Лекарственная гемолитическая анемия с дефицитом глюкозы


Это широко распространенная врожденная недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД) в эритроцитах, которая приводит к развитию гемолиза при контакте с окисляющими лекарствами и некоторыми другими веществами. Встречается у местного населения тропиков и субтропиков. Частота заболевания идет параллельно с распространением малярии. В Сардинии около 48% населения имеют этот недостаток, а в странах Средиземноморского бассейна он встречается приблизительно у 36%. Заболевание распространено также в странах Азии и Африки. В США у 13% негров и 3% негритянок также наблюдается дефицит Г-6-ФД в эритроцитах. В общем, в мире насчитывается около 100 млн. человек. Число лекарственных средств и других веществ, которые могут вызвать гемолиз, превышает 40. Из них более выраженным действием обладают некоторые противомалярийные вещества (примахин, плазмохин, хинакрин и др.), сульфаниламиды, антибиотики, болеутоляющие и жаропонижающие средства и др. Тяжелые гемолитические кризы получаются при потреблении носителем этого дефекта конских бобов и других овощей.

Дефицит Г-6-ФД больные получают по наследству посредством частично доминантного гена, связанного с Х-хромосомой (половой связанный признак). У пораженных мужчин - гемизигота (хУ) - наблюдается вполне выраженная наследственность, так как мутативный ген (х) нейтрализует нормальный аллель (X). Полная выраженность у женщин встречается редко, так как гемизиготные женщины (хх) должны унаследовать по одному мутантному гену от каждого из родителей, что практически трудно осуществимо. Обычно женщины с этим дефектом гетерозиготны (хХ) и у них отмечается частичная выраженность  дефекта.
 
Дефицит Г-6-ФД может быть частичным или полным. Частичный наблюдается чаще всего у лиц черной расы (у негров в Африке и Америке). Недостаточность Г-6-ФД может быть незначительной - 10- 15%, или более выраженной - 30% нормальных величин. Жизнь эритроцитов в этом случае незначительно укорочена - около 90 дней. Анемия развивается лишь после приема окисляющих лекарств.

Полный дефицит Г-6-ФД встречается обычно у лиц белой расы и в особенности у народов, живущих в странах Средиземного моря (сардинцев, итальянцев, греков, евреев и др.). Гемолитические кризы у них наступают легко не только вследствие сильного окисления, вызываемого такими лекарствами, как примахин и др., но и при приеме некоторых индифферентных средств (например, ПАСК), и бывают сильно выражены. Гемолиз может наступить и при развитии некоторых инфекций и протекает обычно в виде хронической гемолитической анемии - так паз. врожденные несфероцитарные гемолитические анемии, или эритроцитарные энзимопатии.

Различия в выраженности энзимного дефекта у гетерозиготных женщин (хХ) и связанные с ними колебаниями в клиническом течении болезни - от незначительных до тяжело выраженных гемолитических кризов при приеме окисляющих веществ - объясняются лучше всего теорией случайной инактивации половой хромосомы, несущей дефицит Г-6-ФД (х). Считают, что она представляет собой мозаику из половины отцовской и половины материнской хромосомы. Во время ранней эмбриональной жизни происходит инактивация одной из двух половинок, причем не существует закономерности в отношении того, которая из половинок окажется инактивированной. На основе этой теории предположили и доказали, что у гетерозиготных женщин имеется две генерации эритроцитов: одна с нормальными эритроцитами, а другая с Г-6-ФД-дефицитными. При перевесе нормальной генерации проявления дефекта незначительны или отсутствуют, и, наоборот - при преобладании Г-6-ФД-дефицитных эритроцитов клинические проявления значительно более выражены.

Еще не вполне выяснены генетические взаимоотношения у чувствительных к примахину мужчин. Исследования у них показали наличие эритроцитов с нормальными и «отсутствующими» количествами Г-6-ФД, а также и промежуточные между ними формы. Здесь нет двух различных эритроцитарных генераций, как у гетерозиготных женщин, поскольку у мужчин имеется лишь одна X-хромосома. Было установлено, что Г-6-ФД один из энзимов, активность которого снижается параллельно с процессами старения в эритроцитах как у лиц с врожденным дефицитом Г-6-ФД, так и у здоровых. В чувствительных к примахину эритроцитах уменьшение энзимной активности достигает критического уровня, и тогда при контакте с вредно действующим лекарством наступает разрушение эритроцитов. Чтобы объяснить частые клинические колебания у этих лиц, считают возможным существование и аутосомного рецессивного гена для передачи Г-6-ФД.

Патогенез. Нормально Г-6-ФД эритроцитов принимает участие в дегидратации глюкозо-6-фосфата. Отделившиеся при этом процессе Н+ переносятся на трифосфопиридиннуклеотид (TPN), превращая последний в его редуцированную форму (TPNH). Посредством глютатион редуктазы ионы водорода переносятся с TPNH на окисленный глютатион (GSSG), превращая его в редуцированный глютатион (G-SH). Значительная редукция глютатиона и трифоафопиридиннуклеотида - непременное условие клеточной целости. При дефиците Г-6-ФД эритроциты обремененного окисляющими лекарствами и другими веществами организма теряют способность сохранять восстановленный глютатион; в результате чего образуются бисульфидные мосты (-S-S-) между окисленным глютатион ом и SH-группой гемоглобиновых аминокислот, оседающих в виде внутренних телец Гейнца. Уменьшение TPNH вместе с тем блокирует и синтез аденозинтрифосфата, что ускоряет процессы гемолиза.

Нарушения в гликолитической цепи эритроцитов с последующим укорочением их жизни могут наступить, но значительно реже, при дефиците глютатионредуктазы, пироваткиназы и дифосфоглицеромутазы.

Клиническая картина. Носители этих аномалий с виду здоровы, и лишь направленными исследованиями можно обнаружить данные гемолиза и укорочение жизни эритроцитов. Чаще всего больные обращаются к врачу по поводу других заболеваний (инфекции) или с картиной гемолитической анемии, обусловленной приемом каких-либо лекарств. Клинические проявления проходят три фазы развития - острую, восстановительную и равновесную.

Характерным для острой фазы является то, что она наступает постепенно в течение 3-4 дней после приема лекарства. Это контрастирует с бурной картиной наступления других гемолитических анемий. Выраженность гемолитических проявлений достигает наибольшей тяжести на 4-6-й день, а наиболее значительное понижение уровня гемоглобина и эритроцитов наступает приблизительно на 8-й день. У чувствительных к примахину лиц эти изменения обычно развиваются после приема 30 мг примахина в сутки; при применении менее значительных количеств лекарства гемолитические проявления легче или вообще отсутствуют. Исследования во время острой фазы показывают выраженную анемию, тяжелую деформацию эритроцитов, значительный ретикулоцитоз, наличие телец Гейнца в эритроцитах, билирубинемию, уробилиногенурию, а в более тяжелых формах - и гемоглобинемию, метгемоглобинемию и гемоглобинурию.

Восстановительная фаза начинается на 7-й до 10-го дня после приема лекарства и отличается уменьшением гемолиза и восстановлением гемолитических показателей. Гемолитические проявления ослабевают и после продолжения лечения, так как в русло крови поступают молодые эритроциты, богатые Г-6-ФД и устойчивые против действия окисляющих лекарств.

После восстановления гемограммы наступает равновесная фаза, во время которой уже нет анемии, но можно обнаружить данные латентного гемолиза. Для развития нового гемолитического криза, вызванного лекарством, необходимо около 4 месяцев.

Диабетический ацидоз у лиц с дефицитом Г-6-ФД в эритроцитах протекает тяжело после приема даже минимальных количеств лекарств (сульфаниламидов). Это можно объяснить тем, что оба заболевания протекают с понижением TPNH; бактериальные и вирусные инфекции также усиливают гемолиз у людей с дефицитом Г-6-ФД в эритроцитов. Гемолитические кризы у таких людей, обусловленные потреблением конских бобов (бобов фава) и некоторых других овощей, часто протекают иначе. Не исключается в этих случаях и возможность сопутствующего иммунного механизма, поскольку гемолитические кризы наступают молниеносно, в особенности при вдыхании пыльцы. В сыворотке крови переболевших фавизмом нередко обнаруживают антитела.

Выраженные клинические проявления острого гемолитического фавизма редко наблюдаются у лиц с дефицитом Г-6-ФД в эритроцитах, у которых вместе с тем имеется и эритробластная анемия (thalassaemia minor). У больных эритробластной анемией вследствие укороченной жизни эритроцитов постоянно обнаруживаются и более молодой генерации эритроциты, сравнительно устойчивые в отношении гемолитически действующих веществ. Этот двойной дефект нередко встречается в областях, где фавизм является эндемическим, и представляет некоторую защиту от действия вредных агентов.

Постановку диагноза заболевания осуществляют на клинических симптомах, данных семейного анализа, характерном географо-этническом распространении и результатах специфических тестов количественного определения Г-6-ФД в эритроцитах, глютатионстабилизирующего теста, метгемоглобин восстанавливающего теста и обнаружения в эритроцитах телец Гейнца. Последний тест считают положительным, когда более чем в 40% эритроцитов содержится по 5 и более телец Гейнца.

Лечение. Когда начинается гемолитический процесс, прекращают прием вредно действующего лекарства и назначают кортикостероидные препараты (кортансил по 1 до 1/2 мг/кг веса). При выраженной анемии производят переливания крови.
 
Профилактика. Лицам, у которых обнаружен дефицит Г-6-ФД в эритроцитах, следует избегать контакта с окисляющими веществами. При развитии инфекции нужно весьма осмотрительно применять антибактериальные и жаропонижающие средства.


Еще по теме:


Анжела, 07.11.2016 13:29:47
Вопрос: нельзя ли назвать конкретные препараты, допустимые для лечения гриппа и пневмонии у ребенка с наследственной гемолитической анемией, обусловленной дефицитом активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов (Г6ФД). ребенку 3 года, первый гемолитический криз был в марте 2016.
какие обезболивающие допустимо принимать?
спасибо.
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: