Противоэпилептические средства, лекарственные препараты от эпилепсии

Какие противоэпилептические средства показаны при идиопатических генерализованных тонических судорогах у детей?

"Традиционные" противоэпилептические средства (фенобарбитал, примидон, фенитоин) в настоящее время не являются препаратами выбора при лечении больных различных возрастных групп, у которых наблюдаются большие эпилептические припадки, хотя фенобарбитал часто дает хороший результат при неонатальных припадках. Исследования показали, что большинство основных противосудорожных препаратов сравнимы по эффекту при купировании и предотвращении припадков. Лечение многих детей продолжается годами, однако при приеме противосудорожных препаратов в течение длительного периода страдают различные органы, прежде всего головной мозг. Например, при длительном использовании фенитоина часто отмечаются огрубление черт лица, гирсутизм, атрофия мозжечка, гиперплазия десен. К особенно серьезным неврологическим нарушениям, вызываемым фенобарбиталом и фенитоином, относят изменения поведения, настроения, нарушения процессов познания, ослабление памяти и внимания. По этим причинам при больших эпилептических припадках рекомендуется назначать синтезированные недавно препараты - карбамазепин и вальпроевую кислоту.

Какой препарат выбора при малых эпилептических припадках?

Этосуксимид (Zarontin). У большинства страдающих эпилепсией в форме petit mal
(пти маль) возникают только припадки в виде абсансов, во время которых имеют место нарушения сознания, реактивности, алертности, на ЭЭГ отмечаются классические генерализованные разряды пика - медленной волны с частотой 3/с. Этосуксимид является препаратом выбора по нескольким причинам:

1. Улучшает состояние многих больных. Препарат не только предотвращает абсансы, но также часто нормализует ЭЭГ, ликвидируя периоды разрядов пика-волны с частотой 3/с.

2. Подавляющее число больных хорошо его переносят. В редких случаях возможны серьезные повреждения костного мозга, печени или кожи, однако большинство врачей не считают, что необходимо часто исследовать состав крови.

3. Имеет относительно длительный период полувыведения (40 ч), поэтому его можно принимать один или два раза в день, что очень удобно для больных.

4. Препарат сравнительно недорог.

Какой препарат предпочтителен при сочетании больших и малых эпилептических припадков?

Дивальпроат натрия (Depakote). Данный препарат обладает широким спектром действия и подходит для обоих типов эпилептических припадков. Абсанс-припадками страдают преимущественно дети старше 2 лет, а в этом возрасте риск повреждения ткани печени при лечении вальпроевой кислотой невелик. Несмотря на относительно короткий период полувыведения (6-12 ч) дивальпроата, может быть рекомендован двукратный его прием. Исследования показали, что при использовании дивальпроевой кислоты вероятность возникновения нарушений когнитивной функции очень мала.

Каковы побочные эффекты противоэпилептических средств?

Карбамазепин: лейкопения, апластическая анемия, тромбоцитопения, нарушения функции печени, сыпь.

Этосуксимид: лейкопения, панцитопения, сыпь.

Фенобарбитал: сыпь, синдром Стивенса-Джонсона, нарушения функции печени.

Фенитоин: нарушения функции печени, лимфаденопатия, двигательные нарушения, синдром Стивенса-Джонсона, фульминантная печеночная недостаточность.

Вальпроевая кислота: фульминантная печеночная недостаточность, гипераммониемия, панкреатит, тромбоцитопения, сыпь, ступор.

Каковы наиболее часто встречающиеся побочные эффекты фенитоина?

Фенитоин (Dilantin) стимулирует рост соединительной ткани, что приводит к гиперплазии десен, огрублению черт лица, образованию гипертрофических (келоидных) рубцов, иногда - к формированию контрактур Дюпюитрена; фенитоин также стимулирует рост волос на лице и теле. Гипертрофия лимфоидной ткани проявляется в виде увеличения миндалин. Снижение уровня фолиевой кислоты в плазме может способствовать развитию мегалобластической анемии или легкой формы периферической нейропатии. Фенитоин ускоряет выведение из печени витамина D, что вызывает рахит. К неврологическим побочным эффектам относятся умеренно выраженные изменения настроения, поведения, нарушение когнитивной функции, причем перечисленные эффекты развиваются даже при приеме обычных терапевтических доз. Передозировка проявляется в виде нистагма (при уровне фенитоина в крови более 20 мкг/мл), атаксии (при уровне более 30 мкг/мл) и сонливости (при уровне более 40 мкг/мл). Длительный прием фенитоина может привести к гибели клеток Пуркинье, что чревато необратимой атаксией и атрофией мозжечка.
 

Каковы побочные эффекты фелбамата?

В 1993 г. фелбамат был применен для предотвращения парциальных и генерализованных эпилептических припадков, возникающих у детей при синдроме Леннокса-Гасто, а также для лечения различных видов эпилепсии у взрослых. Дальнейшие исследования показали, что в редких случаях у взрослых развиваются апластическая анемия или острая печеночная недостаточность. В связи с этим FDA (агентство Министерства здравоохранения и социальных служб США) рекомендовало назначать этот препарат при тяжелой форме неконтролируемой эпилепсии, когда потенциальный положительный эффект "перевешивает" возможный риск. Эффект и риск при использовании фелбамата должны быть подробно обсуждены с семьей больного перед началом лечения.

Какие препараты от эпилепсии можно применять ректально во время эпилептических припадков?

Если нет возможности ввести препараты внутривенно или внутрикостно, ректально применяют следующие препараты.

Диазепам: 0,2-0,5 мг/кг раствора для парентерального введения. Препарат начинает действовать через 2-10 мин; пик концентрации отмечается через 2-30 мин.

Лоразепам: 0,05-0,1 мг/кг раствора для парентерального введения. Пик концентрации отмечается через 30-120 мин.

Паральдегид: 0,3 мл/кг раствора для перорального применения, разведенного в равном количестве минерального масла. Эффект отмечается через 20 мин, пик концентрации - через 150 мин. Необходимо использовать стеклянный шприц (так как в пластиковом шприце поршень может застопориться). Следует отметить, что некоторые препараты от эпилепсии (например карбамазепин, вальпроевую кислоту) не вводят парентерально из-за их плохой растворимости в воде. Однако если пероральный прием препарата невозможен (например при остром гастрите), а эпилептический припадок не купируется, препарат может быть введен ректально.

Через какое время можно отменять лекарственные средства?

Противоэпилептические лекарства отменяют, если у ребенка в течение двух лет не было эпилептических припадков. Наиболее полная ремиссия отмечается у пациентов, у которых отсутствует неврологическая симптоматика. На ЭЭГ специфические эпилептиформные элементы к моменту отмены препарата сменяются нормальным фоном. Рецидивы возникают чаще у больных, имеющих другую неврологическую патологию (например умственную отсталость, ДЦП), а также у тех, у кого во время перерыва в лечении на ЭЭГ наблюдаются четкие пики или острые волны на фоне замедления ритмов.

Если принято решение прервать курс лечения, каким должен быть период снижения дозы - длительным или коротким?

Все лекарства от эпилепсии отменяют постепенно, даже если при быстрой отмене какого-либо препарата не отмечается синдром отмены (это характерно для фенитоина, карбамазепина, вальпроата, этосуксимида). При быстрой отмене диазепама или барбитуратов короткого действия (секобарбитал) после длительного курса лечения у больного наблюдается синдром отмены, проявляющийся возбуждением, признаками вегетативной гиперактивности и эпилептическими припадками. У фенобарбитала более длительный период полувыведения, поэтому синдром отмены при прерывании курса лечения менее выражен.

При обследовании свыше 100 детей, у которых не было эпилептических припадков в течение 2-4 лет, выяснилось, что риск возникновения их рецидива в период снижения дозы не зависел от того, сколько длился этот период - 6 недель или 9 месяцев. Значит, при отмене противоэпилептических средств можно применять режим быстрого снижения дозы.

Читать подробнее об эпилепсии