Лекарственные калиопривные нефропатии


При применении ряда лекарственных средств, соответственно при злоупотреблении ими, может развиться различной степени недостаток калия. Такие состояния наблюдаются при продолжительном применении слабительных средств группы фенолфталеина, салуретиков группы хлортиазида и надпочечниковых гормонов, а также и при частых клизмах. В одних случаях большие количества калия выводятся с калом, а в других - с мочой.

Поражения почек при калиопривных состояниях известны очень давно. Однако подробно изучить эти состояния удалось лишь в последнее время, главным образом в результате широкого применения пункционной биопсии почки.

По данным Hollender, поражения почек обнаруживают примерно у 60% больных с гипокалиемией.

Морфологически при калиопривной нефропатии наблюдается в различной степени выраженная вакуолизация клеток проксимального извитого мочевого канальца. Содержание вакуолей не достаточно химически дифференцировано: это не жир и не гликоген. В тяжелых случаях клетки могут быть заполнены своеобразной пенистой массой и кажутся оптически «пустыми».

Морфологические изменения при калиопривной нефропатии подробно изучены и на животных, главным образом на крысах. При помощи микро анатомирования нефронов установлено, что прежде всего изменениям подвергаются проксимальные извитые мочевые канальцы, причем в клетках отлагается темная PAS-положительная субстанция. Часто обнаруживают гиперплазию клеток отводящих канальцев с последующим тубулогидрозом. Наблюдаются также характерные отклонения в электролитном составе канальцевых структур - уменьшение содержания калия и повышение величин натрия.
 
В последнее время были обнаружены интересные изменения в активности ряда энзимных систем в канальцевых клетках у больных калиопривной нефропатией. Отмечается повышенная активность кислой фосфатазы, карбоангидразы, аргиназы, лактатдегидрогеназы и др., в то время как активность щелочной фосфатазы и сукциндегидрогеназы является сниженной. По Muehrcke, это своеобразное энзимное сочетание следует воспринимать как адаптационный механизм, направленный на сохранение калия.

В не осложненных случаях калиопривной нефропатии обычно не обнаруживают изменений в клубочках, в интерстиции и кровеносных сосудах.

Трудно определить время, необходимое для возникновения почечных поражений при гипокалиемии. В отдельных случаях оно колеблется от одной до нескольких недель. Исследования при помощи пункционной биопсии показали, что уже на второй-третий день гипокалиемии в почках наблюдаются характерные структурные изменения, неуловимые, однако, клинически и лабораторно.

Наиболее ранними клиническими проявлениями калиопривной нефропатии являются полидипсия и полиурия. По Welt, первичной в этих случаях является полидипсия и прием большого количества жидкостей с последующей полиурией, в то время как Reelman предполагает, что первичными являются связанные с гипокалиемией расстройства в неврогипофизарной системе и угнетение выделения антидиуретического гормона. Характерным признаком калиопривной нефропатии является расстройство концентрационной способности почек при сравнительно лучше сохранившейся способности разведения. Больные неспособны концентрировать даже при продолжительной жажде и в пробах с вазопресином. В моче нередко обнаруживают незначительные количества белка, единичные эритроциты и цилиндры. Величины мочевины и остальных азотистых веществ в норме или слабо повышены. Клиренсовые пробы, связанные с функцией клубочков, в норме, в то время как в отношении функций канальцев более или менее снижены. Кровяное давление без изменений.

При калиопривной нефропатии находят интересное патохимическое сочетание. Несмотря на наличие полиурии, значительной потери калия с мочой не наступает. В результате мобилизации специального механизма для консервирования калия в дистальных извитых мочевых канальцах, выведение калия снижается почти наполовину - до 10 M/Eq в сутки. Неизвестным механизмом (избыточное выделение альдостерона) потеря калия приводит к задержке натрия и хлора, а нередко и к образованию отеков. Сама по себе гипокалиемия расстраивает способность почек к поддерживанию максимального компенсаторного градиента Н+ между плазмой и мочой, а с другой стороны, как это было отмечено еще Clark, выделение аммиака в этих случаях повышается. В конечном счете в результате комплексных нарушений канальцевой функции при калиопривной нефропатии развивается метаболитный алкалоз вплоть до появления судорог, гипотонии, психических и нервных расстройств и пр.

Клинические проявления калиопривной нефропатии нередко осложняются проявлениями основного заболевания и гипокалиемией как таковой - сонливость, вялость, отсутствие аппетита, парезы кишечника, метеоризм, нарушения сердечной деятельности.

В опытах на животных и путем пункционной биопсии доказано, что изменения при калиопривной нефропатии в не особенно далеко зашедших случаях вполне обратимы. Тяжелые и запущенные случаи могут перейти постепенно в нефросклероз и хроническую почечную недостаточность. Предположение Muehrcke, что гипокалиемии вследствие изменения осмоларитета в мозговом слое почки предрасполагает к инфекции почек и мочевых путей, не подтвердилось. Сравнительно редкие смертельные случаи при калиопривной нефропатии являются результатом не столько поражений почек, сколько изменений в сердечно-сосудистой системе.

О лекарственной калиопривной нефропатии следует думать в тех случаях, когда при применении упомянутых медикаментов развиваются полидипсия и полиурия при слабо выраженных других признаках поражения почек. Однако правильное распознавание возможно лишь после пункционной биопсии.

Лечение медикаментозной калиопривной нефропатии предполагает в первую очередь прекращение применения вредно действующих медикаментов и затем восстановление нормального содержания калия в тканях и жидкостях организма. В легких случаях этого можно добиться потреблением богатой калием пищи - картофеля, риса, зерновых, абрикосов, орехов, мяса и пр. В случае отсутствия результата или в спешных случаях - хлорид калия, лучше всего внутривенно.

Профилактика медикаментозной калиопривной нефропатии сводится к регулярной проверке содержания калия в плазме крови при лечении салуретиками, кортикостероидами, слабительными средствами и пр.

В последнее время среди заболеваний, показанных к лечению иммунодепрессивными средствами, ведущее место занимают иммунные нефропатии - хронический мембранозный нефрит, некоторые формы хронического пролиферативного нефрита, нефропатии при красной волчанке и пр. В большинстве случаев клинического изучения не сообщается о нефротоксических симптомах при применении этих средств. Наблюдались единичные больные с развитием цистита, быстро исчезавшего после прекращения лечения.

Из литературы нам известен один единственный случай развития почечной недостаточности в результате лечения имураном - приведенный Scott: 49-летний больной с хроническим нефритом и нефрозными проявлениями, но без почечной недостаточности. На 11 день после начала лечения у него появились озноб, кожная сыпь, боли в пояснице и анурия. При пункционной биопсии наряду с уже существовавшими изменениями в клубочках были обнаружены и совершенно свежие: гиперцеллюляритет, сращения петель, разрастание мезангия.

В отличие от скудных клинических сведений о нефротоксичности иммунодепрессоров имеется немало исследований на опытных животных в связи с поражающем почки действием этих средств. После продолжительного введения циклофосфамида обнаруживали различные по степени дегенеративные изменения в проксимальном извитом мочевом канальце с образованием вакуоль и интерстициальных лимфогистиоцитарных инфильтратов. Электронно-микроскопическим исследованием обнаруживали набухание митохондриев, увеличение количества плазменных вакуоль и пр. Schills обнаружил также утолщения базальной мембраны клубочков, выраженные массивной протеинурией.

Имея в виду частоту лечения ряда почечных заболеваний кортикостероидами, нелишне отметить, что и они обладают некоторой нефротоксичностью. После продолжительного введения преднизолона и кортизона опытным животным обнаруживали пролиферацию эндотелиальных и мезангиальных клеток, утолщение базальной мембраны, вакуолизацию и наличие гиалиновых включений в подоцитах. При продолжительном лечении кортикостероидами и АКТГ Klimar, наблюдал (морфологически и лабораторно) синдромы, подобные диабетическому гломерулярному склерозу.

Поражения преимущественно канальцево-интерстициального типа можно наблюдать и при лечении некоторыми синтетическими антикоагулянтами, главным образом индандионового ряда. Морфологически обнаруживают различной степени дегенеративные изменения, в том числе некроз канальцевых клеток, перитубулярный отек и инфильтрации. Клинически заболевание выражается в олигурии до анурии, низком удельном весе мочи, незначительной протеинурии при богатом эритроцитами осадке. Если олигурия не пройдет, соответственно перейдет в анурию, то это может привести к повышению величин остаточного азота и креатинина.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: