ВИЧ-инфекция у ребенка, симптомы, заражение и лечение ВИЧ-инфекции у детей

Когда начали исследовать кровь для переливаний на наличие ВИЧ?

Весной 1985 г. Наибольший риск ВИЧ-инфицирования при переливании препаратов крови отмечался в период с 1978 г. по весну 1985 г.
 

Как проводится тест "вестерн блот"?

"Вестерн блот" - наиболее чувствительный и специфичный тест (из известных в настоящее время), позволяющий выявить антитела к ВИЧ. Этот тест точнее, чем стандартные иммуноферментные методы, при использовании которых чаще можно получить ложноположительные результаты. Однако "вестерн блот" недостаточно стандартизирован, поэтому в разных лабораториях результаты могут быть неодинаковыми. Кроме того, довольно дорогостоящий и интерпретация его результатов может вызывать затруднения.

"Вестерн блот" проводится следующим образом: очищенный ВИЧ разделяется на белковые компоненты при помощи электрофореза в геле, после чего эти компоненты переводятся из геля на нитроцеллюлозную мембрану ("блот"). Сыворотка помещается на этот "блот" и инкубируется. Антитела, если таковые имеются, связываются с антигенами. Затем антитела метятся при помощи фермент-анти-IgC-комплекса, который связывается с ВИЧ-антителами. Добавляется субстрат, окраска которого изменяется в присутствии связанного фермента. Количество субстрата, изменившего окраску, можно измерить.

Как подтвердить, что ребенок ВИЧ-инфицированной матери также ВИЧ-инфицирован?

Стандартный метод диагностики ВИЧ-инфекции у детей старшего возраста и взрослых основывается на определении антител к ВИЧ с помощью ферментного иммуносорбентного анализа (ELISA) или теста "вестерн блот". Материнские антитела могут сохраняться у ребенка до 2 года жизни, поэтому данные методы не информативны приблизительно до момента достижения ребенком возраста 18 месяцев. Диагностика ВИЧ-инфекции у новорожденных обычно базируется на выявлении самого вируса или его компонентов в крови и других жидкостях организма. В настоящее время доступны 3 метода:

1. Культивирование. Положительные результаты посева крови ребенка на ВИЧ позволяют поставить диагноз. Чувствительность и специфичность данного метода превышают 90% при использовании его у детей старше 1 месяца. Однако чувствительность метода может снижаться до 50% в первые дни после рождения ребенка; возможно, это объясняется низким уровнем вирусемии у некоторых новорожденных. Метод очень трудоемкий и дорогостоящий, поэтому сегодня он применяется только в специализированных центрах.

2. Определение нуклеиновой кислоты ВИЧ. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) приводит к увеличению количества РНК и ДНК, что позволяет их определить. Таким образом, последовательность нуклеотидов в нуклеиновых кислотах вируса может быть определена непосредственно в пробе периферической крови инфицированных больных. Чувствительность и специфичность ПЦР составляют приблизительно 98% при использовании у детей старше 1 мес. Чувствительность метода ПЦР, как и метода культивирования, в неонатальном периоде может снижаться до 50%.

3. Определение антигена. Сердцевиный белок ВИЧ может быть определен в крови при помощи ферментного иммуносорбентного анализа. Этот метод менее чувствителен, чем культивирование или ПЦР, но он менее дорогостоящий и более доступный. Повышение чувствительности при определении антигена р24 у новорожденных достигается с помощью отделения материнских антител от антигенов.

Каковы наиболее ранние и часто встречающиеся проявления ВИЧ-инфекции у детей грудного возраста?

У большинства детей с врожденной ВИЧ-инфекцией симптомы при рождении отсутствуют, хотя в некоторых случаях обнаруживаются генерализованная лимфаденопатия и гепатоспленомегалия. Предположения о существовании "ВИЧ-эмбриопатии" с характерными чертами дисморфизма не подтвердились. Таким образом, врожденная ВИЧ-инфекция не может быть диагностирована на основании клинических проявлений в периоде новорожденности.

Прогрессирование от бессимптомной формы ВИЧ-инфекции к СПИД происходит значительно быстрее у детей с врожденной инфекцией, чем у детей, инфицированных как-либо иначе. В США у большинства детей, инфицированных внутриутробно, симптомы заболевания начинают проявляться до 1 года жизни, в основном развитием выраженного иммунодефицита в возрасте 5 и 10 месяцев. У ВИЧ-инфицированных детей отмечаются задержка развития, слизисто-кожный кандидоз, гепатоспленомегалия, интерстициальный пневмонит в различных комбинациях. У детей старше 1 года могут возникать генерализованная лимфаденопатия, рецидивирующие бактериальные инфекции, паротит и неврологические заболевания.

Пневмония, вызываемая Pneumocystis carinii, обнаруживается более чем у 1/3 больных и является первым признаком заболевания у 10% ВИЧ-инфицированных детей. Всем детям в возрасте от 4 до 6 недель, которые предположительно ВИЧ-инфицированны, показана профилактическая химиотерапия до уточнения диагноза. Другой характерный симптом СПИД у детей - лимфоидный интерстициальный пневмонит, хроническое прогрессирующее заболевание легких, часто связанное с ВЭБ-инфекцией. Неврологические нарушения диагностируются у 90% детей с ВИЧ-инфекцией. Описанные проявления последней встречаются довольно часто, и поражаться может практически любой орган.

 

Какие заболевания легких наиболее часто встречаются у детей, больных СПИД?

Как инфекционные, так и неинфекционные легочные заболевания часто развиваются у детей, больных СПИД. К ним относятся:
- пневмония, вызванная Pneumocystis carinii;
- цитомегаловирусная пневмония;
- лимфоидная интерстициальная пневмония;
- пневмония, вызванная комплексом Mycobacterium avium;
- легочный кандидоз.

Чем отличается лимфоцитарный интерстициальный пневмонит от пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii?

Лимфоцитарный интерстициальный пневмонит - это хроническое заболевание легких, характеризующееся инфильтрацией легочного интерстиция лимфоцитами и плазматическими клетками. Этиология заболевания неизвестна; пневмонит выявляется у 50% ВИЧ-инфицированных детей. На рентгенограммах грудной клетки часто бывает заметна нодуло-ретикулярная сеть. Лимфоцитарный интерстициальный пневмонит особенно часто обнаруживается у детей с генерализованной лимфаденопатией. увеличением слюнных желез и пальцами, имеющими вид "барабанных палочек". В отличие от пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, пневмонит развивается постепенно, тахипноэ и гипоксия появляются лишь на поздних стадиях заболевания. Как правило, пневмонит возникает при относительно низком риске присоединения оппортунистической инфекции (количество CD4+ лимфоцитов уменьшено в значительной степени). У больных с пневмонитом продолжительность жизни больше, чем у больных с пневмонией. Обычно пневмония развивается при выраженном уменьшении количества CD4+; для нее характерны быстрое прогрессирование, раннее появление тахипноэ и гипоксии. Рентгенография грудной клетки, как правило, позволяет обнаружить диффузное альвеолярно-интерстициальное поражение. При пневмоните могут быть эффективны кортикостероиды, в то время как при пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii применяется триметоприм-сульфаметоксазол (или пентамидин) с добавлением кортикостероидов в случае выраженной гипоксии.

Какие иммунологические нарушения наблюдаются у детей с ВИЧ-инфекцией?

У большинства детей повышено содержание сывороточных иммуноглобулинов, а у 10% выявляется гипогаммаглобулинемия. Часто обнаруживается неспособность синтезировать антитела при введении специфических антигенов (например столбнячного анатоксина, пневмококковой вакцины). На более поздних стадия заболевания отмечаются снижение соотношения хелперы/супрессоры (CD4/CD8), абсолютная лимфопения и уменьшение выраженности митогенного ответа in vitro.

Какая гематологическая патология наиболее часто встречается у ВИЧ-инфицированных детей?

Развитие гематологической патологии у ВИЧ-инфицированных детей обусловлено цитопатическим воздействием ВИЧ на клетки-предшественники костного мозга продукцией аутоантител, токсичностью применяемых лекарственных средств, а также присоединением оппортунистических инфекций. Очень часто встречает анемия, которая является следствием угнетения костного мозга (такое угнетение вызвано воздействием ВИЧ или лечением зидовудином), присоединения инфекций, иммунного гемолиза. Нейтропения в сочетании с лейкопенией или без нее (часто) с относительным лимфоцитозом может быть обусловлена воздействием ВИЧ, лекарственных препаратов (зидовудина, диданозина, триметоприм-сульфаметоксазола) или присоединением интеркуррентной инфекции. Кроме того, может иметь место нарушение функции нейтрофилов. Одно из первых проявлений ВИЧ-инфекции - тромбоцитопения. Важно обследовать больных, у которых предполагается идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, на ВИЧ. Тромбоцитопеническая пурпура достаточно часто встречается у ВИЧ-инфицированных взрослых и относительно редко - у детей с ВИЧ-инфекцией. Нарушение свертываемости может быть обусловлено вызванным ВИЧ гепатитом, появлением в кровеносном русле волчаночных антикоагулянтов, антител к факторам свертывания, а также диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, сопровождающим системную инфекцию.

Каковы особенности вакцинации ВИЧ-инфицированных детей?

Вакцинация ВИЧ-инфицированных детей имеет свои особенности. Существуют как специфические противопоказания, так и специфические показания. Инактивированная полиомиелитная вакцина должна быть заменена пероральной полиомиелитной вакциной независимо от стадии заболевания у ребенка. Вакцинирование БЦЖ в США не проводится. Однако ВОЗ рекомендует использовать вакцину БЦЖ в случае бессимптомного течения ВИЧ-инфекции у детей, живущих в регионах, где часто встречается туберкулез. Вакцинация против кори, эпидемического паротита и краснухи в настоящее время проводится всем ВИЧ-инфицированным детям, так как эти инфекции протекают у них в тяжелой форме. Вакцинация АКДС и Hib должна проводиться согласно обычным графикам. Больным с соответствующими симптомами следует также вводить пневмококковую и гриппозную вакцины. Пассивная иммунизация, осуществляемая посредством внутривенного введения гаммаглобулина, снижает вероятность присоединения оппортунистических инфекций при количестве CD4 более 200 у ВИЧ-инфицированных детей.

Как часто через бытовые контакты происходит передача ВИЧ от инфицированных детей окружающим?

Чрезвычайно редко. Только в двух случаях было точно установлено, что инфицированный сибс являлся источником ВИЧ-инфекции. Тем не менее дети с ВИЧ-инфекцией должны соблюдать правила гигиены и поведения, а члены их семей иметь подробную информацию о ВИЧ и способах его передачи.

Необходимо ли сообщать учителю о том, что ребенок ВИЧ-инфицирован?

Сообщать учителю или школьной администрации о том, что ребенок является ВИЧ-инфицированным, не обязательно. При определенных обстоятельствах члены семьи могут решить, что это необходимо; в таком случае они вправе это сделать. Никому, кроме врача, родители не обязаны сообщать о болезни ребенка.

Почему у ВИЧ-инфицированных, больных гемофилией, менее вероятно развитие СПИД, чем у ВИЧ-инфицированных гомосексуалистов или наркоманов?

При обследовании большого числа ВИЧ-инфицированных, больных гемофилией, было установлено, что скорость прогрессирования от сероконверсии к СПИД в значительной степени зависит от возраста пациентов. Для ВИЧ-инфицированных, больных гемофилией, младше 17 лет (за исключением новорожденных) характерна наименьшая вероятность развития СПИД в течение 8 лет после сероконверсии. У них скорость прогрессирования заболевания ниже, чем у детей, инфицированных другими способами. А вот у взрослых с гемофилией, инфицированных ВИЧ, СПИД развивается приблизительно с такой же скоростью, как и у взрослых, инфицированных другими способами (т. е. не через гемотрансфузию). Причина более медленного ухудшения иммунного статуса детей, больных гемофилией, не до конца ясна. Получен ряд доказательств того, что у таких детей происходит ингибирование репликации вируса.

Каков механизм действия зидовудина?

Зидовудин, известный многим врачам как азидотимидин, является нуклеозидным аналогом, который превращается клеточными ферментами в активную трифосфатную форму, подавляющую обратную транскриптазу вируса (фермент, позволяющий вирусной РНК переводить собственные копии в комплементарную ДНК). Зидовудин встраивается в ДНК вируса и кодирует окончание цепи.