Пищевая аллергия, записки практикующего врача



В нашей клинике пользуются общепринятой для аллергологических учреждений схемой пищевого дневника, состоящей из семи рубрик: 1) дата и обозначение диеты; 2) время приема каждого из видов пищи; 3) продукты (их перечисление); 4) общее состояние; 5) симптомы; 6) лечение (лекарственные средства); 7) примечание (заключение).

В первой графе обозначается число, месяц, год и название диеты. На диетах следует остановиться более подробно. Диета может быть основной, стандартной для больных пищевой аллергией, обследующихся в данном аллергологическом учреждении, и пробной, обозначаемой по номерам (№ 1, № 2 и т. д.) или по фамилиям авторов, предложивших их.

Основным принципом при назначении и перемене диеты с целью выявления пищевого аллергена и одновременно лечения пищевой аллергии является элиминация (от лат. eliminatio - исключение), т. е. выведение из организма пищевого вещества, которое, возможно, обусловливает аллергическую реакцию. Критерием достижения цели является исчезновение или значительное смягчение симптомов аллергического заболевания. Элиминационная диета была разработана в 1931 г. американским аллергологом Роу. Вариант № 1 диеты Роу назначается в случаях, когда из анамнеза четко вытекает, что аллергия возникает от определенного пищевого продукта (последний исключается из состава диеты). Вариант № 2 - это основная диета, назначается при отсутствии четких анамнестических указаний на возникновение аллергии при употреблении определенных продуктов. Вариант № 3 применяется при непереносимости основной диеты.

Основная диета. Главное условие - исключение острых блюд и пряностей (горчицы, перца, лука, уксуса, хрена, чеснока, редьки, редиски, томатных паст, острых соусов, сырой капусты, майонеза, консервов, гвоздики, мускатного ореха, какао, шоколада, кофе); соленого (соленых огурцов, помидоров, квашеной капусты, сельди, копченостей, сыра, минеральных вод); алкогольных напитков (категорически и даже в ничтожных дозах, включая пиво и хлебный квас). Все жареное, включая овощи, должно быть заменено отварным, паровым или слабо тушеным. Кроме того, обязательно исключаются из рациона яйца, паренхиматозные органы (печень, почки, селезенка, мозг, легкие), свинина, все виды жира, кроме сливочного масла. Порции по объему не должны превышать норм общественного питания, а фрукты не более 230 г на порцию. Если известны пищевые аллергены, то и их исключить.

Основная диета является тем фоном, на котором ведется наблюдение. При неоднократном совпадении обострения заболевания с приемом определенных продуктов их исключают из пищи на 2 недели. После исчезновения признаков обострения в пищу добавляют по одному из этих продуктов последовательно сроком на 4 дня, если не возникнут симптомы обострения после включения каждого из них. Появление последних - одно из свидетельств того, что именно данный продукт является аллергеном, вызывающим аллергическое заболевание у обследуемого больного. Необходимо подчеркнуть, что исключение того или иного продукта следует проводить строжайшим образом. Так, при исключении молока исключается сдобное тесто, конфеты, печенье и все то, что может содержать молоко. Посуда для изготовления пищи и для еды должна быть маркированной и применяться строго для индивидуального пользования с целью исключения попадания следов недозволенных продуктов. Описаны случаи аллергии к куриному бульону только оттого, что для раздачи каши больному с аллергией к куриным яйцам и, следовательно, к куриному бульону пользовались половником, которым одновременно раздавали бульон и который после каждого блюда ополаскивался в кипятке.

Если назначение основной диеты не приводит к выявлению пищевого аллергена, возникает необходимость в назначении пробных диет, отличающихся от основной дополнительными ограничениями. При переходе на новый вариант диеты следует предварительно назначить клизму. Я предпочитаю назначать сифонную клизму накануне вечером. Конечно, вполне допустима обычная высокая клизма, а также ромашковая клизма (6-8 столовых ложек с цветом ромашки заваривают в 1,5-2 л кипятка и охлаждают до 38° С, процеживают).

В нашей клинике при невозможности назначить диету Роу № 1 и при непереносимости основной диеты назначают диету № 3 Роу, представляющую строжайшее ограничение пищевых продуктов. В течение первых 1-3 дней допускается только некрепкий чай с небольшим количеством сахара (до 3 стаканов в день). Затем на 3-4 дня добавляют подсушенный белый хлеб и крупы, через 3-4 дня - молоко и молочные продукты - творог, молоко, сметану (сыр типа голландского мы по даем, учитывая возможность включения грибов, что связано с технологией его получения). Через такой же срок добавляют мясо, еще через 3-4 дня - рыбу и мясорыбные продукты, еще через 3-4 дня яйца и, наконец, овощи и фрукты. Следовательно, каждый новый потенциальный пищевой аллерген добавляется через 3-4 дня.

При назначении диет следует предусмотреть дополнительные меры, т. е. следить за стулом и кроме отмены продуктов, обусловивших обострение, лечить последнее, тем более, что оно может проявляться интенсивно, вплоть до анафилактического шока. При отсутствии стула ставится очистительная клизма первые двое суток ежедневно перед сном, а затем через день. Лучше назначить диету после отмены лекарственных средств, необходимых для смягчения аллергических проявлений (антигистаминных препаратов, кортикостероидных), но поскольку это не всегда возможно, последние отменяют постепенно, после назначения диеты. Если рецидив при добавлении к диете очередного предполагаемого пищевого аллергена интенсивный, угрожающий, то наряду с отменой продукта, обусловившего рецидив, назначают медикаментозное лечение после предварительного промывания желудка и очищения кишок.
Во второй графе обозначается время приема продуктов. В третьей графе - название продуктов, входящих в состав блюда (не название блюда, а перечень продуктов, взятых из калькуляции, меню-раскладки).

В этой рубрике две подрубрики. В одной из них обозначаются продукты, назначаемые "для лечения", в другой - "для питания". При обозначении продуктов следует указывать сорт, качество и пр. Например, для мяса - говядина, баранина, утка, индейка и пр.; для рыбы - сельдь, судак, осетр и пр.; для хлеба - белый, черный, бородинский, орловский хлеб и пр.; указать все включения: мак, изюм, тмин и пр. Необходимо указать способ кулинарной обработки, например, молоко коровье - пастеризованное, сгущенное, топленое, творог и пр.; яйцо куриное - сырое, крутое, яичница, "болтушка" или "глазунья", только желток или только белок и т. д., в равной мере это относится к мясу, рыбе, ко всем пищевым аллергенам. Далее, следует указать срок и способ хранения. Например, рыба свежемороженая или масло свежее, в холодильнике двое суток и т. д.

В четвертой графе обозначается общее состояние, его динамика в соответствии с определенным рационом. В пятой графе отмечаются симптомы, появившиеся при определенном рационе.

Для удобства заполнения вводится 15 подрубрик, в которых подробно обозначаются симптомы (понос, высыпания на коже, зуд кожи, рвота и т. д.) и их выраженность количеством плюсов: ( + ) - слабо, (+ +) - умеренно, (+ + +) - сильно выражен, а при отсутствии симптома - (-). Выраженность симптомов отмечается 4 раза в день: натощак, между завтраком и обедом, между обедом и ужином и между ужином и сном. При этом следует следить за приемом пищи строго 3 раза. В шестой графе обозначается лечение, причем обозначаются лекарственные средства (и их дозы), применяемые для лечения не только аллергических, но и сопутствующих заболеваний. И, наконец, в седьмой графе в обобщенном виде делается заключение с учетом малейших нюансов.

Анамнез нашего больного позволил назначить ему диету № 1 Роу. Позднее мы проанализируем данные пищевого дневника нашего больного, а сейчас перейдем к дальнейшему обследованию его.

Перед нами больной выше среднего роста, явно пониженного питания. Кожа бледна. Следует заметить, что в настоящее время многие проявления болезни исчезли, поэтому я вынужден буду сравнивать с тем, что было. Сегодня отмечаются мелко папулезные высыпания небольшими, величиной не более пятикопеечной монеты, неправильной формы очагами в области локтевого изгиба слева и справа и в подколенной ямке справа. При первых обращениях в аллергологический кабинет нашей клиники высыпания были более распространенными, красного цвета, с расчесами, эрозиями, местами было мокнутие. Кроме того, на спине и ягодицах были элементы крапивницы, однажды отмечался отек Квинке с локализацией на нижней губе и в подчелюстной зоне. Сегодня лимфатические узлы не пальпируются, но при поступлении в клинику отмечались подмышечные и паховые слегка болезненные лимфоузлы величиной с крупную горошину и лесной орех.

Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, артериальное давление 130/65 мм рт. ст. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца достаточно ясные. Отмечается исчезновение акцента II тона над легочной артерией и менее выраженное смещение электрической оси сердца на ЭКГ. Если мы обратимся к легким, то эта незначительная динамика окажется вполне объяснимой. Ведь 2 года назад у больного порой отмечались дистанционные хрипы, над легкими перкуторный звук был с тимпаническим оттенком, а при аускультации выслушивались незвучные сухие жужжащие, а иногда свистящие хрипы. Аускультативные данные менялись, что указывало на неравномерность вентиляции. В настоящее время дыхание свободное, легочный перкуторный звук, дыхание везикулярное. Живот втянут, активно участвует в дыхании, и никаких болевых ощущений, кроме чувства тяжести в надчревной области. При первом поступлении живот был вздут, болезненность вдоль толстой кишки, особенно в надчревной области, а глубокая пальпация этих участков причиняла больному острую боль. Сегодня толстая кишка безболезненна, в надчревной области незначительная болезненность, печень не выступает из-под реберной дуги. В неврологическом статусе на высоте головной боли отмечены признаки, свидетельствующие (при учете данных со стороны глазного дна) о возможном нерезко выраженном отеке мозга.

Таким образом, физические данные, которыми дополнен анамнез, нацеливают на дерматит, крапивницу, отек Квинке, мигрень, астматический бронхит и какое-то поражение желудка.

Страница 2 - 2 из 4
Начало | Пред. | 1 2 3 4 | След. | Конец

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Ефим Брусиловский

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: