Сульфаниламидная нефропатия, сульфаниламидная почка
Канальцево-интерстициальная система почек, учитывая ее морфологическое устройство и функции, является важнейшей структурой этого органа. По количеству клеточных элементов на единицу площади проксимальный извитой мочевой каналец занимает первое место в организме, а по скоплению внутриклеточных энзимных систем стоит непосредственно после гепатоцитов и клеток паренхимы поджелудочной железы. В связи с ответственной ролью, которую тубульно-интерстициальная система играет в метаболизации и выведении лекарственных средств, ее структуры сравнительно наиболее подвержены вредным влияниям со стороны лекарственных средств. Почти при всех лекарственных нефропатиях наблюдаются более или менее серьезные поражения этих структур. В ряде случаев эти поражения выступают на передний план и приводят к чрезвычайно интересным болезненным состояниям.
Сульфаниламидная нефропатия. Поражения почек наблюдались уже вскоре, после введения в лечебную практику сульфаниламидов. Наиболее часто отмечали выкристаллизовывание продуктов обмена и выведение этих препаратов в почечных канальцах с последующей гематурией, олигурией и пр. Однако наблюдались и тяжелые поражения паренхимы, нередко завершавшиеся почечной недостаточностью. В течение последних лет с введением депо- и полудепо-сульфаниламидных препаратов число поражений почек этими лекарственными средствами заметено снизилось: приблизительно с 30% при белее старых препаратах до примерно 5 %.
Сульфаниламидные препараты выводятся через почки главным образом в виде ацетилированных и глюкуронированных продуктов, а часть их выделяется в неизменном виде. Степень выведения и соотношение между отдельными метаболитами различны в зависимости от препарата. Выведение происходит путем гломерулярной фильтрации и канальцевой секреции, причем неизменные сульфаниламиды выводятся главным образом путем фильтрации, а их метаболиты - при помощи секреции. Соотношение между выведенными в неизменном виде сульфаниламидами и их ацилированными продуктами имеет большое значение при оценке опасности выкристаллизовывания: чем выше процент выводимых в ацилированном виде продуктов, тем больше эта опасность. В принципе до 70% так наз. «быстродействующих» сульфаниламидных препаратов - элкозин, диазил, гантризин, зувернил, бадионал, альбуцид (сульфацетамид) и др. - выводятся в виде ацилированных продуктов. В отношении полудепо - сульфадиазин, орисул - и депо-препаратов - байрена, дулана, мадрибон (депо-сульфаниламиды), палидин и пр. - этот процент чувствительно ниже: в среднем 20-30%. С другой стороны, ввиду малой дозировки и более медленного выведения - сывороточное полувремя некоторых депо-препаратов доходит до трех суток, выкристаллизовываыия почти не наблюдается.
Кроме процента ацилирования большое значение имеет также растворимость метаболитов в моче, обусловленная в значительной мере рН и количеством мочи. В принципе, с понижением рН и количества мочи, с повышением осмолалитета опасность выкристаллизовывания при прочих равных условиях повышается.
По Lehr, поражение почек сульфаниламидами обусловлено в принципе тремя патогенетическими механизмами: механическими, нефро-токсическими и аллергическими. В отдельных случаях эти механизмы бывают по-разному выражены и обычно наблюдаются в разных сочетаниях. Ведущим примером механического типа поражения является выкристаллизовывание некоторых сульфаниламидов и их метаболитов в почечных структурах, о чем уже говорилось выше. Непосредственный нефротоксический эффект сульфаниламидов ярче всего проявляется поражениями клеточных элементов канальцев и обусловливается нарушением их энзимной деятельности.
В последнее время особенно подчеркивается аллергический генезис большинства сульфаниламидных нефропатии, о котором догадывались уже давно. В пользу этого тезиса говорит частое обнаружение тяжелых ангиитов, в частности v. v. afferentia клубочков, грануломатозные образования в интерстиции, а также и другие проявления повышенной чувствительности - кожные высыпания, сосудистые нарушения, боли в суставах и пр.
Особый интерес представляют поражения почек при гемолизе вследствие применения сульфаниламидов, наблюдаемые только у больных с недостатком глюкозо-6-фосфатдегидирогеназы. Имея в виду широкое распространение этого энзимного дефицита (по данным Всемирной Организации Здравоохранения, более чем у 100 млн. людей на Земле - и в частности в области Средиземного моря такая возможность не слишком редка).
Поражению почек при лечении сульфаниламидными препаратами благоприятствует и ряд дополнительных факторов. Особое значение имеет предшествовавшее состояние почек. Заболевания в частности канальцево-интерстициальной системы повышают возможность поражения сульфаниламидами; весьма часто в таких случаях наблюдается ухудшение основного процесса с необратимой почечной недостаточностью. Положительно не без значение и потребовавшая лечения сульфаниламидам и болезнь (обычно разные инфекции) и ее отражение на функции почек. При аномалиях почек, связанных с нарушением правильного мочеотделения, поражающее действие сульфаниламидных препаратов проявляется чаще и в более тяжелой форме; в частности выкристаллизовывание ацилированных продуктов потенцируется кислой реакцией мочи (рН ниже 5).
В зависимости от препарата, его дозировки и ведущего патогенетического механизма поражения почек сульфаниламидами - сульфаниламидная почка - протекают клинически весьма многообразно. Сульфаниламиды и их метаболиты могут затронуть все структуры почки, но все же чаще всего поражения наблюдаются в канальцах и интерстиции, сравнительно реже во вне-клубочковых сосудах и реже всего в клубочках.
Весьма частый в прошлом механический тип поражений почек сульфаниламидами в настоящее время встречается чрезвычайно редко. Идет речь о выкристаллизовывании главным образом продуктов ацилироваиия этих препаратов в канальцевой системе с закупоркой и последующим тубулогидрозом, в том числе и рефлюкс в капсулу Шумлянского-Боумена. Клинически заболевание выражается болями в пояснице, напоминающими в некоторых случаях боли при мочекаменной болезни, уменьшением количества выделяемой мочи до полной анурии. В моче, если она выделяется, обнаруживают незначительные количества белка, массовые эритроциты и характерные кристаллы. Большей частью положение обратимо, мочеотделение восстанавливается и состояние нормализуется. Однако нередко анурия может затянуться на дни и недели, и в результате развивается острая почечная недостаточность со всеми ее последствиями.
При лечении депо-препаратами (с полувременем более 48 часов) могут развиться своеобразные тубулопатии, не исчезающие и после прекращения сульфаниламидного лечения. Патоморфологически в этих случаях обнаруживают различной степени дегенеративные изменения в клетках проксимального извитого мочевого канальца, перитубулярные и интерстициальные инфильтраты с плазматическими клетками и нередко эозинофилы и периартериальные гранулемы. Клинически эти случаи протекают наподобие хронического интерстициального нефрита с нарушенной концентрационной способностью до изостенурии, со скудной протеинурией и единичными красными и белыми кровяными клетками и цилиндрами в осадке. В тяжелых и затяжных случаях дело может дойти до почечной недостаточности с гиперазотемией, повышенными величинами ксантопротеиновых тел, угнетением клиренсов мочевины и парааминогиппуровой кислоты. Нередко сульфаниламидные нефропатии этого типа заканчиваются по истечении различного периода времени восстановлением, но не исключается и тяжелый исход - почечный склероз и уремия
Ведущим субстратом аллергических сульфаниламидных нефропатий являются некротизирующие ангииты, широко охватывающие v. v. afferentia и другие малокалибренные и вне-клубочковые сосуды. Это некротические изменения, тотально поражающие стенки сосудов; нередко оформляются и гранулемы, неотличимые от таковых при periarteritis nodosa. В клубочках наблюдаются локальные кровоизлияния, неровности базальной мембраны; часто обнаруживают и разрастания мезангия.
Клинически аллергические сульфаниламидные нефропатии протекают по-разному в зависимости от локализации и выраженности патологического процесса, В легких случаях наблюдаются проявления хронически-рецидивирующего гематурического нефрита с приступами различных степеней гематурии самостоятельно или с другими проявлениями поражений почек. В тяжелых случаях может развиться клиническая картина, неотличимая от картины при остром, соответственно остром гломерулонефрите. Описаны и больные с тяжелыми нефротическими проявлениями. Наряду с симптомами со стороны почек, в этих случаях наблюдаются и по-разному выраженные другие признаки аллергии: кожные высыпания, боли в суставах, лихорадочные состояния и пр.; наблюдаются и синдромы, неотличимые от красной волчанки, синдрома Stevens- Johson и пр. Уникальным остается больной (наблюдение Wolf) с развитием острого амилоидоза при лечении сульфаниламидами. В легких случаях аллергической сульфаниламидной нефропатии нарушения проходят сравнительно быстро; больные полностью выздоравливают. Однако в других случаях заболевание может принять злокачественное течение и окончиться почечной недостаточностью или тяжелыми поражениями сосудов.
При гемолизе вследствие применения сульфаниламидных препаратов наблюдается различной степени неконъюгированная гипербилирубинемия, желтуха флавиного типа, а со стороны почек - нередко почечная недостаточность вследствие механической закупорки канальцев. Заболевание большей частью обратимо, но наблюдались и больные с необратимой почечной недостаточностью.
Течение и исход различных типов сульфаниламидных нефропатии различны - от едва уловимых изменений в моче до тяжелых злокачественных синдромов типа подострого нефрита, наблюдаемой при красной волчанке нефропатий и пр. Конечный исход зависит не только от природы и степени выраженности почечного поражения, но в значительной мере и от природы основного заболевания и наличия токсических проявлений со стороны других органов и систем, в первую очередь, сосудов.
Правильный диагноз сульфаниламидных нефропатий предполагает учет характера почечного поражения. В некоторых случаях, в частности при поражениях механического типа, этот характер можно разгадать только по клиническим и лабораторным данным. Необходимо и патоморфологическое уточнение посредством пункционной биопсии.
Лечение сульфаниламидной нефропатии зависит от отдельных клинических типов. При закупорке вследствие выкристаллизовывания в соответствии с водным балансом назначают большие количества жидкостей лучше всего слабощелочных вод, тепло на поясницу (диатермия, ультратерм), околопочечные блокады новокаином и пр. При развитии острой почечной недостаточности - лечение перитонеальным диализом или гемодиализом в искусственной почке. Этими манипуляциями удаляют оставшиеся в организме сульфаниламиды, снижая таким образом возможность дальнейших токсических поражений. Подобным является лечение и при гемолитических состояниях с почечной недостаточностью. При преимущественно паренхиматозных поражениях лечение проводится как обычно в таких случаях: режим, диета, ренотрофические средства, сосудо укрепляющие средства и пр.; при аллергических проявлениях - кортикостероиды, противоаллергические средства и т. п.
Имея в виду реальную опасность поражения почек, прежде чем приступить к лечению сульфаниламидными препаратами, необходимо тщательное исследование почечной функции и регулярное прослеживание мочеотделения, рН и осадка в моче. Для уменьшения опасности, в частности в отношении выкристаллизовывания препаратов, рекомендуют принимать больше жидкостей - более 1500 мл, если состояние больного позволяет, и не применять лекарств, которые подкисляют мочу.
Сульфаниламидная нефропатия. Поражения почек наблюдались уже вскоре, после введения в лечебную практику сульфаниламидов. Наиболее часто отмечали выкристаллизовывание продуктов обмена и выведение этих препаратов в почечных канальцах с последующей гематурией, олигурией и пр. Однако наблюдались и тяжелые поражения паренхимы, нередко завершавшиеся почечной недостаточностью. В течение последних лет с введением депо- и полудепо-сульфаниламидных препаратов число поражений почек этими лекарственными средствами заметено снизилось: приблизительно с 30% при белее старых препаратах до примерно 5 %.
Сульфаниламидные препараты выводятся через почки главным образом в виде ацетилированных и глюкуронированных продуктов, а часть их выделяется в неизменном виде. Степень выведения и соотношение между отдельными метаболитами различны в зависимости от препарата. Выведение происходит путем гломерулярной фильтрации и канальцевой секреции, причем неизменные сульфаниламиды выводятся главным образом путем фильтрации, а их метаболиты - при помощи секреции. Соотношение между выведенными в неизменном виде сульфаниламидами и их ацилированными продуктами имеет большое значение при оценке опасности выкристаллизовывания: чем выше процент выводимых в ацилированном виде продуктов, тем больше эта опасность. В принципе до 70% так наз. «быстродействующих» сульфаниламидных препаратов - элкозин, диазил, гантризин, зувернил, бадионал, альбуцид (сульфацетамид) и др. - выводятся в виде ацилированных продуктов. В отношении полудепо - сульфадиазин, орисул - и депо-препаратов - байрена, дулана, мадрибон (депо-сульфаниламиды), палидин и пр. - этот процент чувствительно ниже: в среднем 20-30%. С другой стороны, ввиду малой дозировки и более медленного выведения - сывороточное полувремя некоторых депо-препаратов доходит до трех суток, выкристаллизовываыия почти не наблюдается.
Кроме процента ацилирования большое значение имеет также растворимость метаболитов в моче, обусловленная в значительной мере рН и количеством мочи. В принципе, с понижением рН и количества мочи, с повышением осмолалитета опасность выкристаллизовывания при прочих равных условиях повышается.
По Lehr, поражение почек сульфаниламидами обусловлено в принципе тремя патогенетическими механизмами: механическими, нефро-токсическими и аллергическими. В отдельных случаях эти механизмы бывают по-разному выражены и обычно наблюдаются в разных сочетаниях. Ведущим примером механического типа поражения является выкристаллизовывание некоторых сульфаниламидов и их метаболитов в почечных структурах, о чем уже говорилось выше. Непосредственный нефротоксический эффект сульфаниламидов ярче всего проявляется поражениями клеточных элементов канальцев и обусловливается нарушением их энзимной деятельности.
В последнее время особенно подчеркивается аллергический генезис большинства сульфаниламидных нефропатии, о котором догадывались уже давно. В пользу этого тезиса говорит частое обнаружение тяжелых ангиитов, в частности v. v. afferentia клубочков, грануломатозные образования в интерстиции, а также и другие проявления повышенной чувствительности - кожные высыпания, сосудистые нарушения, боли в суставах и пр.
Особый интерес представляют поражения почек при гемолизе вследствие применения сульфаниламидов, наблюдаемые только у больных с недостатком глюкозо-6-фосфатдегидирогеназы. Имея в виду широкое распространение этого энзимного дефицита (по данным Всемирной Организации Здравоохранения, более чем у 100 млн. людей на Земле - и в частности в области Средиземного моря такая возможность не слишком редка).
Поражению почек при лечении сульфаниламидными препаратами благоприятствует и ряд дополнительных факторов. Особое значение имеет предшествовавшее состояние почек. Заболевания в частности канальцево-интерстициальной системы повышают возможность поражения сульфаниламидами; весьма часто в таких случаях наблюдается ухудшение основного процесса с необратимой почечной недостаточностью. Положительно не без значение и потребовавшая лечения сульфаниламидам и болезнь (обычно разные инфекции) и ее отражение на функции почек. При аномалиях почек, связанных с нарушением правильного мочеотделения, поражающее действие сульфаниламидных препаратов проявляется чаще и в более тяжелой форме; в частности выкристаллизовывание ацилированных продуктов потенцируется кислой реакцией мочи (рН ниже 5).
В зависимости от препарата, его дозировки и ведущего патогенетического механизма поражения почек сульфаниламидами - сульфаниламидная почка - протекают клинически весьма многообразно. Сульфаниламиды и их метаболиты могут затронуть все структуры почки, но все же чаще всего поражения наблюдаются в канальцах и интерстиции, сравнительно реже во вне-клубочковых сосудах и реже всего в клубочках.
Весьма частый в прошлом механический тип поражений почек сульфаниламидами в настоящее время встречается чрезвычайно редко. Идет речь о выкристаллизовывании главным образом продуктов ацилироваиия этих препаратов в канальцевой системе с закупоркой и последующим тубулогидрозом, в том числе и рефлюкс в капсулу Шумлянского-Боумена. Клинически заболевание выражается болями в пояснице, напоминающими в некоторых случаях боли при мочекаменной болезни, уменьшением количества выделяемой мочи до полной анурии. В моче, если она выделяется, обнаруживают незначительные количества белка, массовые эритроциты и характерные кристаллы. Большей частью положение обратимо, мочеотделение восстанавливается и состояние нормализуется. Однако нередко анурия может затянуться на дни и недели, и в результате развивается острая почечная недостаточность со всеми ее последствиями.
При лечении депо-препаратами (с полувременем более 48 часов) могут развиться своеобразные тубулопатии, не исчезающие и после прекращения сульфаниламидного лечения. Патоморфологически в этих случаях обнаруживают различной степени дегенеративные изменения в клетках проксимального извитого мочевого канальца, перитубулярные и интерстициальные инфильтраты с плазматическими клетками и нередко эозинофилы и периартериальные гранулемы. Клинически эти случаи протекают наподобие хронического интерстициального нефрита с нарушенной концентрационной способностью до изостенурии, со скудной протеинурией и единичными красными и белыми кровяными клетками и цилиндрами в осадке. В тяжелых и затяжных случаях дело может дойти до почечной недостаточности с гиперазотемией, повышенными величинами ксантопротеиновых тел, угнетением клиренсов мочевины и парааминогиппуровой кислоты. Нередко сульфаниламидные нефропатии этого типа заканчиваются по истечении различного периода времени восстановлением, но не исключается и тяжелый исход - почечный склероз и уремия
Ведущим субстратом аллергических сульфаниламидных нефропатий являются некротизирующие ангииты, широко охватывающие v. v. afferentia и другие малокалибренные и вне-клубочковые сосуды. Это некротические изменения, тотально поражающие стенки сосудов; нередко оформляются и гранулемы, неотличимые от таковых при periarteritis nodosa. В клубочках наблюдаются локальные кровоизлияния, неровности базальной мембраны; часто обнаруживают и разрастания мезангия.
Клинически аллергические сульфаниламидные нефропатии протекают по-разному в зависимости от локализации и выраженности патологического процесса, В легких случаях наблюдаются проявления хронически-рецидивирующего гематурического нефрита с приступами различных степеней гематурии самостоятельно или с другими проявлениями поражений почек. В тяжелых случаях может развиться клиническая картина, неотличимая от картины при остром, соответственно остром гломерулонефрите. Описаны и больные с тяжелыми нефротическими проявлениями. Наряду с симптомами со стороны почек, в этих случаях наблюдаются и по-разному выраженные другие признаки аллергии: кожные высыпания, боли в суставах, лихорадочные состояния и пр.; наблюдаются и синдромы, неотличимые от красной волчанки, синдрома Stevens- Johson и пр. Уникальным остается больной (наблюдение Wolf) с развитием острого амилоидоза при лечении сульфаниламидами. В легких случаях аллергической сульфаниламидной нефропатии нарушения проходят сравнительно быстро; больные полностью выздоравливают. Однако в других случаях заболевание может принять злокачественное течение и окончиться почечной недостаточностью или тяжелыми поражениями сосудов.
При гемолизе вследствие применения сульфаниламидных препаратов наблюдается различной степени неконъюгированная гипербилирубинемия, желтуха флавиного типа, а со стороны почек - нередко почечная недостаточность вследствие механической закупорки канальцев. Заболевание большей частью обратимо, но наблюдались и больные с необратимой почечной недостаточностью.
Течение и исход различных типов сульфаниламидных нефропатии различны - от едва уловимых изменений в моче до тяжелых злокачественных синдромов типа подострого нефрита, наблюдаемой при красной волчанке нефропатий и пр. Конечный исход зависит не только от природы и степени выраженности почечного поражения, но в значительной мере и от природы основного заболевания и наличия токсических проявлений со стороны других органов и систем, в первую очередь, сосудов.
Правильный диагноз сульфаниламидных нефропатий предполагает учет характера почечного поражения. В некоторых случаях, в частности при поражениях механического типа, этот характер можно разгадать только по клиническим и лабораторным данным. Необходимо и патоморфологическое уточнение посредством пункционной биопсии.
Лечение сульфаниламидной нефропатии зависит от отдельных клинических типов. При закупорке вследствие выкристаллизовывания в соответствии с водным балансом назначают большие количества жидкостей лучше всего слабощелочных вод, тепло на поясницу (диатермия, ультратерм), околопочечные блокады новокаином и пр. При развитии острой почечной недостаточности - лечение перитонеальным диализом или гемодиализом в искусственной почке. Этими манипуляциями удаляют оставшиеся в организме сульфаниламиды, снижая таким образом возможность дальнейших токсических поражений. Подобным является лечение и при гемолитических состояниях с почечной недостаточностью. При преимущественно паренхиматозных поражениях лечение проводится как обычно в таких случаях: режим, диета, ренотрофические средства, сосудо укрепляющие средства и пр.; при аллергических проявлениях - кортикостероиды, противоаллергические средства и т. п.
Имея в виду реальную опасность поражения почек, прежде чем приступить к лечению сульфаниламидными препаратами, необходимо тщательное исследование почечной функции и регулярное прослеживание мочеотделения, рН и осадка в моче. Для уменьшения опасности, в частности в отношении выкристаллизовывания препаратов, рекомендуют принимать больше жидкостей - более 1500 мл, если состояние больного позволяет, и не применять лекарств, которые подкисляют мочу.