Лечение ювенильных маточных кровотечений
Лечение при дисфункциональных маточных кровотечениях у девушек складывается: 1) из общего лечения; 2) применения сокращающих и кровоостанавливающих средств; 3) негормональных методов лечения; 4) гормонотерапии; 5) хирургического вмешательства.
Общее лечение, с которого надо начинать, направлено на снятие у больной отрицательных эмоций, создание физического и психического покоя, рациональное лечение инфекций и интоксикаций, правильный режим труда и отдыха с рациональным питанием, богатым витаминами. Учитывая частый центральный генез дисфункциональных маточных кровотечений у девушек, проводят комплекс мероприятий, направленных на уравновешивание процессов в центральной нервной системе (психотерапия, диатермия межуточного мозга, электрофорез с бромом и кальцием в виде воротника по Щербаку, назначение препаратов брома с кофеином, малые дозы транквилизаторов).
С целью нормализации гемостаза и регуляции менструальной функции широко применяют физические методы лечения. При возникновении дисфункционального маточного кровотечения на фоне гриппа или ангины хорошо помогает электрофорез кальция. В редких случаях возникновения указанного кровотечения на фоне гиперэстрогении патогенетически обоснованной считается эндоназальная электростимуляция импульсным током низкой частоты. Эффективен бывает и электрофорез новокаина на область верхних шейных симпатических ганглиев. Эту процедуру можно проводить, если нет повышенной чувствительности к новокаину.
При часто рецидивирующих кровотечениях на фоне гипоэстрогении целесообразен вибрационный массаж паравертебральных зон.
Для усиления гемостаза в возрасте 15-17 лет показаны гальванизация области молочных желез или вибрационный массаж сосков, что возбуждает маммарно-маточный рефлекс и тем самым способствует улучшению сократительной активности матки.
К общей терапии относится борьба с анемией (антианемические препараты, витамины). Переливание крови можно рекомендовать только при значительных кровопотерях. Мы относимся к нему с большой осторожностью, учитывая возможность ближайших и отдаленных иммунологических осложнений. Надо как можно быстрее достичь гемостатического эффекта, затем назначить усиленное и дробное питание, препараты железа, инсулинотерапию. В случае серьезной необходимости с учетом индивидуальной совместимости переливание крови лучше производить, беря последнюю от ближайших родственников пациентки. Из препаратов железа рекомендуются молочнокислое и закисное железо, гемостимулин, ферроплекс. Пероральыое введение железа иногда вызывает диспепсические явления, снижающие его усвоение. В этих случаях желательно внутримышечное или внутривенное введение таких препаратов, как ферковен, антианемин.
Из витаминов с успехом применяют К и В6, участвующие в регуляции белкового обмена и синтеза гемоглобина. Показано сочетание (назначение не в один день) витаминов К, В6, B12 с фолиевой кислотой; викасол вводят по 3-5 мл 1 % раствора внутримышечно и в виде таблеток по 0,1 г 3 раза в день в течение 3-7 дней. При вторичных нарушениях свертывающей системы крови рекомендуется применение эпсилон-аминокапроновой кислоты по 5-10 мл внутривенно в течение 3-5 дней.
Иногда применяют инсулин. Он оказывает влияние на метаболизм яичниковых гормонов, вызывает стимуляцию или угнетение созревания фолликула (в зависимости от дозы) и, кроме того, улучшает усвоение углеводов, что при ослаблении состояния девочки имеет немаловажное значение. Инсулин вводят подкожно по 4-5 (до 8) ЕД ежедневно один раз в день в течение 20-30 дней. Перед введением инсулина нужно давать сладкий чай (30-50 г сахара на стакан). Можно давать инсулин и по следующей методике: начиная с 2 ЕД инсулина подкожно, прибавлять ежедневно по 2 ЕД в день (до 10 ЕД), затем постепенно аналогично доза снижается до 2 ЕД с отменой его после такого курса. Одновременно с инъекцией даются два кусочка сахара.
Сокращающие и кровоостанавливающие средства применяются с целью уменьшить кровопотерю. Для этого назначают 10 % раствор кальция хлорида внутривенно или перорально, котарнина хлорид по 0,05 г 2-3 раза; в день, прегнантол по 0,02 г 2- 3 раза в день, питуитрин или прегнантол по 0,3 мл внутримышечно 2-3 раза в день во время кровотечения.
Гемостатическому эффекту за счет улучшения контрактильной способности матки способствуют аденозинтрифосфорная кислота, кокарбоксилаза, мексамин (по 50 мг 3 раза в день, курс 6-7 дней). Последний препарат нередко дает достаточный кровоостанавливающий эффект без сочетания с другими средствами; его не применяют при значительной гиповолемии.
Негормональные методы лечения. Негормональное лечение может быть как патогенетическим, так и симптоматическим. К патогенетическому лечению следует отнести использование седативных средств (транквилизаторов, десенсибилизаторов). Сюда же относятся такие физиотерапевтические методы, как интраназальный электрофорез с витамином B1 или новокаином (10-15 сеансов), абдоминальная декомпрессия.
Учитывая, что введение экзогенных половых гормонов в молодой формирующийся организм не физиологично и может оказать на него отрицательное влияние, на кафедре акушерства и гинекологии ЛПМИ с 1973 г. широко применяются негормональные методы лечения - рефлексотерапия ювенильных кровотечений.
Используются два вида рефлексотерапии: электростимуляция рецепторов шейки матки и метод электропунктуры. Механизм действия перечисленных методов основан на возбуждении шеечно-гипофизарного рефлекса и нормализации в связи с этим процессов в системе подбугорье (гипоталамус) - гипофиз - яичники - матка.
Для электростимуляции рецепторов шейки матки используется гинекологический электростимулятор с двухполюсным электродом (вводится в цервикальный канал без расширения до внутреннего зева), через который подаются электрические импульсы прямоугольной формы. Длительность импульса - 2 мс, частота - 80 Гц, напряжение - 5 В, продолжительность процедуры - 10 мин, на курс лечения - 10 процедур. На протяжении 4-5 последующих менструальных циклов проводится корригирующая противopецидивная терапия (с 11-го по 15-й день менструального цикла). В 80,7 % наблюдений получен быстрый кровоостанавливающий эффект (после 2-5 сеансов). При изучении отдаленных результатов у 62,6 % пациенток рецидивы заболевания не возникали.
Метод электропунктуры дает возможность получать аналогичный шеечногипофизарному рефлексу эффект без раздражения гениталий, что особенно важно при лечении девочек и подростков.
Рядом авторов выявлена непосредственная связь некоторых биологически активных точек (БАТ) кожи с гениталиями и показана возможность воздействия через них на соответствующие органы. Для нахождения БАТ на поверхности тела девочек и лечебного воздействия на них электрическим током использован аппарат ЭЛАП-1Б. Используются как сегментарные, так и отдаленные БAT на верхних и нижних конечностях и на голове. Курс лечения состоит из 8-10 процедур. Быстрый кровоостанавливающий эффект получен в 92,2 % наблюдений. Длительность корригирующего противорецидивного лечения - от 6 до 12 мес. При изучении отдаленных результатов у 74 % пациенток отмечено отсутствие рецидива заболевания.
Оба метода рефлексотерапии следует отнести к патогенетическим методам лечения ювенильных кровотечений, так как они не только дают кровоостанавливающий эффект, но влияют и на гормональный профиль организма, нормализуют ритм менструального цикла и способствуют переводу ановуляторных менструальных циклов в овуляторные. Однако предпочтение следует отдать методу электропунктуры как более физиологичному, эффективному и психологически более приемлемому.
Как уже указывалось, терапия ювенильных кровотечений должна быть комплексной. Непременным условием комплексности является назначение общеукрепляющих, десенсибилизирующих и противоанемических средств. С первых дней лечения следует давать препараты, укрепляющие сосудистую стенку (Р-витаминные препараты: рутин, цитрин, эскулин), витамины. Велика роль рационального питания, лечебной физкультуры, нормализации режима. Санация очагов хронической инфекции должна рассматриваться как ведущий элемент этиопатогенетического лечения.
Для того, чтобы вызвать или закрепить кровоостанавливающий эффект, прибегают к назначению гемокоагулирующих и сокращающих матку средств: фибриногена, ингибиторов протеолиза, антигемофильной плазмы, кальция хлорида, желатина, пахикарпина и др. С этой же целью иногда применяются лекарственные растения: калина, пастушья сумка, крапива и др.
Гормонотерапия при ановуляторных дисфункциональных маточных кровотечениях преследует в периоде полового созревания две цели:
1) остановку кровотечения (гормональный гемостаз),
2) регуляцию менструальной функции.
Показаниями к гормональному гемостазу являются:
1) обильное кровотечение с гемоглобином ниже 60 г/л;
2) отсутствие эффекта от симптоматической терапии при умеренных и длительных кровянистых выделениях.
Противопоказания: болезни печени, гиперкоагуляция и ревматизм в стадии обострения, возраст до 13 лет.
Основываясь на большом опыте, в настоящее время в большинстве специализированных учреждений для достижения гемостаза прогестерон, хориогонин и андрогены предпочитают не применять. Прогестерон с целью гемостаза не используют из-за обильной ответной менструальноподобной реакции и сравнительно небольшого времени для подготовки к ней организма девочки (7-8 дней), что чревато усилением анемизации больной, а также из-за возможного усиления кровотечения в первые 2-3 дня приема этого препарата.
Хориогонин применять не рекомендуется во избежание кистозной дегенерации яичников, обычно возникающей при массивной терапии гонадотропными гормонами, так как у больных с дисфункциональным маточным кровотечением, согласно нашим данным, имеет место гиперпродукция ФСГ, а у девочек 11 - 13 лет - и увеличение секреции ЛГ по сравнению со здоровыми сверстницами.
Учитывая свойство андрогенов тормозить функцию центров подбугорья, ответственных за циклическую секрецию гонадотропинов и подавляющего их воздействия на эндометрий (что, естественно, нежелательно), мы и другие авторы считаем нецелесообразным применять их при дисфункциональном маточном кровотечении у девушек.
Методами выбора для гормонального гемостаза у девушек можно считать эстрогенный гемостаз и остановку кровотечения применением комбинированных эстрогенгестагенных препаратов.
Эстрогенный гемостаз. Одним из методов остановки кровотечения является интенсивное введение эстрогенов, вызывающих новую пролиферацию эндометрия, ликвидацию спада гормонов, урегулирование соотношений между ФСГ и ЛГ . Многие авторы рекомендуют «ударные» дозы эстрогенов с целью быстрого достижения гемостатического эффекта.
Для эстрогенного гемостаза больной назначают 0,1 % раствор синэстрола по 1 мл внутримышечно через 2-4 ч, 0,1 % раствор диэтилстильбэстрола по 1 мл внутримышечно через 3-6 ч, фолликулин по 10 000-20 000 ЕД через 2-3 ч. Обычно гемостаз наступает через 24 ч от начала введения гормональных препаратов. Учитывая, что эстрогенный гемостаз применяют обычно у анемизированных девочек, после остановки кровотечения во избежание возникновения кровотечения (в ответ «на спад» гормонов в организме), необходимо продолжить введение эстрогенов, постепенно и медленно снижая их дозу до тех пор, пока не увеличится количество гемоглобина (одновременно применяют весь комплекс противоанемической и общеукрепляющей терапии). После эстрогенов целесообразно сразу перейти к введению гестагенов (прогестерон - 1 % раствор по 1 мл внутримышечно в течение 5-6 дней или 1 мл 12,5 % 17а-оксипрогестерона капроната - 1 инъекция внутримышечно).
При длительных и скудных кровянистых выделениях с целью гемостаза можно применять этинилэстрадиол по 0,1-0,2 мг в сутки с последующим снижением дозы и назначением гестагенов для получения менструальноподобной реакции.
В последние десятилетия в терапий дисфункционального маточного кровотечения у девочек стали широко применяться комбинированные синтетические эстроген-гестагенные препараты.
В результате применения синтетических стероидов, к которым в настоящее время прибегают довольно часто, уменьшается продукция гонадотропинов в гипофизе. При исследовании эндометрия во время лечения комбинированными синтетическими стероидами отмечаются отставание развития желез по сравнению с физиологической картиной и децидуоподобные преобразования стромы через 3-5 дней от начала лечения. Гиперпластический эндометрий особенно чувствителен к комбинированным эстроген-гестагенным препаратам.
Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец
Общее лечение, с которого надо начинать, направлено на снятие у больной отрицательных эмоций, создание физического и психического покоя, рациональное лечение инфекций и интоксикаций, правильный режим труда и отдыха с рациональным питанием, богатым витаминами. Учитывая частый центральный генез дисфункциональных маточных кровотечений у девушек, проводят комплекс мероприятий, направленных на уравновешивание процессов в центральной нервной системе (психотерапия, диатермия межуточного мозга, электрофорез с бромом и кальцием в виде воротника по Щербаку, назначение препаратов брома с кофеином, малые дозы транквилизаторов).
С целью нормализации гемостаза и регуляции менструальной функции широко применяют физические методы лечения. При возникновении дисфункционального маточного кровотечения на фоне гриппа или ангины хорошо помогает электрофорез кальция. В редких случаях возникновения указанного кровотечения на фоне гиперэстрогении патогенетически обоснованной считается эндоназальная электростимуляция импульсным током низкой частоты. Эффективен бывает и электрофорез новокаина на область верхних шейных симпатических ганглиев. Эту процедуру можно проводить, если нет повышенной чувствительности к новокаину.
При часто рецидивирующих кровотечениях на фоне гипоэстрогении целесообразен вибрационный массаж паравертебральных зон.
Для усиления гемостаза в возрасте 15-17 лет показаны гальванизация области молочных желез или вибрационный массаж сосков, что возбуждает маммарно-маточный рефлекс и тем самым способствует улучшению сократительной активности матки.
К общей терапии относится борьба с анемией (антианемические препараты, витамины). Переливание крови можно рекомендовать только при значительных кровопотерях. Мы относимся к нему с большой осторожностью, учитывая возможность ближайших и отдаленных иммунологических осложнений. Надо как можно быстрее достичь гемостатического эффекта, затем назначить усиленное и дробное питание, препараты железа, инсулинотерапию. В случае серьезной необходимости с учетом индивидуальной совместимости переливание крови лучше производить, беря последнюю от ближайших родственников пациентки. Из препаратов железа рекомендуются молочнокислое и закисное железо, гемостимулин, ферроплекс. Пероральыое введение железа иногда вызывает диспепсические явления, снижающие его усвоение. В этих случаях желательно внутримышечное или внутривенное введение таких препаратов, как ферковен, антианемин.
Из витаминов с успехом применяют К и В6, участвующие в регуляции белкового обмена и синтеза гемоглобина. Показано сочетание (назначение не в один день) витаминов К, В6, B12 с фолиевой кислотой; викасол вводят по 3-5 мл 1 % раствора внутримышечно и в виде таблеток по 0,1 г 3 раза в день в течение 3-7 дней. При вторичных нарушениях свертывающей системы крови рекомендуется применение эпсилон-аминокапроновой кислоты по 5-10 мл внутривенно в течение 3-5 дней.
Иногда применяют инсулин. Он оказывает влияние на метаболизм яичниковых гормонов, вызывает стимуляцию или угнетение созревания фолликула (в зависимости от дозы) и, кроме того, улучшает усвоение углеводов, что при ослаблении состояния девочки имеет немаловажное значение. Инсулин вводят подкожно по 4-5 (до 8) ЕД ежедневно один раз в день в течение 20-30 дней. Перед введением инсулина нужно давать сладкий чай (30-50 г сахара на стакан). Можно давать инсулин и по следующей методике: начиная с 2 ЕД инсулина подкожно, прибавлять ежедневно по 2 ЕД в день (до 10 ЕД), затем постепенно аналогично доза снижается до 2 ЕД с отменой его после такого курса. Одновременно с инъекцией даются два кусочка сахара.
Сокращающие и кровоостанавливающие средства применяются с целью уменьшить кровопотерю. Для этого назначают 10 % раствор кальция хлорида внутривенно или перорально, котарнина хлорид по 0,05 г 2-3 раза; в день, прегнантол по 0,02 г 2- 3 раза в день, питуитрин или прегнантол по 0,3 мл внутримышечно 2-3 раза в день во время кровотечения.
Гемостатическому эффекту за счет улучшения контрактильной способности матки способствуют аденозинтрифосфорная кислота, кокарбоксилаза, мексамин (по 50 мг 3 раза в день, курс 6-7 дней). Последний препарат нередко дает достаточный кровоостанавливающий эффект без сочетания с другими средствами; его не применяют при значительной гиповолемии.
Негормональные методы лечения. Негормональное лечение может быть как патогенетическим, так и симптоматическим. К патогенетическому лечению следует отнести использование седативных средств (транквилизаторов, десенсибилизаторов). Сюда же относятся такие физиотерапевтические методы, как интраназальный электрофорез с витамином B1 или новокаином (10-15 сеансов), абдоминальная декомпрессия.
Учитывая, что введение экзогенных половых гормонов в молодой формирующийся организм не физиологично и может оказать на него отрицательное влияние, на кафедре акушерства и гинекологии ЛПМИ с 1973 г. широко применяются негормональные методы лечения - рефлексотерапия ювенильных кровотечений.
Используются два вида рефлексотерапии: электростимуляция рецепторов шейки матки и метод электропунктуры. Механизм действия перечисленных методов основан на возбуждении шеечно-гипофизарного рефлекса и нормализации в связи с этим процессов в системе подбугорье (гипоталамус) - гипофиз - яичники - матка.
Для электростимуляции рецепторов шейки матки используется гинекологический электростимулятор с двухполюсным электродом (вводится в цервикальный канал без расширения до внутреннего зева), через который подаются электрические импульсы прямоугольной формы. Длительность импульса - 2 мс, частота - 80 Гц, напряжение - 5 В, продолжительность процедуры - 10 мин, на курс лечения - 10 процедур. На протяжении 4-5 последующих менструальных циклов проводится корригирующая противopецидивная терапия (с 11-го по 15-й день менструального цикла). В 80,7 % наблюдений получен быстрый кровоостанавливающий эффект (после 2-5 сеансов). При изучении отдаленных результатов у 62,6 % пациенток рецидивы заболевания не возникали.
Метод электропунктуры дает возможность получать аналогичный шеечногипофизарному рефлексу эффект без раздражения гениталий, что особенно важно при лечении девочек и подростков.
Рядом авторов выявлена непосредственная связь некоторых биологически активных точек (БАТ) кожи с гениталиями и показана возможность воздействия через них на соответствующие органы. Для нахождения БАТ на поверхности тела девочек и лечебного воздействия на них электрическим током использован аппарат ЭЛАП-1Б. Используются как сегментарные, так и отдаленные БAT на верхних и нижних конечностях и на голове. Курс лечения состоит из 8-10 процедур. Быстрый кровоостанавливающий эффект получен в 92,2 % наблюдений. Длительность корригирующего противорецидивного лечения - от 6 до 12 мес. При изучении отдаленных результатов у 74 % пациенток отмечено отсутствие рецидива заболевания.
Оба метода рефлексотерапии следует отнести к патогенетическим методам лечения ювенильных кровотечений, так как они не только дают кровоостанавливающий эффект, но влияют и на гормональный профиль организма, нормализуют ритм менструального цикла и способствуют переводу ановуляторных менструальных циклов в овуляторные. Однако предпочтение следует отдать методу электропунктуры как более физиологичному, эффективному и психологически более приемлемому.
Как уже указывалось, терапия ювенильных кровотечений должна быть комплексной. Непременным условием комплексности является назначение общеукрепляющих, десенсибилизирующих и противоанемических средств. С первых дней лечения следует давать препараты, укрепляющие сосудистую стенку (Р-витаминные препараты: рутин, цитрин, эскулин), витамины. Велика роль рационального питания, лечебной физкультуры, нормализации режима. Санация очагов хронической инфекции должна рассматриваться как ведущий элемент этиопатогенетического лечения.
Для того, чтобы вызвать или закрепить кровоостанавливающий эффект, прибегают к назначению гемокоагулирующих и сокращающих матку средств: фибриногена, ингибиторов протеолиза, антигемофильной плазмы, кальция хлорида, желатина, пахикарпина и др. С этой же целью иногда применяются лекарственные растения: калина, пастушья сумка, крапива и др.
Гормонотерапия при ановуляторных дисфункциональных маточных кровотечениях преследует в периоде полового созревания две цели:
1) остановку кровотечения (гормональный гемостаз),
2) регуляцию менструальной функции.
Показаниями к гормональному гемостазу являются:
1) обильное кровотечение с гемоглобином ниже 60 г/л;
2) отсутствие эффекта от симптоматической терапии при умеренных и длительных кровянистых выделениях.
Противопоказания: болезни печени, гиперкоагуляция и ревматизм в стадии обострения, возраст до 13 лет.
Основываясь на большом опыте, в настоящее время в большинстве специализированных учреждений для достижения гемостаза прогестерон, хориогонин и андрогены предпочитают не применять. Прогестерон с целью гемостаза не используют из-за обильной ответной менструальноподобной реакции и сравнительно небольшого времени для подготовки к ней организма девочки (7-8 дней), что чревато усилением анемизации больной, а также из-за возможного усиления кровотечения в первые 2-3 дня приема этого препарата.
Хориогонин применять не рекомендуется во избежание кистозной дегенерации яичников, обычно возникающей при массивной терапии гонадотропными гормонами, так как у больных с дисфункциональным маточным кровотечением, согласно нашим данным, имеет место гиперпродукция ФСГ, а у девочек 11 - 13 лет - и увеличение секреции ЛГ по сравнению со здоровыми сверстницами.
Учитывая свойство андрогенов тормозить функцию центров подбугорья, ответственных за циклическую секрецию гонадотропинов и подавляющего их воздействия на эндометрий (что, естественно, нежелательно), мы и другие авторы считаем нецелесообразным применять их при дисфункциональном маточном кровотечении у девушек.
Методами выбора для гормонального гемостаза у девушек можно считать эстрогенный гемостаз и остановку кровотечения применением комбинированных эстрогенгестагенных препаратов.
Эстрогенный гемостаз. Одним из методов остановки кровотечения является интенсивное введение эстрогенов, вызывающих новую пролиферацию эндометрия, ликвидацию спада гормонов, урегулирование соотношений между ФСГ и ЛГ . Многие авторы рекомендуют «ударные» дозы эстрогенов с целью быстрого достижения гемостатического эффекта.
Для эстрогенного гемостаза больной назначают 0,1 % раствор синэстрола по 1 мл внутримышечно через 2-4 ч, 0,1 % раствор диэтилстильбэстрола по 1 мл внутримышечно через 3-6 ч, фолликулин по 10 000-20 000 ЕД через 2-3 ч. Обычно гемостаз наступает через 24 ч от начала введения гормональных препаратов. Учитывая, что эстрогенный гемостаз применяют обычно у анемизированных девочек, после остановки кровотечения во избежание возникновения кровотечения (в ответ «на спад» гормонов в организме), необходимо продолжить введение эстрогенов, постепенно и медленно снижая их дозу до тех пор, пока не увеличится количество гемоглобина (одновременно применяют весь комплекс противоанемической и общеукрепляющей терапии). После эстрогенов целесообразно сразу перейти к введению гестагенов (прогестерон - 1 % раствор по 1 мл внутримышечно в течение 5-6 дней или 1 мл 12,5 % 17а-оксипрогестерона капроната - 1 инъекция внутримышечно).
При длительных и скудных кровянистых выделениях с целью гемостаза можно применять этинилэстрадиол по 0,1-0,2 мг в сутки с последующим снижением дозы и назначением гестагенов для получения менструальноподобной реакции.
В последние десятилетия в терапий дисфункционального маточного кровотечения у девочек стали широко применяться комбинированные синтетические эстроген-гестагенные препараты.
В результате применения синтетических стероидов, к которым в настоящее время прибегают довольно часто, уменьшается продукция гонадотропинов в гипофизе. При исследовании эндометрия во время лечения комбинированными синтетическими стероидами отмечаются отставание развития желез по сравнению с физиологической картиной и децидуоподобные преобразования стромы через 3-5 дней от начала лечения. Гиперпластический эндометрий особенно чувствителен к комбинированным эстроген-гестагенным препаратам.
Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец