Гранулематоз Вегенера, симптомы и лечение
F. Wegener описал некротизирующий гранулематозный ангиит, который он дифференцировал от узелкового периартериита. Для первого характерна триада: гранулематозные изменения верхних дыхательных путей с поражением прилежащих тканей, инфильтративные изменения в легких и гломерулонефрит, однако такое сочетание наблюдают не у всех больных. Описаны случаи, при которых было отмечено только поражение легких.
Симптомы. Чаще болеют мужчины в возрасте 40-45 лет. В отличие от аллергической гранулемы атопический диатез не играет роли. Гранулематоз Вегенера протекает с картиной тяжелого общего заболевания с высокой температурой тела и слабостью. При типичном течении различают четыре стадии.
1. Начальная характеризуется развитием гранулематозно-некротического воспаления верхних дыхательных путей, особенно носа, околоносовых пазух, среднего уха и зева. Оно ведет к распространенным разрушениям хрящей, костей и мягких тканей, а клинически проявляется гнойным, а иногда геморрагическим ринитом, хроническим синуситом либо отитом или отеками лица, экзофтальмом и дисфагией.
2. Пульмональная характеризуется распространением процесса на трахею и бронхи с развитием гранулематозно-язвенного трахеобронхита и инфильтрации легочной ткани (от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров). Вследствие вторичного некроза образуются каверны. Иногда появляется плевральный выпот. В клинической картине в первую очередь выделяют боли в грудной клетке, кашель, кровохарканье и одышку. Значительно реже заболевание сразу начинается с легочных изменений (так называемый декапитированный гранулематоз Вегенера).
3. Стадия генерализации характеризуется генерализованным прогрессирующим артериитом с поражением легких, почек, селезенки, кожи, ЦНС, кишечника, реже сердца, печени, предстательной и щитовидной желез. Особое прогностическое значение имеет поражение почек, проявляющееся гематурией, протеинурией, цилиндрурией, а иногда олигурией. В отличие от узелкового периартериита гипертензию отмечают редко. Изменения кожи могут быть в виде сыпей, геморрагии, макулопапулезных и язвенных поражений. При вовлечении в процесс артерий мозга наблюдают диффузные или очаговые нарушения кровообращения.
4. В терминальной стадии регистрируют признаки почечной недостаточности при отсутствии гипертензии. Наиболее часто к летальному исходу приводят уремия, легочная недостаточность, нарушение кровообращения и прогрессирующая кахексия.
Лабораторные данные. Картина крови характеризуется большей частью лейкоцитозом со сдвигом формулы влево и нарастающей анемией. СОЭ резко повышена. При электрофорезе белков находят увеличение содержания у-глобулинов. Среди Ig особенно повышается уровень IgA. Довольно часто обнаруживают РФ. При рентгенологическом исследовании в типичных случаях находят четко отграниченные затемнения в легких. Обычно типичные изменения маскируются воспалительными процессами с явлениями абсцедирования. Бронхолегочные лимфатические узлы, как правило, интактны.
Течение в большей или меньшей степени прогрессирующее. При развернутой картине заболевания средняя продолжительность жизни составляет 6-9 мес. Возможны стойкие ремиссии. Выздоровление до сих пор не описано. Благоприятный прогноз имеют маловыраженные локализованные формы течения.
Морфология. Различают несколько типов изменений:
- гигантоклеточные гранулематозные изъязвления дыхательного тракта или носоглотки;
- распространенные гигантоклеточные гранулемы в легких, почках, селезенке и отчасти в других органах;
- гигантоклеточное некротизирующее поражение мелких сосудов, особенно легких, почек и селезенки.
Гранулематозные изменения могут наблюдаться по всему дыхательному тракту вплоть до легочной паренхимы. В трахее и бронхах часто выявляют изъязвления. В легких находят гнойные некрозы и геморрагические инфаркты. Мелкие гранулемы напоминают аллергические, они состоят из эпителиоидных клеток, окруженных лимфоцитами, плазматическими клетками, единичными эозинофилами и многоядерными гигантскими клетками. В центре крупных гранулем наблюдают некроз с острыми или хроническими воспалительными изменениями и в части случаев с гигантскими клетками. В почках чаще всего развивается картина нефрита, обусловленного иммунными комплексами, и типичного некротизирующего гломерулита.
Этиология недостаточно изучена. Предполагались реакции типа феномена Артюса вследствие бактериальной сенсибилизации или типа феномена Санарелли-Швартцманна, но они не доказаны. Гистологические данные позволяют подозревать влияние иммунных комплексов (почки!) или клеточный механизм (легкие!). У больных удавалось обнаружить увеличенное содержание иммунных комплексов (отчасти РФ и АНФ), их выявляли также в пораженных участках почек, но не дыхательного тракта.
Относительно недавно были описаны антитела к цитоплазматическому антигену миеломоноцитарных клеток. Эти АРСА можно определить с помощью непрямой иммунофлюоресценции или РИМ. Диагностическое значение имеют, очевидно, только IgGантитела. Их выявляют примерно в 60% случаев, прежде всего в острой фазе или в стадии генерализации процесса. При других заболеваниях они не обнаружены.
Первые исследования указывали на снижение пролиферативной активности лимфоцитов в РБТЛ иммунного ответа в кожных пробах при неизмененной РТММ. Подобные результаты известны также при лепре и саркоидозе. При использовании в реакциях экстракта гранулем удавалось вызвать освобождение ФУМ. Учитывая регулярное поражение дыхательного тракта, можно предполагать, что патогенные факторы проникают в организм именно этим путем (бактерии, химические вещества).
Лечение. Эффективной терапии еще неизвестно. Введение цитостатиков и кортикоидов оказалось мало результативным. Определенный успех достигается с помощью рентгеновского облучения и иммуносупрессивной химиотерапии. В отдельных случаях это ведет к развитию быстрых и продолжительных ремиссий. Лечение циклофосфаном и азатиоприном нужно продолжать многие месяцы.
Симптомы. Чаще болеют мужчины в возрасте 40-45 лет. В отличие от аллергической гранулемы атопический диатез не играет роли. Гранулематоз Вегенера протекает с картиной тяжелого общего заболевания с высокой температурой тела и слабостью. При типичном течении различают четыре стадии.
1. Начальная характеризуется развитием гранулематозно-некротического воспаления верхних дыхательных путей, особенно носа, околоносовых пазух, среднего уха и зева. Оно ведет к распространенным разрушениям хрящей, костей и мягких тканей, а клинически проявляется гнойным, а иногда геморрагическим ринитом, хроническим синуситом либо отитом или отеками лица, экзофтальмом и дисфагией.
2. Пульмональная характеризуется распространением процесса на трахею и бронхи с развитием гранулематозно-язвенного трахеобронхита и инфильтрации легочной ткани (от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров). Вследствие вторичного некроза образуются каверны. Иногда появляется плевральный выпот. В клинической картине в первую очередь выделяют боли в грудной клетке, кашель, кровохарканье и одышку. Значительно реже заболевание сразу начинается с легочных изменений (так называемый декапитированный гранулематоз Вегенера).
3. Стадия генерализации характеризуется генерализованным прогрессирующим артериитом с поражением легких, почек, селезенки, кожи, ЦНС, кишечника, реже сердца, печени, предстательной и щитовидной желез. Особое прогностическое значение имеет поражение почек, проявляющееся гематурией, протеинурией, цилиндрурией, а иногда олигурией. В отличие от узелкового периартериита гипертензию отмечают редко. Изменения кожи могут быть в виде сыпей, геморрагии, макулопапулезных и язвенных поражений. При вовлечении в процесс артерий мозга наблюдают диффузные или очаговые нарушения кровообращения.
4. В терминальной стадии регистрируют признаки почечной недостаточности при отсутствии гипертензии. Наиболее часто к летальному исходу приводят уремия, легочная недостаточность, нарушение кровообращения и прогрессирующая кахексия.
Лабораторные данные. Картина крови характеризуется большей частью лейкоцитозом со сдвигом формулы влево и нарастающей анемией. СОЭ резко повышена. При электрофорезе белков находят увеличение содержания у-глобулинов. Среди Ig особенно повышается уровень IgA. Довольно часто обнаруживают РФ. При рентгенологическом исследовании в типичных случаях находят четко отграниченные затемнения в легких. Обычно типичные изменения маскируются воспалительными процессами с явлениями абсцедирования. Бронхолегочные лимфатические узлы, как правило, интактны.
Течение в большей или меньшей степени прогрессирующее. При развернутой картине заболевания средняя продолжительность жизни составляет 6-9 мес. Возможны стойкие ремиссии. Выздоровление до сих пор не описано. Благоприятный прогноз имеют маловыраженные локализованные формы течения.
Морфология. Различают несколько типов изменений:
- гигантоклеточные гранулематозные изъязвления дыхательного тракта или носоглотки;
- распространенные гигантоклеточные гранулемы в легких, почках, селезенке и отчасти в других органах;
- гигантоклеточное некротизирующее поражение мелких сосудов, особенно легких, почек и селезенки.
Гранулематозные изменения могут наблюдаться по всему дыхательному тракту вплоть до легочной паренхимы. В трахее и бронхах часто выявляют изъязвления. В легких находят гнойные некрозы и геморрагические инфаркты. Мелкие гранулемы напоминают аллергические, они состоят из эпителиоидных клеток, окруженных лимфоцитами, плазматическими клетками, единичными эозинофилами и многоядерными гигантскими клетками. В центре крупных гранулем наблюдают некроз с острыми или хроническими воспалительными изменениями и в части случаев с гигантскими клетками. В почках чаще всего развивается картина нефрита, обусловленного иммунными комплексами, и типичного некротизирующего гломерулита.
Этиология недостаточно изучена. Предполагались реакции типа феномена Артюса вследствие бактериальной сенсибилизации или типа феномена Санарелли-Швартцманна, но они не доказаны. Гистологические данные позволяют подозревать влияние иммунных комплексов (почки!) или клеточный механизм (легкие!). У больных удавалось обнаружить увеличенное содержание иммунных комплексов (отчасти РФ и АНФ), их выявляли также в пораженных участках почек, но не дыхательного тракта.
Относительно недавно были описаны антитела к цитоплазматическому антигену миеломоноцитарных клеток. Эти АРСА можно определить с помощью непрямой иммунофлюоресценции или РИМ. Диагностическое значение имеют, очевидно, только IgGантитела. Их выявляют примерно в 60% случаев, прежде всего в острой фазе или в стадии генерализации процесса. При других заболеваниях они не обнаружены.
Первые исследования указывали на снижение пролиферативной активности лимфоцитов в РБТЛ иммунного ответа в кожных пробах при неизмененной РТММ. Подобные результаты известны также при лепре и саркоидозе. При использовании в реакциях экстракта гранулем удавалось вызвать освобождение ФУМ. Учитывая регулярное поражение дыхательного тракта, можно предполагать, что патогенные факторы проникают в организм именно этим путем (бактерии, химические вещества).
Лечение. Эффективной терапии еще неизвестно. Введение цитостатиков и кортикоидов оказалось мало результативным. Определенный успех достигается с помощью рентгеновского облучения и иммуносупрессивной химиотерапии. В отдельных случаях это ведет к развитию быстрых и продолжительных ремиссий. Лечение циклофосфаном и азатиоприном нужно продолжать многие месяцы.