Побочные явления и осложнения сульфаниламидотерапии
На протяжении всего лишь нескольких лет мы наблюдали невиданный, ошеломляющий успех и широкую популярность сульфаниламидных препаратов и столь же быстро наступившее разочарование и резкое ограничение их применения, чему немало способствовало открытие лечебных свойств пенициллина, а затем и других антибиотиков.
Эта история поучительна. Она повторилась почти с фотографической точностью в истории кортикостероидной терапии. Первоначально обнаруженная в эксперименте на животных и в практике лечения больных некоторыми инфекционными заболеваниями высокая антибактериальная активность сульфаниламидов привела к тому, что они стали широко применяться как по назначению врачей, так и по собственной инициативе больных или их сердобольных родственников и знакомых. Совершенно естественно, что при таком отношении к лекарству сульфаниламиды стали применяться не только при заболеваниях, при которых уже была доказана их эффективность, но и при многих других, где терапевтическая активность не была доказана или вызывала сомнения, а подчас даже без особых показаний, "на всякий случай".
Такое бесконтрольное, нередко необоснованное "лечение" не могло остаться безнаказанным: во все возрастающем количестве стали наблюдаться нежелательные явления отрицательного действия сульфаниламидов, от легких, преходящих, до тяжелых и смертельных.
Помимо этого, выявился еще важный и интересный факт, имеющий большое теоретическое и практическое значение: сульфаниламиды стали менее эффективными и даже неактивными в тех случаях, когда они недавно "обрывали" болезнь. Изучение этого явления ознаменовалось открытием большой ценности: как в пробирочных опытах, так и в экспериментах на животных было доказано, что микроорганизмы, прежде чувствительные к сульфаниламидам, приобретали к ним резистентность.
Наступил период значительного ограничения в назначении сульфаниламидных препаратов, в том числе и тех, которые в меньшей степени вызывали осложнении и побочные явления.
Этот период послужил толчком к всестороннему и углубленному экспериментальному и клиническому изучению препаратов, более трезвой оценке и выработке более обоснованных показаний к применению.
Синтез новых сульфаниламидных препаратов, обладающих достаточной активностью и меньшим отрицательным влиянием на организм, строгие показания к их назначению, в том числе в комбинации с другими лекарствами, способствуют возвращению сульфаниламидам если не былой славы, то заслуженной оценки их терапевтического значения. Наряду с этим обнаружены новые фармакологические свойства сульфаниламидов, ранее неизвестные: мочегонное и гипогликемическое действие. Началось создание мочегонных и противодиабетических сульфаниламидных препаратов.
К сожалению, и новые сульфаниламиды вызывают те или иные разные по степени тяжести, побочные явления. Поэтому врачу полезно не только знать положительные свойства сульфаниламидов, но и предвидеть возможность возникновения нежелательных явлений их отрицательного действия на организм.
Александер подробно осветил на основании многочисленных литературных источников проявления отрицательного действия сульфаниламидных препаратов. В соответствии с принятым им делением он описал две группы явлений: лекарственные сыпи, или дерматозы, и общие реакции.
Лекарственные сыпи разнообразны по виду и течению: контактные дерматиты, наблюдавшиеся часто при назначении норсульфазола, сульфадиазина, а также сульфацетамида, сульфацила, применявшихся в офтальмологической практике; экзантематозные, буллезные высыпания, высыпания типа многоформной экссудативной эритемы, эксфолиативный дерматит, иногда со смертельным исходом, при применении сульфатиазола и сульфадиазина; высыпания типа узловатой эритемы, пустулезные и оспоподобные сыпи, крапивница, ангионевротический отек; наконец, повышенная фоточувствительность при применении сульфаниламидов.
К общим реакциям Александер относит лихорадку, агранулоцитоз, тромбоцитопеническую пурпуру, острую гемолитическую анемию. Более редки, но не менее важны поражения почек, печени, бронхиальная астма, очень редко наблюдавшиеся невриты.
Об осложнениях более раннего периода, связанных с применением сульфидина, как уже упоминалось, имеются сведения в обзоре М. Н. Лебедевой.
Кожные высыпания и другие аллергические проявления в виде упомянутых общих реакций, а также поражения некоторых органов часто наблюдаются одновременно.
Лихорадка является частым признаком лекарственной непереносимости или повышенной чувствительности, в том числе и к сульфаниламидам. Наблюдались повышения температуры от субфебрильного уровня до лихорадки, кратковременные и длительные, сопровождавшиеся другими побочными явлениями или без них. Так, Е. Я. Северова сообщила о 8 больных, у которых повышение температуры было единственным проявлением лекарственной непереносимости, преимущественно к сульфаниламидам. Александер отметил, что лихорадка стала Наблюдаться реже с тех пор, как прекратилось широкое применение белого стрептоцида и сульфидина. Все же возможность повышения температуры как проявление отрицательного действия лекарств (сульфаниламидов, антибиотиков) не исключается. Врач обязан это знать, чтобы своевременно решить, является лихорадка симптомом продолжающейся болезни или результатом, повышенной чувствительности к лекарству.
Лехр на 2-й конференции по сульфаниламидам представил клинический обзор их токсичности и разделил ее проявления на две группы: 1) потенциально серьезные реакции, включая осложнения со стороны органов мочевыделения, повышенную чувствительность в виде лихорадки, изменений крови, гепатита; 2) слабые реакции, включая ацидоз, цианоз, реакции, относящиеся к центральной и периферической нервной системе.
Хирш и Биер применяли сульфадиметилоксазол у 92 больных с болезнями желчного пузыря и желчевыводящих путей, в легких случаях внутрь, в тяжелых - внутривенно. У 12 больных отмечены побочные явления: анорексия, рвота, боль в эпигастрии, недомогание, сыпь, чиханье после инъекции.
Больной 58 лет, описанный Ритцем, получал по поводу язвенного колита салицилазосульфапиридин по 1 г 4 раза в день. Через 4 дня появилась генерализованная сыпь. Отмена препарата на 4 дня привела к исчезновению сыпи. При новом назначении того же препарата по 3 г ежедневно терапевтического эффекта не было. Добавлено 20 мг преднизолона. Через 3 недели наступила анорексия, похудание, еще через 3 дня возник коллапс на работе, откуда доставлен в больницу. В фазе выздоровления наблюдалась лейкемоидная реакция.
Гематологические синдромы в виде агранулоцитоза (возникавшего чаще при лечении сульфидином), тромбоцитопенической пурпуры и острой гемолитической анемии наблюдаются и в наши дни, хотя значительно реже. Н. В. Беляева описала развитие у больного апластической анемии, которую она связывает с длительным повторным приемом стрептоцида. Через месяц после прекращения приема стрептоцида, без активной терапии, наступила ремиссия, длившаяся 7 месяцев. Но затем под влиянием инсоляции и физической перегрузки произошел рецидив, закончившийся смертью.
В данном случае непосредственная связь анемии с применением стрептоцида недостаточно убедительна. Но во многих описаниях гематологических синдромов такая связь не вызывает сомнений.
Наиболее частыми гематологическими проявлениями повышенной чувствительности к сульфаниламидам или их непереносимости следует признать агранулоцитоз и тромбоцитопеническую пурпуру. Тяжелую форму агранулоцитоза, возникшего после приема 80 г норсульфазола в течение 3 недель, закончившегося летально, описал В. С. Турусов.
Большой интерес представляют наблюдения А. Н. Чигиринского с соавторами. В 1961 г. А. Н. Сененко и А. Н. Чигиринский описали больного миеломной болезнью, который за 3 года до установления этого диагноза в течение 3 месяцев принял свыше 300 г сульфаниламидных препаратов. В 1962 г. А. Н. Чигиринский и А. А. Крылов наблюдали больного, который за 272 года принял в связи с сахарным диабетом более 1,5 кг разных сульфаниламидных препаратов. При обследовании его по поводу жалоб на недомогание обнаружено резкое увеличение гамма-глобулинов в сыворотке крови (43,5% при общем количестве глобулинов 60,2%). Заподозрена миеломная болезнь. Костных изменений при рентгенологическом исследовании не найдено. В костном мозгу количество плазморетикулярных клеток увеличено до 15,4%. После отмены сульфаниламидов и соответствующего лечения содержание гамма-глобулинов снизилось до 27,5%. При новом обследовании через 9 месяцев гамма-глобулины составляли 21,3%, плазморетикулярные клетки в костном мозгу -5,6%. Сохранилось некоторое торможение созревания гранулоцитов. Авторы высказали предположение, что гипергаммаглобулинемия была результатом усиленной продукции антилекарственных антител. Изменения, обнаруженные своевременно, оказались нестойкими, прекращение приема сульфаниламидов и проведенное лечение оказались успешными.
Из поражений внутренних органов наибольшее внимание привлекает патология почек и мочевыводящих путей. Повреждения почек и мочевыводящих путей, возникавшие под влиянием сульфаниламидной терапии, характеризовались олигурией или анурией, гематурией, приступами болей в области почек или по ходу мочеточников, резью при мочеиспускании. Клиническая картина часто напоминала почечную или мочеточниковую колику. Возникновение этих симптомов объяснялось механической закупоркой канальцев кристаллами ацетилированных или неизмененных сульфаниламидов либо образованием сульфаниламидных камней.
Крюгер по патогенезу, клинике и морфологии различал три формы почечной патологии, возникающей при сульфаниламидной терапии: 1) выпадение кристаллов сульфаниламидов в почечных канальцах и мочевыводящих путях, 2) интерстициальный нефрит, 3) "токсико"-нефротические осложнения.
Е. М. Тареев в книге "Нефриты" уделил специальное внимание поражениям почек при сульфаниламидной терапии в главе "Сульфаниламидная почка". Первое проявление непереносимости сульфаниламидов характеризуют как "вазомоторную бурю" с жестокой реакцией со стороны почек. Кроме выпадения кристаллов, описываются диффузные поражения почек, обращается внимание на возможность развития картины токсической почки.
Е. М. Тареев и Е. Я. Северова на основании детального изучения патологии почек при "лекарственной болезни" выделяют три типа поражения почек: интерстициальное воспаление, гранулематозные поражения мелких сосудов с тромбозами и очаговыми некрозами прилежащих участков и без них, дистрофические изменения канальцевого аппарата. Разнообразные варианты сочетаний этих изменений при различной степени выраженности создают "причудливую картину" почечных изменений, начиная от легких, по существу функциональных расстройств до тяжелых и далее смертельных поражений.
Клиническая симптоматология сульфаниламидных повреждений почек и мочевыводящих путей сводится к олигурии или анурии, альбуминурии, гематурии, цилиндрурии. При тяжелых поражениях быстро развивается азотемия с последующей уремией и уремической комой. Патология почек при сульфаниламидотерапии нередко сочетается с другими проявлениями ее отрицательного действия: кожными высыпаниями, лихорадкой, гематологическими сдвигами, артральгиями, нарушениями, функций печени и т. д.
Подобные изменения в почках находили при непереносимости и других лекарств. Е. М. Тареев и Е. Я. Северова наблюдали 10 больных с поражениями почек, возникшими в результате непереносимости стрептомицина, пенициллина, пирамидона, бутадиона, димедрола, апрессина. На основании клинических синдромов авторы выделили у своих больных следующие типы лекарственной болезни: у двух - по типу узелкового периартериита, у одного - геморрагического васкулита, у двух - гемолитической анемии и у пяти - сывороточной болезни. Изменения в почках у большинства больных проявлялись лишь протеинемией, у некоторых поражение почек выступало на первый план по сравнению с другими признаками лекарственной болезни.
Крюгер описал больную 29 лет, у которой на 5-й день лечения внутривенными вливаниями раствора гантризина по поводу желчной колики наступило улучшение со стороны желчного пузыря, но одновременно появились олигурия, альбуминурия, анемия, азотемия, субуремическое состояние. Гантризин был отменен. Строгая почечная диета, кортизон, сердечно-сосудистые препараты оказали благотворное действие: больная выписана без признаков повреждения почек.
Больная 44 лет, описанная Блохом, по поводу цистопиелита получала в течение 5 недель ежедневно по 3-6 таблеток уротропина, затем одновременно сульфаниламид длительного действия по 3 таблетки. На 4-й день от начала комбинированного лечения (сульфаниламида принято 8 таблеток) возникли резкие боли в области почек и олигурия, а на следующий день затянувшийся коллапс, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, временная анурия, альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия; температура поднялась до 39°. С помощью тепловых процедур, сердечно-сосудистых средств, внутривенного введения раствора тиосульфата натрия больная была выведена из тяжелого состояния.
Это наблюдение показывает, что если сульфаниламиды могут вызывать поражение почек, то тем более недопустимо применение их совместно с уротропином, который, как известно, сам часто вызывает раздражение мочевыводящих путей.
Хейчел придерживается мнения об аллергической природе поражения почек при сульфаниламидотерапии. Почечная патология при этом обычно не изолирована, часто сочетается с проявлениями повышенной чувствительности к лекарству: кожными высыпаниями, нарушениями со стороны сердца, мозга, печени, легких и т. д. Анатомические изменения касаются почечных сосудов и соответствуют картине интерстициального (серозного) нефрита.
По мнению автора, выпадение кристаллов сульфаниламидов в мочевых путях не является причиной нарушения функции почек.
В качестве примера приводится история болезни.
Женщина 48 лет длительное время страдала мигренью, принимала различные обезболивающие препараты без каких-либо осложнений. Однажды после приема двух таблеток (всего лишь двух) фибрекса возник тяжелый аллергический синдром, распространенное поражение мелких сосудов с кровоизлияниями, последующим проявлением на месте кровоизлияния пузырей, с участком некроза на левой голени. Эти явления сопровождались и почечными симптомами: альбуминурией, гематурией, цилиндрурией, изостенурией, азотемией. Почечные симптомы исчезли через 4 месяца, некротический участок на голени к этому времени уменьшился, но полностью не исчез.
Этот пример приведен автором в доказательство аллергического происхождения лекарственных осложнений.
Менее изучены более редко встречающиеся поражения печени, сердца, нервной системы. Имеются описания изменений сердечной мышцы, крупных сосудов, функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы. Однако связь этих изменений с применением лекарств не всегда достаточно убедительна. Этот вопрос требует дальнейшего изучения.
Заслуживает внимания сообщение о сульфаниламидных полиневритах. В течение нескольких лет в клинике нервных болезней медицинского факультета Албанского университета находилось на лечении 50 больных полиневритами, связь которых с применением сульфаниламидов не подлежала сомнению. У большинства больных наблюдались смешанные формы полиневритов: чувствительно-двигательные, а также двигательно-чувствительные в сочетании с выраженными сосудисто-вегетативными проявлениями. Патогенез сульфаниламидных полиневритов, как заключает автор, недостаточно изучен.
Наиболее известны часто наблюдающиеся желудочные симптомы при внутреннем применении сульфаниламидов: боль в эпигастрии, тошнота, рвота, потеря аппетита. Обычно эти явления не представляются тяжелыми и исчезают после прекращения приема препарата.
Нужно учитывать возможность побочных явлений, возникающих в связи с комбинированным лечением сульфаниламидами и антибиотиками. Они наблюдаются сравнительно редко, вероятно, потому что такое комбинированное лечение не часто назначается или из-за того, что антибиотики и сульфаниламиды в таких случаях применяются в меньших дозах, чем каждое лекарство порознь. Упомяну только о наблюдениях, которые привели С. Э. Славина, Л. И. Брохес, С. А. Цейдлер и М. С. Айзенштейн.
В последние годы опубликовано много сообщений о сульфаниламидных антибактериальных препаратах продолжительного (пролонгированного) действия. Значительное число публикаций посвящено сульфаметоксипиридазину. Сульфаметоксипиридазин является антибактериальным сульфаниламидным препаратом продолжительного действия, хорошо всасывающимся в желудочно-кишечном тракте. Наряду с высокой оценкой терапевтического действия препарата при бактериальных заболеваниях отмечаются и побочные явления. Шварц и Нортон наблюдали 2 больных с тяжелыми токсическими реакциями с преобладанием гематологических проявлений, связанными с лечением сульфаметоксипиридазином. У женщины 36 лет, принимавшей препарат по 0,5 г 2 раза в день, на 8-й день, т. е. после приема 15 таблеток, появилась сыпь, а вечером рвота "кофейной гущей". На следующий день сыпь была отчетливее и состояла из отдельных мелких красных точек без зуда. Больная заметила также кровь в моче, а на 10-й день от начала лечения - кровотечение из влагалища, на следующий день была кровавая рвота, стул несколько раз в день с примесью крови. С этими явлениями поступила в больницу. Выраженные признаки геморрагического диатеза, тромбоцитов 8000. Под влиянием лечения (АКЛТ по 40 единиц внутримышечно 3 раза в день, преднизон по 10 мг 4 раза в день, аскорбиновая кислота, рутин, сульфат железа и др.) постепенно наступило выздоровление. За несколько лет до этого больная принимала неизвестный сульфаниламидный препарат в связи с инфекцией дыхательных путей. Таким образом, отчетливо выявляется повышенная чувствительность к препарату как следствие сенсибилизации к сульфаниламидам.
Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец
Эта история поучительна. Она повторилась почти с фотографической точностью в истории кортикостероидной терапии. Первоначально обнаруженная в эксперименте на животных и в практике лечения больных некоторыми инфекционными заболеваниями высокая антибактериальная активность сульфаниламидов привела к тому, что они стали широко применяться как по назначению врачей, так и по собственной инициативе больных или их сердобольных родственников и знакомых. Совершенно естественно, что при таком отношении к лекарству сульфаниламиды стали применяться не только при заболеваниях, при которых уже была доказана их эффективность, но и при многих других, где терапевтическая активность не была доказана или вызывала сомнения, а подчас даже без особых показаний, "на всякий случай".
Такое бесконтрольное, нередко необоснованное "лечение" не могло остаться безнаказанным: во все возрастающем количестве стали наблюдаться нежелательные явления отрицательного действия сульфаниламидов, от легких, преходящих, до тяжелых и смертельных.
Помимо этого, выявился еще важный и интересный факт, имеющий большое теоретическое и практическое значение: сульфаниламиды стали менее эффективными и даже неактивными в тех случаях, когда они недавно "обрывали" болезнь. Изучение этого явления ознаменовалось открытием большой ценности: как в пробирочных опытах, так и в экспериментах на животных было доказано, что микроорганизмы, прежде чувствительные к сульфаниламидам, приобретали к ним резистентность.
Наступил период значительного ограничения в назначении сульфаниламидных препаратов, в том числе и тех, которые в меньшей степени вызывали осложнении и побочные явления.
Этот период послужил толчком к всестороннему и углубленному экспериментальному и клиническому изучению препаратов, более трезвой оценке и выработке более обоснованных показаний к применению.
Синтез новых сульфаниламидных препаратов, обладающих достаточной активностью и меньшим отрицательным влиянием на организм, строгие показания к их назначению, в том числе в комбинации с другими лекарствами, способствуют возвращению сульфаниламидам если не былой славы, то заслуженной оценки их терапевтического значения. Наряду с этим обнаружены новые фармакологические свойства сульфаниламидов, ранее неизвестные: мочегонное и гипогликемическое действие. Началось создание мочегонных и противодиабетических сульфаниламидных препаратов.
К сожалению, и новые сульфаниламиды вызывают те или иные разные по степени тяжести, побочные явления. Поэтому врачу полезно не только знать положительные свойства сульфаниламидов, но и предвидеть возможность возникновения нежелательных явлений их отрицательного действия на организм.
Александер подробно осветил на основании многочисленных литературных источников проявления отрицательного действия сульфаниламидных препаратов. В соответствии с принятым им делением он описал две группы явлений: лекарственные сыпи, или дерматозы, и общие реакции.
Лекарственные сыпи разнообразны по виду и течению: контактные дерматиты, наблюдавшиеся часто при назначении норсульфазола, сульфадиазина, а также сульфацетамида, сульфацила, применявшихся в офтальмологической практике; экзантематозные, буллезные высыпания, высыпания типа многоформной экссудативной эритемы, эксфолиативный дерматит, иногда со смертельным исходом, при применении сульфатиазола и сульфадиазина; высыпания типа узловатой эритемы, пустулезные и оспоподобные сыпи, крапивница, ангионевротический отек; наконец, повышенная фоточувствительность при применении сульфаниламидов.
К общим реакциям Александер относит лихорадку, агранулоцитоз, тромбоцитопеническую пурпуру, острую гемолитическую анемию. Более редки, но не менее важны поражения почек, печени, бронхиальная астма, очень редко наблюдавшиеся невриты.
Об осложнениях более раннего периода, связанных с применением сульфидина, как уже упоминалось, имеются сведения в обзоре М. Н. Лебедевой.
Кожные высыпания и другие аллергические проявления в виде упомянутых общих реакций, а также поражения некоторых органов часто наблюдаются одновременно.
Лихорадка является частым признаком лекарственной непереносимости или повышенной чувствительности, в том числе и к сульфаниламидам. Наблюдались повышения температуры от субфебрильного уровня до лихорадки, кратковременные и длительные, сопровождавшиеся другими побочными явлениями или без них. Так, Е. Я. Северова сообщила о 8 больных, у которых повышение температуры было единственным проявлением лекарственной непереносимости, преимущественно к сульфаниламидам. Александер отметил, что лихорадка стала Наблюдаться реже с тех пор, как прекратилось широкое применение белого стрептоцида и сульфидина. Все же возможность повышения температуры как проявление отрицательного действия лекарств (сульфаниламидов, антибиотиков) не исключается. Врач обязан это знать, чтобы своевременно решить, является лихорадка симптомом продолжающейся болезни или результатом, повышенной чувствительности к лекарству.
Лехр на 2-й конференции по сульфаниламидам представил клинический обзор их токсичности и разделил ее проявления на две группы: 1) потенциально серьезные реакции, включая осложнения со стороны органов мочевыделения, повышенную чувствительность в виде лихорадки, изменений крови, гепатита; 2) слабые реакции, включая ацидоз, цианоз, реакции, относящиеся к центральной и периферической нервной системе.
Хирш и Биер применяли сульфадиметилоксазол у 92 больных с болезнями желчного пузыря и желчевыводящих путей, в легких случаях внутрь, в тяжелых - внутривенно. У 12 больных отмечены побочные явления: анорексия, рвота, боль в эпигастрии, недомогание, сыпь, чиханье после инъекции.
Больной 58 лет, описанный Ритцем, получал по поводу язвенного колита салицилазосульфапиридин по 1 г 4 раза в день. Через 4 дня появилась генерализованная сыпь. Отмена препарата на 4 дня привела к исчезновению сыпи. При новом назначении того же препарата по 3 г ежедневно терапевтического эффекта не было. Добавлено 20 мг преднизолона. Через 3 недели наступила анорексия, похудание, еще через 3 дня возник коллапс на работе, откуда доставлен в больницу. В фазе выздоровления наблюдалась лейкемоидная реакция.
Гематологические синдромы в виде агранулоцитоза (возникавшего чаще при лечении сульфидином), тромбоцитопенической пурпуры и острой гемолитической анемии наблюдаются и в наши дни, хотя значительно реже. Н. В. Беляева описала развитие у больного апластической анемии, которую она связывает с длительным повторным приемом стрептоцида. Через месяц после прекращения приема стрептоцида, без активной терапии, наступила ремиссия, длившаяся 7 месяцев. Но затем под влиянием инсоляции и физической перегрузки произошел рецидив, закончившийся смертью.
В данном случае непосредственная связь анемии с применением стрептоцида недостаточно убедительна. Но во многих описаниях гематологических синдромов такая связь не вызывает сомнений.
Наиболее частыми гематологическими проявлениями повышенной чувствительности к сульфаниламидам или их непереносимости следует признать агранулоцитоз и тромбоцитопеническую пурпуру. Тяжелую форму агранулоцитоза, возникшего после приема 80 г норсульфазола в течение 3 недель, закончившегося летально, описал В. С. Турусов.
Большой интерес представляют наблюдения А. Н. Чигиринского с соавторами. В 1961 г. А. Н. Сененко и А. Н. Чигиринский описали больного миеломной болезнью, который за 3 года до установления этого диагноза в течение 3 месяцев принял свыше 300 г сульфаниламидных препаратов. В 1962 г. А. Н. Чигиринский и А. А. Крылов наблюдали больного, который за 272 года принял в связи с сахарным диабетом более 1,5 кг разных сульфаниламидных препаратов. При обследовании его по поводу жалоб на недомогание обнаружено резкое увеличение гамма-глобулинов в сыворотке крови (43,5% при общем количестве глобулинов 60,2%). Заподозрена миеломная болезнь. Костных изменений при рентгенологическом исследовании не найдено. В костном мозгу количество плазморетикулярных клеток увеличено до 15,4%. После отмены сульфаниламидов и соответствующего лечения содержание гамма-глобулинов снизилось до 27,5%. При новом обследовании через 9 месяцев гамма-глобулины составляли 21,3%, плазморетикулярные клетки в костном мозгу -5,6%. Сохранилось некоторое торможение созревания гранулоцитов. Авторы высказали предположение, что гипергаммаглобулинемия была результатом усиленной продукции антилекарственных антител. Изменения, обнаруженные своевременно, оказались нестойкими, прекращение приема сульфаниламидов и проведенное лечение оказались успешными.
Из поражений внутренних органов наибольшее внимание привлекает патология почек и мочевыводящих путей. Повреждения почек и мочевыводящих путей, возникавшие под влиянием сульфаниламидной терапии, характеризовались олигурией или анурией, гематурией, приступами болей в области почек или по ходу мочеточников, резью при мочеиспускании. Клиническая картина часто напоминала почечную или мочеточниковую колику. Возникновение этих симптомов объяснялось механической закупоркой канальцев кристаллами ацетилированных или неизмененных сульфаниламидов либо образованием сульфаниламидных камней.
Крюгер по патогенезу, клинике и морфологии различал три формы почечной патологии, возникающей при сульфаниламидной терапии: 1) выпадение кристаллов сульфаниламидов в почечных канальцах и мочевыводящих путях, 2) интерстициальный нефрит, 3) "токсико"-нефротические осложнения.
Е. М. Тареев в книге "Нефриты" уделил специальное внимание поражениям почек при сульфаниламидной терапии в главе "Сульфаниламидная почка". Первое проявление непереносимости сульфаниламидов характеризуют как "вазомоторную бурю" с жестокой реакцией со стороны почек. Кроме выпадения кристаллов, описываются диффузные поражения почек, обращается внимание на возможность развития картины токсической почки.
Е. М. Тареев и Е. Я. Северова на основании детального изучения патологии почек при "лекарственной болезни" выделяют три типа поражения почек: интерстициальное воспаление, гранулематозные поражения мелких сосудов с тромбозами и очаговыми некрозами прилежащих участков и без них, дистрофические изменения канальцевого аппарата. Разнообразные варианты сочетаний этих изменений при различной степени выраженности создают "причудливую картину" почечных изменений, начиная от легких, по существу функциональных расстройств до тяжелых и далее смертельных поражений.
Клиническая симптоматология сульфаниламидных повреждений почек и мочевыводящих путей сводится к олигурии или анурии, альбуминурии, гематурии, цилиндрурии. При тяжелых поражениях быстро развивается азотемия с последующей уремией и уремической комой. Патология почек при сульфаниламидотерапии нередко сочетается с другими проявлениями ее отрицательного действия: кожными высыпаниями, лихорадкой, гематологическими сдвигами, артральгиями, нарушениями, функций печени и т. д.
Подобные изменения в почках находили при непереносимости и других лекарств. Е. М. Тареев и Е. Я. Северова наблюдали 10 больных с поражениями почек, возникшими в результате непереносимости стрептомицина, пенициллина, пирамидона, бутадиона, димедрола, апрессина. На основании клинических синдромов авторы выделили у своих больных следующие типы лекарственной болезни: у двух - по типу узелкового периартериита, у одного - геморрагического васкулита, у двух - гемолитической анемии и у пяти - сывороточной болезни. Изменения в почках у большинства больных проявлялись лишь протеинемией, у некоторых поражение почек выступало на первый план по сравнению с другими признаками лекарственной болезни.
Крюгер описал больную 29 лет, у которой на 5-й день лечения внутривенными вливаниями раствора гантризина по поводу желчной колики наступило улучшение со стороны желчного пузыря, но одновременно появились олигурия, альбуминурия, анемия, азотемия, субуремическое состояние. Гантризин был отменен. Строгая почечная диета, кортизон, сердечно-сосудистые препараты оказали благотворное действие: больная выписана без признаков повреждения почек.
Больная 44 лет, описанная Блохом, по поводу цистопиелита получала в течение 5 недель ежедневно по 3-6 таблеток уротропина, затем одновременно сульфаниламид длительного действия по 3 таблетки. На 4-й день от начала комбинированного лечения (сульфаниламида принято 8 таблеток) возникли резкие боли в области почек и олигурия, а на следующий день затянувшийся коллапс, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, временная анурия, альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия; температура поднялась до 39°. С помощью тепловых процедур, сердечно-сосудистых средств, внутривенного введения раствора тиосульфата натрия больная была выведена из тяжелого состояния.
Это наблюдение показывает, что если сульфаниламиды могут вызывать поражение почек, то тем более недопустимо применение их совместно с уротропином, который, как известно, сам часто вызывает раздражение мочевыводящих путей.
Хейчел придерживается мнения об аллергической природе поражения почек при сульфаниламидотерапии. Почечная патология при этом обычно не изолирована, часто сочетается с проявлениями повышенной чувствительности к лекарству: кожными высыпаниями, нарушениями со стороны сердца, мозга, печени, легких и т. д. Анатомические изменения касаются почечных сосудов и соответствуют картине интерстициального (серозного) нефрита.
По мнению автора, выпадение кристаллов сульфаниламидов в мочевых путях не является причиной нарушения функции почек.
В качестве примера приводится история болезни.
Женщина 48 лет длительное время страдала мигренью, принимала различные обезболивающие препараты без каких-либо осложнений. Однажды после приема двух таблеток (всего лишь двух) фибрекса возник тяжелый аллергический синдром, распространенное поражение мелких сосудов с кровоизлияниями, последующим проявлением на месте кровоизлияния пузырей, с участком некроза на левой голени. Эти явления сопровождались и почечными симптомами: альбуминурией, гематурией, цилиндрурией, изостенурией, азотемией. Почечные симптомы исчезли через 4 месяца, некротический участок на голени к этому времени уменьшился, но полностью не исчез.
Этот пример приведен автором в доказательство аллергического происхождения лекарственных осложнений.
Менее изучены более редко встречающиеся поражения печени, сердца, нервной системы. Имеются описания изменений сердечной мышцы, крупных сосудов, функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы. Однако связь этих изменений с применением лекарств не всегда достаточно убедительна. Этот вопрос требует дальнейшего изучения.
Заслуживает внимания сообщение о сульфаниламидных полиневритах. В течение нескольких лет в клинике нервных болезней медицинского факультета Албанского университета находилось на лечении 50 больных полиневритами, связь которых с применением сульфаниламидов не подлежала сомнению. У большинства больных наблюдались смешанные формы полиневритов: чувствительно-двигательные, а также двигательно-чувствительные в сочетании с выраженными сосудисто-вегетативными проявлениями. Патогенез сульфаниламидных полиневритов, как заключает автор, недостаточно изучен.
Наиболее известны часто наблюдающиеся желудочные симптомы при внутреннем применении сульфаниламидов: боль в эпигастрии, тошнота, рвота, потеря аппетита. Обычно эти явления не представляются тяжелыми и исчезают после прекращения приема препарата.
Нужно учитывать возможность побочных явлений, возникающих в связи с комбинированным лечением сульфаниламидами и антибиотиками. Они наблюдаются сравнительно редко, вероятно, потому что такое комбинированное лечение не часто назначается или из-за того, что антибиотики и сульфаниламиды в таких случаях применяются в меньших дозах, чем каждое лекарство порознь. Упомяну только о наблюдениях, которые привели С. Э. Славина, Л. И. Брохес, С. А. Цейдлер и М. С. Айзенштейн.
В последние годы опубликовано много сообщений о сульфаниламидных антибактериальных препаратах продолжительного (пролонгированного) действия. Значительное число публикаций посвящено сульфаметоксипиридазину. Сульфаметоксипиридазин является антибактериальным сульфаниламидным препаратом продолжительного действия, хорошо всасывающимся в желудочно-кишечном тракте. Наряду с высокой оценкой терапевтического действия препарата при бактериальных заболеваниях отмечаются и побочные явления. Шварц и Нортон наблюдали 2 больных с тяжелыми токсическими реакциями с преобладанием гематологических проявлений, связанными с лечением сульфаметоксипиридазином. У женщины 36 лет, принимавшей препарат по 0,5 г 2 раза в день, на 8-й день, т. е. после приема 15 таблеток, появилась сыпь, а вечером рвота "кофейной гущей". На следующий день сыпь была отчетливее и состояла из отдельных мелких красных точек без зуда. Больная заметила также кровь в моче, а на 10-й день от начала лечения - кровотечение из влагалища, на следующий день была кровавая рвота, стул несколько раз в день с примесью крови. С этими явлениями поступила в больницу. Выраженные признаки геморрагического диатеза, тромбоцитов 8000. Под влиянием лечения (АКЛТ по 40 единиц внутримышечно 3 раза в день, преднизон по 10 мг 4 раза в день, аскорбиновая кислота, рутин, сульфат железа и др.) постепенно наступило выздоровление. За несколько лет до этого больная принимала неизвестный сульфаниламидный препарат в связи с инфекцией дыхательных путей. Таким образом, отчетливо выявляется повышенная чувствительность к препарату как следствие сенсибилизации к сульфаниламидам.
Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец