Пневмония у детей, ответы на актуальные вопросы

Помогают ли посевы из носоглотки в диагностике?

Как правило, совпадение видов микроорганизмов при посеве из зева и носоглотки с патогенными возбудителями инфекции в нижних дыхательных путях очень невелико, и диагностическая ценность посева мала. Здоровые дети могут быть носителями самых разнообразных потенциально патогенных бактерий (например Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae), которые, предположительно, являются частью нормальной микрофлоры. Исключение составляет Bordetella pertussis. Получение культуры респираторных вирусов (либо хламидий) или их идентификация по выявлению антител, вероятно, более информативны, поскольку носительство этих возбудителей у детей редко протекает бессимптомно.

Как часто посевы крови у детей с предполагаемой бактериальной пневмонией бывают положительными?

В 10-15% случаев. Эта цифра приблизительна, так как из-за трудностей в постановке окончательного диагноза нелегко установить точное значение делителя в уравнении (истинное число бактериальных пневмоний). Низкое количество положительных результатов посевов крови заставляет предположить, что в большинстве случаев бактериальной пневмонии инфекция не распространяется гематогенно.

Можно ли с помощью рентгенографии грудной клетки достоверно отличить вирусную пневмонию от бактериальной?

Нельзя. Хотя прикорневая, перибронхиальная и интерстициальная инфильтрация, повышенная воздушность легкого, сегментарные ателектазы и аденопатия прикорневых лимфатических узлов встречаются в основном при вирусных пневмониях, однако не исключено частичное совпадение признаков с симптомами бактериальных (а также хламидийных и микоплазменных) пневмоний. При бактериальных пневмониях чаще наблюдается альвеолярная инфильтрация. Отметим, что чувствительность и специфичность этих "характерных" симптомов не очень высока.

В каких случаях ребенка необходимо госпитализировать?

1. При наличии токсикоза, одышки или гипоксии.
2. При подозрении на стафилококковую пневмонию (буллы на рентгенограмме).
3. При большом выпоте в плевральной полости.
4. При подозрении на аспирационную пневмонию (из-за высокой вероятности ее прогрессирования).
5. При непереносимости пероральных медикаментов или значительном риске развития дегидратации.
6. При подозрении на бактериальную пневмонию у ребенка младше 12 мес.
7. При плохой реакции на проводимое амбулаторное лечение по истечении 48 ч.
8. При неблагополучной обстановке в семье.

Каковы основные клинические признаки атипичной пневмонии?

При атипичных пневмониях отмечаются очень небольшой или непродуктивный кашель, слабые затемнения на рентгенограммах грудной клетки и, иногда, смазанные внелегочные симптомы. Mycoplasma и Chlamydia pneumoniae - два наиболее частых возбудителя таких пневмоний у детей и подростков. Наличие Chlamydia, как правило, ассоциируется с кашлем и охриплостью.

Каковы причины возникновения "синдрома безлихорадочной пневмонии" у детей грудного возраста?

Этот синдром обычно обусловлен инфицированием Chlamydia trachomatis, цитомегаловирусной инфекцией или генитальными микоплазмами (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis). У заболевших детей дыхательные нарушения нарастают в течение нескольких дней (иногда - нескольких недель) и сочетаются с задержкой развития. В анамнезе у матери часто обнаруживается заболевание, передающееся половым путем. При рентгенографии грудной клетки выявляется двухсторонняя диффузная инфильтрация с повышенной воздушностью легких. Могут определяться эозинофилия и увеличенная концентрация иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM). Клиническая картина при инфицировании различными возбудителями одинакова, однако наличие в анамнезе конъюнктивита позволяет заподозрить хламидийную инфекцию.

Какова вероятность развития инфекции у ребенка грудного возраста, если он родился от матери, у которой посев на Chlamydia trachomatis из шейки матки был положительным?

Примерно у 50% таких детей наблюдается конъюнктивит, и приблизительно у 20% развивается пневмония. Поскольку частота хламидийной инфекции у беременных в США составляет около 5% (при ежегодной рождаемости 3 млн.), то почти у 30 000 детей ежегодно может развиваться хламидийная пневмония. Таким образом, хламидиоз - самая распространенная причина пневмонии у детей в возрасте до 6 месяцев.

Каковы характерные клинические симптомы хламидийной пневмонии у детей раннего возраста?

- У подавляющего числа детей (90% и более) она диагностируется в возрасте до 8 недель.
- Постепенное начало с продромальными симптомами поражения верхних дыхательных путей, продолжающимися более 1 недели.
- Почти 100% пневмоний - безлихорадочные.
- Менее чем у 1/2 больных имеется конъюнктивит.
- Симптомы со стороны органов дыхания - лающий кашель, рассеянные хрипы, слегка свистящее дыхание.
- На рентгенограммах грудной клетки - увеличение в объеме обоих легких, симметричная инфильтрация интерстиция.
- У 70% больных повышено содержание эозинофилов (более 400/мм3).
- Более чем у 90% больных повышено содержание иммуноглобулинов (IgG, IgM).

Каков наилучший метод диагностики хламидийной инфекции?

В идеале - высевание микроорганизма, но в настоящее время техническое оснащение большинства госпитальных лабораторий для этого непригодно. Кроме того, низкая устойчивость микроорганизма затрудняет его транспортировку. Чаще всего используют технику выявления антигена в секрете дыхательных путей (с помощью прямых флюоресцирующих антител или иммуноферментным методом). Применяются также серологические исследования, определяющие четырехкратное (и более) повышение титров IgG или повышение титров только IgM.

Какова самая частая аускультативная находка при микоплазменной пневмонии?

Сухие хрипы и крепитация - у 80% больных. Они могут сохраняться в течение 2 недель и дольше наряду с кашлем и выделением мокроты. Свистящее дыхание выслушивается менее чем у 50% больных.

Насколько типична рентгенологическая картина микоплазменной пневмонии?

Рентгенологическая картина легких вариабельна и неспецифична. В большинстве случаев (85%) изменения односторонние и обнаруживаются в нижней доле. В начале заболевания наблюдается усиление интерстициального рисунка с сетчато-узловым узором. Часто эти изменения прогрессируют до очагового, сегментарного или даже долевого затемнения. Почти у 1/3 больных выявляется аденопатия лимфатических узлов прикорневой зоны. До 20% больных могут иметь выпот в плевральной полости, который обнаруживается в положении лежа на боку.

Помогает ли определение холодовых агглютининов в диагностике инфекции, вызванной Mycoplasma pneumoniae ?

Холодовые агглютинины - это аутоантитела класса IgM, которые агглютинируют эритроциты при температуре 4 °С, реагируя с I-антигеном. Они вырабатываются почти у 75% больных с микоплазменной инфекцией, обычно начиная с конца первой недели заболевания и достигая пика к четвертой неделе. Считается, что титр 1 : 64 доказывает диагноз, но положительный результат может быть обусловлен и другими возбудителями, в том числе аденовирусами, цитомегаловирусами, вирусом Эпштейна-Барра, вирусами гриппа, краснухи, Chlamydia и Listeria. Таким образом, сам по себе титр холодового агглютинина 1 : 64 позволяет предположить наличие инфекции, вызванной М. pneumoniae, но не подтверждает ее абсолютно.

Как провести тест на холодовые агглютинины у постели больного?

Пробирку с цитратом натрия и добавленной к нему кровью (обычно 4-5 капель) помещают в лед на 30-60 с, а затем смотрят на жидкость, покачав пробирку из стороны в сторону. Наличие слипшихся в грубые хлопья эритроцитов свидетельствует о положительном результате, который коррелирует с титром Холодовых агглютининов более 1:64.
 

Когда появляются рентгенологические признаки разрешения пневмонии?

Хотя временной диапазон довольно широк, подавляющая часть инфильтратов, вызванных Streptococcus pneumoniae, рассасываются за 6-8 недель, а инфильтраты, вызванные PC-вирусом, - за 2-3 недели. Тем не менее при некоторых вирусных инфекциях (например аденовирусной) для нормализации рентгенологической картины может понадобиться около 1 года. К сожалению, в большинстве случаев этиология заболевания неизвестна. Однако если выраженные рентгенологические изменения сохраняются более 6 недель, есть основания заподозрить наличие какой-то патологии, предшествующей заболеванию (например необычный характер инфекции, анатомические аномалии, иммунодефицитное состояние).

Необходима ли детям с пневмонией повторная рентгенография для подтверждения рассасывания инфильтрата?

Если у ребенка нет выпота в плевре, иммунодефицитного состояния и в течение 3-4 недель наблюдения отсутствуют жалобы или симптомы заболевания, повторное рентгенологическое обследование для подтверждения рассасывания инфильтрата не проводится. Клиническая картина - сама по себе достаточный и точный показатель.

Какие факторы способствуют рецидивированию пневмонии?

1. Склонность к аспирации (аномалии дыхательных путей, расстройства глотания, желудочно-пищеводный рефлюкс).
2. Врожденные аномалии легких (секвестрация легких).
3. Аномальные выделения и сниженный клиренс выделений (муковисцидоз, цилиарная дискинезия, постинфекционная цилиарная дисфункция).
4. Иммунодефицитное состояние.
5. Врожденное или приобретенное сдавление дыхательных путей (сосудистые кольца, увеличенные лимфатические узлы, опухоль).

Влияет ли рН вещества, вызвавшего аспирационную пневмонию, на тяжесть заболевания?

Вещество с низким рН более вредно, чем со слабощелочным или нейтральным, и чаще вызывает бронхоспазм и пневмонию. Самые тяжелые формы пневмоний наблюдаются при аспирации желудочного содержимого; симптомы могут развиваться буквально за секунды. Если объем аспирата значителен и рН менее 2,5, вероятность смертельного исхода превышает 70%. Рентгенологически выявляются инфильтрат или отек легких. Если ребенок лежал на одном боку, обнаруживается односторонний отек легких.

Как лечить детей с аспирационной пневмонией?

Лучше всего - поддерживающими и консервативными методами. Назначение антибиотиков существенно не улучшает прогноз, возможно потому, что по патогенезу - это химические пневмониты. Необходимо получить результаты посевов крови и мокроты (или аспирата из трахеи). При подозрении на присоединение вторичной инфекции антибиотиком выбора при аспирационной пневмонии является пенициллин. Удалить ингалированную жидкость помогает постуральный дренаж. В случае аспирации желудочного содержимого эффективен короткий курс кортикостероидов, если терапия начата в первые несколько часов после аспирации.

Читать подробнее о лечении пневмонии


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: