда, насморк после простуды иногда бывает продолжительным. В конце менструации отмечается мигренеподобная головная боль, напоминающая те приступы мигрени, которые сочетаются с крапивницей. А беременность сопровождалась крапивницей, мигренью, нефропатией.

Поначалу больная не могла установить связи начала или обострений заболевания с какими-либо обстоятельствами. Но после целенаправленных вопросов, составляющих эту часть аллергологического анамнеза, больная стала припоминать, что ее заболевание началось в детском лагере, где был кружок юных натуралистов. Она много времени уделяла уходу за животными (рыбами, унтами, кроликами, ежами, птицами, белками). Припоминает, как однажды заболевание обострилось после примерки шубы сотрудницы, а также при посещении животноводческих ферм. Каких-либо закономерностей о связи заболевания с временем дня, с нахождением дома, в поле, в лесу не отмечает, но вспоминает, что однажды в гостинице, укрывшись одеялом из верблюжьей шерсти, почувствовала удушье и головную боль, а вскоре появился зуд кожи, больная вынуждена была покинуть номер и всю ночь провести в холле. Живет в пригороде, в хорошем кирпичном сухом доме. В доме животных и рыб нет, ковры синтетические. У дома - приусадебный земельный участок, огород, сад. Ядохимикатами не пользуется. Условия работы хорошие. В электричке иногда начинается зуд кожи и заложенность носа, летом этого никогда не отмечалось.

Таким образом, уже после реанамнеза и аллергологического анамнеза может сложиться предположение о возможном влиянии животных, бытовых предметов, сделанных из шерсти, шерстяной пряжи. Именно это необходимо учесть при выборе аллергенов для аллергологических тестов.

А теперь прошу обратить внимание на нашу пациентку. Ее общее состояние сегодня удовлетворительное. Она почти не почесывает кожу, а ведь еще вчера она очень страдала от зуда. Лицо одутловато, слегка гиперемировано, обращает на себя внимание асимметрия лица за счет отека вокруг левого глаза, распространяющегося на скулу. Глазная щель сужена, склеры гиперемированы. Зона отека, пожалуй, более гиперемирована, чем остальная кожа лица. Температура кожи в зоне отека не повышена, кожа более плотная, напряженная, при надавливании пальцем ямка не образуется. Вчера и позавчера такой же отек отмечался на левой половине верхней губы.

Наблюдаемый регионарный отек может быть проявлением общего отека, может быть аллергическим (это и есть отек Квинке), а также вазомоторным отеком (ангионевротический отек). В литературе "гигантская крапивница" (urticaria gigantea oedematosa), отек Квинке и ангионевротический отек трактуются как одно заболевание. Все это разные заболевания, хотя исторически сложилось так, что регионарный отек был описан впервые Милтоном в 1876 г., а подробно клинику его изучил Квинке, опубликовав свои наблюдения в 1882 г. в Мюнхенском дерматологическом журнале. В это время понятие об аллергии еще не было сформулировано и отеком Квинке стали обозначаться все виды регионарного отека - и аллергического, и ангионевротического генеза.

В настоящее время наметилась тенденция рассматривать эти заболевания обособленно и сохранить термин "отек Квинке" лишь за аллергическим отеком (аллергический отек Квинке). Патогенез отека Квинке ничем существенным не отличается от патогенеза других аллергических заболеваний, более того - от патогенеза атоний. Отек вторичный, в основе его - иммунологическая стадия аллергического процесса, следствием чего является расширение, вплоть до пареза, капилляров, нарушение проницаемости их стенки.

Ангионевротический отек развивается при вегетативном дистоническом кризе с максимальными проявлениями на уровне иннервации капилляров. Парасимпатические сосудодвигательные волокна являются сосудорасширяющими, в отличие от симпатических - сосудосуживающих. Если при вегетодистоническом кризе отмечается резкое преобладание тонуса парасимпатической сосудодвигательной иннервации над симпатической, происходит парез капилляров, стаз крови, отек. Внешне ангионевротический отек трудно отличить от аллергического отека Квинке.

Главными признаками аллергического отека Квинке являются данные аллергологического анамнеза, положительные аллергические тесты, отсутствие общей вегетативной дистонии с ее местными проявлениями, частое отсутствие зуда на месте отека, более интенсивная гиперемия, порой "мраморность" кожи, незначительная гистаминемия, слабый эффект антигистаминных средств при эффективности холинергических.

Гигантская крапивница в настоящее время относится к ангиопатиям кожи. Крапивница и отек Квинке наиболее близки атопии. Пока еще не установлены различия в их патогенезе, более того, многие придерживаются мнения об идентичности последнего при крапивнице и отеке Квинке. Но клинически эти заболевания отличаются. Прежде всего, для крапивницы характерны множественные элементы, в то время как при отеке Квинке может отмечаться единичный элемент без четкой границы в виде более гиперемированной каемки, несколько возвышающейся над уровнем элемента, что характерно для крапивницы. Элементы гигантской крапивницы, как правило, неправильной формы ("медузоподобной").

При проведении дифференциального диагноза необходимо помнить о сходстве острого отека Квинке с первичным гранулематозным макрохейлитом Мишера и трофэдемой (болезнью Мейжа). Первое рассматривается как одно из проявлений синдрома, описанного Мелкерсоном и Розенталем, при котором отек губ сопровождается параличом лицевого нерва и "скротальным" языком. Второе заболевание характеризуется строго локализованным супраорбитальным отеком, никогда полностью не исчезающим.

Следовательно, отек вокруг левого глаза у нашей больной не является элементом гигантской крапивницы, а скорее либо аллергическим отеком Квинке, либо ангионевротический. Полагаю, уже сейчас, только на основе анамнеза, есть достаточно оснований склониться в сторону аллергического отека. Забегая вперед, скажу, что дальнейшие исследования подтвердят такое предположение.

Продолжим осмотр больной. На шее видны волдыри, большей частью крупные, величиной с большую монету, овальной формы; вот несколько кольцевидных волдырей, ниже на груди волдыри располагаются на большем расстоянии друг от друга, местами, ближе к подкрыльцовым областям, они мелкие, как просо; в складках, на пояснице, в местах трения, где с телом соприкасается резинка пижамных брюк, бретельки бюстгальтера,- они линейной формы. Обращает на себя внимание еще и то, что волдыри не только разной величины и формы, но и не совсем одинакового цвета. Крупные волдыри телесного цвета с розовым ободком по краям, более мелкие - розового цвета разных оттенков. Консистенция волдырей на шее и груди более плотная, чем регионарного отека на лице.

В силу сказанного обнаруженные волдыри можно квалифицировать как элементы крапивницы (urticaria, от лат. urtica - крапива). Типичным является не полиморфное проявление, как у нашей больной, а наличие волдырей определенной характеристики: волдыри величиной с ладонь и больше - это гигантская крапивница (urticaria gigantea); кольцевидной формы (urticaria circinata, annularis); узелковые (urticaria vesiculosa); волдыри могут сливаться между собой, мацерироваться (urticaria figurata, confluens); возможны геморрагии (urticaria haemorragica), после которых остаются пигментированные участки (пигментная крапивница - urticaria cum pigmentatione). Редко, но возможно образование пузырей - буллезная крапивница (urticaria bullosae), правда, есть тенденция относить такую форму крапивницы к экссудативной многоформной эритеме. Но ведь в этом обозначении отражены не различия в патогенезе, а лишь различия внешнего вида одного заболевания, одной нозологической формы. Окраска волдырей имеет много оттенков, но наиболее типичны два - бледно-розовый (urticaria rubra) и фарфорово-белый (urticaria alba, preellanea).

Как вытекает из наблюдения за нашей больной, волдыри меняют форму и локализацию. Некоторые из них появлялись в течение нескольких минут после появления зуда и покраснения, на месте возникновения других зуд предшествовал появлению волдыря в течение суток, на месте третьих зуда не было (чаще всего при волдырях фарфоровой окраски). На шее у больной уже по крайней мере третий рецидив высыпания за эти несколько последних дней.

В настоящее время выделяют острую, подострую и хроническую форму крапивницы. Кроме того, крапивница может быть единственным проявлением атопии, но атопия может быть также проявлением системного аллергоза.

У нашей больной крапивница - лишь одно из проявлений. Можно с достаточно веским основанием предположить, что, кроме крапивницы, у нее имеется аллергический отек Квинке, мигрень, как одна из локализаций его (в оболочках или веществе мозга), аллергический конъюнктивит, ринит и, возможно, колит. Более того, все эти заболевания вероятнее всего атопии. У нас, правда, еще нет данных для суждения о том, только ли атопии это. Кроме того, крапивница и отек Квинке, как и другие проявления, являются хроническими, периодически рецидивирующими. Следует знать, что возможна острая крапивница, никогда не рецидивирующая, а также хроническая, на протяжении многих лет и даже десятилетий рецидивирующая. Я наблюдаю больную, у которой хроническая крапивница (уже 21 год пигментная) продолжается без ремиссий 27 лет.

Важно обратить ваше внимание на характер дермографизма у нашей больной. Даже на местах легкого прикосновения к коже, в частности на груди, животе, тотчас появляются красные пятна и полосы, вскоре превращающиеся в круглые и линейные волдыри. Такой феномен порой называют искусственной крапивницей, аутографизмом, или уртикарным дермографизмом. По существу это субклиническая форма крапивницы.

Носовое дыхание у больной затруднено. Подчелюстные и подмышечные лимфоузлы величиной с горошину. Пульс 78 ударов в 1 мин, хорошего наполнения, артериальное давление 105/75 мм рт. ст. Размеры сердца перкуторно не изменены, тоны сердца достаточно ясные, акцент II тона над легочной артерией. В легких - перкуторных изменений нет, но при аускультации - дыхание несколько ослабленное. Живот слегка выпячен; при перкуссии - тимпанит, перкуссия безболезненна, поверхностная пальпация также. При глубокой пальпации - болезненность сигмовидной и слепой кишок, значительная болезненность поперечной ободочной кишки. Нижняя граница печени перкуторно не определяется из-за вздутия живота, при пальпации край ее определяется весьма нечетко. Селезенку пальпировать не удается. Суставы у больной не изменены, на левой ноге - небольшое варикозное расширение вен (появилось при беременности).

По заключению офтальмолога - блефароконъюнктивит; по заключению отоларинголога - хронический ринит.

Страница 8 - 8 из 10
Начало | Пред. | 6 7 8 9 10 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Ефим Брусиловский