Лекарственные легочные эмболии и тромбозы
Ряд медикаментов и лечебно-диагностических манипуляций (длительные внутривенные вливания и др.) поражают вены и создают условия для их тромбоза и легочных эмболии. С другой стороны, учитывая большую частоту тромбоэмболии при разных заболеваниях и операциях, можно прийти к выводу, что, по-видимому, тромбоэмболическая роль данного медикамента во многих случаях только вспомогательная; нередко ее вообще трудно доказать или отбросить. Такое положение лучше иллюстрируется современными пер оральными противозачаточными средствами - производными прогестерона с прибавлением небольших количеств эстрогена. Возможная связь между тромбозами и этими лекарствами была предположена еще в 1961 г., когда наблюдались смертельные эмболии легких у двух молодых женщин, принимавших эновид, и после того Jordan описал случай, касающейся медсестры 40 лет, леченной этим же препаратом по поводу рецидивирующего эндометриоза, у которой развились эмболии легких (с инфарктами в легких), происходящие, вероятно, от латентных тромбозов вен нижних конечностей или таза. Как считает этот автор, вероятно они были обусловлены провоцированным обезвоживанием организма вследствие рвот, вызванных медикаментом. Уже известно около 1000 подобных случаев, однако, несмотря на многочисленные исследования, вопрос все еще остается спорным. По мнению многих авторов, опасность развития тромбозов глубоких вен и эмболии легких (а также и тромбозов мозга) значительно выше при применении противозачаточных средств. С другой стороны, на основании проспективных исследований, охвативших большое число женщин, их роль отвергается. Следует упомянуть также о данных частоты послеоперационных эмболии легких у женщин. Согласно Krauss, они встречаются даже реже и в более легкой форме у женщин, употребляющих противозачаточные средства. Также противоречивы данные относительно влияния пер оральных противозачаточных средств на свертываемость крови.
Другие лекарства, которые, как предполагают, могут вызывать тромбоэмболии легких, это кортикостероиды, АКТГ, диуретические, контрастные масляные средства и др. Особенно подчеркивается значение АКТГ и гликокортикоидов. Значительный интерес представляют сообщенные в последнее время случаи тромбоза легочной артерии у детей с нефротическим синдромом, леченных преднизоном и диуретическими средствами. Речь идет об обширных тромбозах артерии или ее главных ветвей, приводящих к смерти. Описаны также жировые эмболии почек, легких, мозга и др. при лечении кортикостероидами. При применении больших доз развивается стеатоз печени, являющийся источником жировых эмболии. Они могут симулировать пневмонию, нефрит, энцефалопатию. Эмболии легких и других органов при лечении хинидином по поводу мерцания предсердий встречаются не часто. В отличие от прошлого, когда считали, что эмболии наступают при восстановлении синусового ритма под влиянием лечения хинидином и вызываются ставшими уже эффективными сокращениями предсердий, теперь считают, что восстановление синусового ритма может понизить опасность возникновения эмболии. Развитие тромботических процессов приписывают и за счет препаратов фенотиазина. Согласно Meyler, частота тромбозов при лечении хлорпромазином в 8 раз больше, чем при лечении другими лекарствами. Подчеркивается частота эмболии легких у психически больных, и это связывают с повышенным применением психофармакологических препаратов, однако, подчеркивают, что медикаменты вызывают тромбозы, по всей вероятности, отчасти и из-за неподвижного образа жизни этих больных. Не следует забывать и то, что внезапное прекращение применения антикоагулянтов, особенно гепарина, или введение витамина К во время лечения кумаринами также повышает опасность тромбозов и эмболии.
Патогенез лекарственных легочных тромбозов и эмболии различен и зависит в значительной степени от медикамента - в общих словах, во многих случаях они являются результатом его основного фармакологического действия. Так тромбоэмболический эффект диуретиков объясняют их обезвоживающим действием. Изменения объема крови, особенно при сильном обезвоживании, повышают склонность к тромбозам, которые могут вызвать опасные эмболии легких в тот момент, когда состояние больных уже улучшено. Значение имеют, однако, у сердечных больных и некоторые изменения факторов свертывания крови (повышение проакселерина, фибриногена) и часто наблюдающийся у них артериосклероз, который может активировать агглютинирующий тромбоциты фактор.
Тромбоэмболический эффект противозачаточных средств и гликокортикоидов отдают за счет изменений факторов свертывания крови, тонуса венозной стенки и др. Согласно Rosenberg, тромбоэмболии вызываются мощным эстрогенным эффектом этих средств (например, норэтинодрела, который трансформируется в организме человека в эстроген), в результате чего повышается уровень гидрокортизона, включительно и свободного, биологически активного гидрокортизона. Он в свою очередь вызывает васкулиты, повышение свертываемости крови и тромбозы у людей, склонных к ним.
Повышенная склонность к тромбоэмболиям после внезапного прекращения лечения антикоагулянтами можно считать сверхреакцией организма на их основное действие.
Эмболии легких, вызванные контрастными рентгеновскими препаратами, являются нередко жировыми эмболиями ввиду попадания в венозное русло масляных контрастных средств (инфаркты легких после ангиокардиографии считают вызванными химическим раздражением эндотелия сосудов, закупоркой мелких артерий катетером или же разрывом сосудов вследствие высокого давления при инъекции). Эмболии легких при гистеросальпингографии, проводимой с помощью масляных контрастных веществ, наблюдаются в 3,6% случаев, а, согласно данным других авторов, - реже или же вообще не наблюдаются. Масляная эмболия легких является наиболее тяжелым осложнением при лимфографии и обнаруживается в 2-25% случаев. Контрастное вещество, введенное в лимфатические сосуды через грудной проток, может достичь венозного русла и легких. В них можно попасть и путем лимфовенозных анастомозов. В некоторых случаях это обусловливается неправильно введенным этиодолом в тонкую вену. Иногда эмболия легких после лимфографии не масляная, а вызвана глубоким тромбозом вены, развившемся в связи с лимфографией соответствующей нижней конечности. В таких случаях легочные симптомы наступают позднее - на 5-12-й день после лимфографии.
При гистологическом исследовании умерших от разных заболеваний лиц, которым делали лимфографию этиодолом, контрастное вещество сперва можно обнаружить в альвеолярных капиллярах, но через 48 часов, жировые капельки поглощаются макрофагами и их уже находят не только в капиллярах, но и в альвеолах. У умерших через несколько месяцев после лимфографии в легких не обнаруживают контрастного вещества при гистологическом исследовании, а спустя 2 года после лимфографии легких в них не обнаруживают никаких воспалительных или фиброзных изменений, которые можно было бы отдать за счет контрастного вещества.
В возникновении и исходе масляных эмболии легких после лимфографии играют роль количество контрастного вещества и скорость его введения, как и некоторые другие моменты. Кровохаркание при таких эмболиях объясняют поражением капилляров освобожденными жирными кислотами при гидролизе масла, в результате чего альвеолы заполняются кровью и экссудатом.
Очень редкая роковая эмболия легких при иригоскопии вызывается попаданием сульфата бария в вены, а оттуда и в легкие.
Описывают также тромбоз легких и артериит при введении гистамина вместе с настойкой опия. Они вызываются тальком, который содержат таблетки. В последнее время сообщают об эмболиях легких в малых сосудах легких у собак после внутривенного введения глюкагона. Эмболы состоят из гиалиновой массы, которая, вероятно, представляет собой раствор глюкагона в состоянии геля. Септические эмболии легких при продолжительных инфузиях в одну и ту же вену, при наркомании (героин) и пр. обусловливаются местным септическим флебитом.
Клиническая картина лекарственных эмболии легких подобная, как и при нелекарственных тромбоэмболиях. Наблюдались проявления как массивных, быстро приводящих к смерти эмболии, так и симптомов более или менее типичных легочных инфарктов. При жировых эмболиях вследствие применения контрастных средств картина нередко бывает нечеткой, хотя иногда наблюдается и типичная картина легочного инфаркта. Так Jackson наблюдал у 6 из 110 больных после лимфографии раздражающий, продуктивный кашель с прожилками крови в мокроте в течение 5-12 дней без каких бы то ни было других жалоб и при нормальных физических данных со стороны легких и нижних конечностей. У двух больных только рентгенологический осмотр позволил установить через 24 часа после лимфографии Lipiodol, Ultrafluid определенные данные на эмболизацию легких, а у остальных больных рентгенологические изменения были минимальными. Кашель наступал на 2-8-ой день, чаще на 3-4-й день после исследования при помощи контрастного вещества. Согласно другим авторам, однако, рентгенологическое исследование часто позволяет обнаруживать данные на масляную эмболизацию легких.
Прогноз лекарственных тромбоэмболии легких серьезный, особенно при закупорке легочной артерии или ее крупных ветвей. Масляные эмболии после лимфографии, гистеросальпингографиии др. также иногда заканчиваются смертельным исходом. Значение имеет тот факт, что часто в таких случаях речь идет о людях с предшествующими пневмопатиями, вызывающими альвеоло-капиллярную блокаду. Попавшие в легочные капилляры масляные вещества через 24 часа уже находятся в значительном количестве в интерстициальной ткани легких, а позднее - ив альвеолах. Отложение их в интерстиции нарушает и без того уже нарушенный обмен газов между альвеолами и капиллярами.
Профилактика. Строгое соблюдение показаний для лечения диуретическими средствами, кортикостероидами и др. Особое внимание требуется в отношении больных, у которых и без того опасность тромбоэмболии велика (пожилой возраст, сердечные болезни, длительное лежание на одном месте и др.). Так например, проводить обезвоживание у больных декомпенсацией следует очень осторожно, а при лечении гликокортикоидами лежащих больных рекомендуют проводить по возможности, когда надо, и лечение антикоагулянтами, особенно при наличии и других неблагоприятных моментов (ожирение, пожилой возраст, злокачественная опухоль и др.). Антикоагулянты рекомендуют применять и при лечении хинидином. Считают, что опасность эмболии понижается, когда их применяют перед, во время лечения хинидином и в течение недели после восстановления нормального сердечного ритма. Важно также избегать по возможности внезапного прекращения лечения антикоагулянтами. Редкие эмболии, наступающие вследствие мобилизации тромбов при фибринолитическом лечении, отчасти являются неизбежными.
Согласно многим авторам, оральный прием противозачаточных средств противопоказан при перенесенном ранее венотромбозе или эмболии легких, при наличном флебите, а относительными показаниями их применения могут быть: ожирение, кардиопатии, варикозные вены, подагра, коллагенозы, пожилой возраст и др..
При лимфографии не следует вводить более 16 мл контрастного вещества, и то при скорости до 1 мл в 5 мин, так как при очень быстром введении возможны клинически выраженные эмболии легких. Опасность таких эмболии существует у людей с легочными заболеваниями (ателектаз, тяжелая эмфизема, бронхиальная астма), а также и при блокаде лимфатических сосудов опухолевыми метастазами, так как тогда, вероятно, открываются лимфо-венозные анастомозы и в легкие попадает больше масла, чем обычно. Поэтому больных, перенесших лимфаденэктомию, или у которых имеется блокада лимфатических сосудов, необходимо очень внимательно подвергать лимфографии, а людям с заболеваниями легких вообще не производить такого исследования. Кроме того, рекомендуется во избежание глубокого флеботромбоза в нижних конечностях укладывать больных на мягкий резиновый матрац во время лимфографии и пассивно периодически совершать движения конечностей. Согласно некоторым авторам, эмболии легких, имеющие клиническое значение, не наступают, если после введения первых 2 мл контрастного вещества проводить рентгенологический контроль места вливания и расположенного проксимальнее него участка (проверять, действительно ли вливание сделано внутрилимфно). При цистоуретрографии масляные контрастные вещества уже не следует применять (опасность легочных эмболии), а при миелографии советуют прекращать исследование, если ликвор кровянистый, во избежание прямого или косвенного попадания контрастного вещества в венозные сосуды, в легкие.
Другие лекарства, которые, как предполагают, могут вызывать тромбоэмболии легких, это кортикостероиды, АКТГ, диуретические, контрастные масляные средства и др. Особенно подчеркивается значение АКТГ и гликокортикоидов. Значительный интерес представляют сообщенные в последнее время случаи тромбоза легочной артерии у детей с нефротическим синдромом, леченных преднизоном и диуретическими средствами. Речь идет об обширных тромбозах артерии или ее главных ветвей, приводящих к смерти. Описаны также жировые эмболии почек, легких, мозга и др. при лечении кортикостероидами. При применении больших доз развивается стеатоз печени, являющийся источником жировых эмболии. Они могут симулировать пневмонию, нефрит, энцефалопатию. Эмболии легких и других органов при лечении хинидином по поводу мерцания предсердий встречаются не часто. В отличие от прошлого, когда считали, что эмболии наступают при восстановлении синусового ритма под влиянием лечения хинидином и вызываются ставшими уже эффективными сокращениями предсердий, теперь считают, что восстановление синусового ритма может понизить опасность возникновения эмболии. Развитие тромботических процессов приписывают и за счет препаратов фенотиазина. Согласно Meyler, частота тромбозов при лечении хлорпромазином в 8 раз больше, чем при лечении другими лекарствами. Подчеркивается частота эмболии легких у психически больных, и это связывают с повышенным применением психофармакологических препаратов, однако, подчеркивают, что медикаменты вызывают тромбозы, по всей вероятности, отчасти и из-за неподвижного образа жизни этих больных. Не следует забывать и то, что внезапное прекращение применения антикоагулянтов, особенно гепарина, или введение витамина К во время лечения кумаринами также повышает опасность тромбозов и эмболии.
Патогенез лекарственных легочных тромбозов и эмболии различен и зависит в значительной степени от медикамента - в общих словах, во многих случаях они являются результатом его основного фармакологического действия. Так тромбоэмболический эффект диуретиков объясняют их обезвоживающим действием. Изменения объема крови, особенно при сильном обезвоживании, повышают склонность к тромбозам, которые могут вызвать опасные эмболии легких в тот момент, когда состояние больных уже улучшено. Значение имеют, однако, у сердечных больных и некоторые изменения факторов свертывания крови (повышение проакселерина, фибриногена) и часто наблюдающийся у них артериосклероз, который может активировать агглютинирующий тромбоциты фактор.
Тромбоэмболический эффект противозачаточных средств и гликокортикоидов отдают за счет изменений факторов свертывания крови, тонуса венозной стенки и др. Согласно Rosenberg, тромбоэмболии вызываются мощным эстрогенным эффектом этих средств (например, норэтинодрела, который трансформируется в организме человека в эстроген), в результате чего повышается уровень гидрокортизона, включительно и свободного, биологически активного гидрокортизона. Он в свою очередь вызывает васкулиты, повышение свертываемости крови и тромбозы у людей, склонных к ним.
Повышенная склонность к тромбоэмболиям после внезапного прекращения лечения антикоагулянтами можно считать сверхреакцией организма на их основное действие.
Эмболии легких, вызванные контрастными рентгеновскими препаратами, являются нередко жировыми эмболиями ввиду попадания в венозное русло масляных контрастных средств (инфаркты легких после ангиокардиографии считают вызванными химическим раздражением эндотелия сосудов, закупоркой мелких артерий катетером или же разрывом сосудов вследствие высокого давления при инъекции). Эмболии легких при гистеросальпингографии, проводимой с помощью масляных контрастных веществ, наблюдаются в 3,6% случаев, а, согласно данным других авторов, - реже или же вообще не наблюдаются. Масляная эмболия легких является наиболее тяжелым осложнением при лимфографии и обнаруживается в 2-25% случаев. Контрастное вещество, введенное в лимфатические сосуды через грудной проток, может достичь венозного русла и легких. В них можно попасть и путем лимфовенозных анастомозов. В некоторых случаях это обусловливается неправильно введенным этиодолом в тонкую вену. Иногда эмболия легких после лимфографии не масляная, а вызвана глубоким тромбозом вены, развившемся в связи с лимфографией соответствующей нижней конечности. В таких случаях легочные симптомы наступают позднее - на 5-12-й день после лимфографии.
При гистологическом исследовании умерших от разных заболеваний лиц, которым делали лимфографию этиодолом, контрастное вещество сперва можно обнаружить в альвеолярных капиллярах, но через 48 часов, жировые капельки поглощаются макрофагами и их уже находят не только в капиллярах, но и в альвеолах. У умерших через несколько месяцев после лимфографии в легких не обнаруживают контрастного вещества при гистологическом исследовании, а спустя 2 года после лимфографии легких в них не обнаруживают никаких воспалительных или фиброзных изменений, которые можно было бы отдать за счет контрастного вещества.
В возникновении и исходе масляных эмболии легких после лимфографии играют роль количество контрастного вещества и скорость его введения, как и некоторые другие моменты. Кровохаркание при таких эмболиях объясняют поражением капилляров освобожденными жирными кислотами при гидролизе масла, в результате чего альвеолы заполняются кровью и экссудатом.
Очень редкая роковая эмболия легких при иригоскопии вызывается попаданием сульфата бария в вены, а оттуда и в легкие.
Описывают также тромбоз легких и артериит при введении гистамина вместе с настойкой опия. Они вызываются тальком, который содержат таблетки. В последнее время сообщают об эмболиях легких в малых сосудах легких у собак после внутривенного введения глюкагона. Эмболы состоят из гиалиновой массы, которая, вероятно, представляет собой раствор глюкагона в состоянии геля. Септические эмболии легких при продолжительных инфузиях в одну и ту же вену, при наркомании (героин) и пр. обусловливаются местным септическим флебитом.
Клиническая картина лекарственных эмболии легких подобная, как и при нелекарственных тромбоэмболиях. Наблюдались проявления как массивных, быстро приводящих к смерти эмболии, так и симптомов более или менее типичных легочных инфарктов. При жировых эмболиях вследствие применения контрастных средств картина нередко бывает нечеткой, хотя иногда наблюдается и типичная картина легочного инфаркта. Так Jackson наблюдал у 6 из 110 больных после лимфографии раздражающий, продуктивный кашель с прожилками крови в мокроте в течение 5-12 дней без каких бы то ни было других жалоб и при нормальных физических данных со стороны легких и нижних конечностей. У двух больных только рентгенологический осмотр позволил установить через 24 часа после лимфографии Lipiodol, Ultrafluid определенные данные на эмболизацию легких, а у остальных больных рентгенологические изменения были минимальными. Кашель наступал на 2-8-ой день, чаще на 3-4-й день после исследования при помощи контрастного вещества. Согласно другим авторам, однако, рентгенологическое исследование часто позволяет обнаруживать данные на масляную эмболизацию легких.
Прогноз лекарственных тромбоэмболии легких серьезный, особенно при закупорке легочной артерии или ее крупных ветвей. Масляные эмболии после лимфографии, гистеросальпингографиии др. также иногда заканчиваются смертельным исходом. Значение имеет тот факт, что часто в таких случаях речь идет о людях с предшествующими пневмопатиями, вызывающими альвеоло-капиллярную блокаду. Попавшие в легочные капилляры масляные вещества через 24 часа уже находятся в значительном количестве в интерстициальной ткани легких, а позднее - ив альвеолах. Отложение их в интерстиции нарушает и без того уже нарушенный обмен газов между альвеолами и капиллярами.
Профилактика. Строгое соблюдение показаний для лечения диуретическими средствами, кортикостероидами и др. Особое внимание требуется в отношении больных, у которых и без того опасность тромбоэмболии велика (пожилой возраст, сердечные болезни, длительное лежание на одном месте и др.). Так например, проводить обезвоживание у больных декомпенсацией следует очень осторожно, а при лечении гликокортикоидами лежащих больных рекомендуют проводить по возможности, когда надо, и лечение антикоагулянтами, особенно при наличии и других неблагоприятных моментов (ожирение, пожилой возраст, злокачественная опухоль и др.). Антикоагулянты рекомендуют применять и при лечении хинидином. Считают, что опасность эмболии понижается, когда их применяют перед, во время лечения хинидином и в течение недели после восстановления нормального сердечного ритма. Важно также избегать по возможности внезапного прекращения лечения антикоагулянтами. Редкие эмболии, наступающие вследствие мобилизации тромбов при фибринолитическом лечении, отчасти являются неизбежными.
Согласно многим авторам, оральный прием противозачаточных средств противопоказан при перенесенном ранее венотромбозе или эмболии легких, при наличном флебите, а относительными показаниями их применения могут быть: ожирение, кардиопатии, варикозные вены, подагра, коллагенозы, пожилой возраст и др..
При лимфографии не следует вводить более 16 мл контрастного вещества, и то при скорости до 1 мл в 5 мин, так как при очень быстром введении возможны клинически выраженные эмболии легких. Опасность таких эмболии существует у людей с легочными заболеваниями (ателектаз, тяжелая эмфизема, бронхиальная астма), а также и при блокаде лимфатических сосудов опухолевыми метастазами, так как тогда, вероятно, открываются лимфо-венозные анастомозы и в легкие попадает больше масла, чем обычно. Поэтому больных, перенесших лимфаденэктомию, или у которых имеется блокада лимфатических сосудов, необходимо очень внимательно подвергать лимфографии, а людям с заболеваниями легких вообще не производить такого исследования. Кроме того, рекомендуется во избежание глубокого флеботромбоза в нижних конечностях укладывать больных на мягкий резиновый матрац во время лимфографии и пассивно периодически совершать движения конечностей. Согласно некоторым авторам, эмболии легких, имеющие клиническое значение, не наступают, если после введения первых 2 мл контрастного вещества проводить рентгенологический контроль места вливания и расположенного проксимальнее него участка (проверять, действительно ли вливание сделано внутрилимфно). При цистоуретрографии масляные контрастные вещества уже не следует применять (опасность легочных эмболии), а при миелографии советуют прекращать исследование, если ликвор кровянистый, во избежание прямого или косвенного попадания контрастного вещества в венозные сосуды, в легкие.