О построении диагноза при гинекологическом обследовании детей
Прежде всего - несколько слов о сравнительном значении анамнеза и данных так называемого объективного исследования. Старый спор о том, что имеет большее значение-анамнез или объективное исследование,- давно уже потерял свою былую остроту. Совершенно ясно, что анамнез и объективные методы составляют единый комплекс исследования больного и не могут быть разграничены по их значимости. Значение правильно собранного анамнеза трудно переоценить. Данные рассказа самих больных и опроса их врачом дают весьма много ценного материала для постановки диагноза. Однако они требуют, вместе с тем, и весьма критического отношения к себе, особенно при опросе детей.
Неискушенный врач может легко сделать ошибку при оценке данных анамнеза, если упустит из виду, что дети более или менее часто (в зависимости от возраста и индивидуальных свойств) дают неточные и неправильные сведения. В одних случаях- из страха или из чувства ложного стыда; в других случаях - от того, что недостаточно сознательно относятся к окружающему или плохо ориентируются в своих ощущениях. Наконец, на сообщениях детей иногда сказывается их богатое воображение и легкая внушимость. Поэтому сведения, получаемые от самих детей, требуют особенно осторожной и критической оценки, а также сопоставления со сведениями, получаемыми от матерей. Что касается рассказов матерей, то не следует забывать, что и они бывают часто засорены второстепенными или не имеющими прямого отношения к заболеванию данными. Поэтому очень важно при анализе анамнеза выделять главное и отбросить все второстепенное и маловероятное.
Значение данных объективного исследования для постановки диагноза не требует специальных объяснений. Но необходимо подчеркнуть, что эти данные могут быть успешно использованы лишь в том случае, если они являются, разумеется, полноценными. А, между тем, при объективном гинекологическом исследовании детей, особенно младшего и среднего возраста, нередко допускаются методические ошибки, приводящие к получению неполноценных данных. Самой частой и серьезной ошибкой, на наш взгляд, является использование для построения диагноза не достаточно четких, а лишь «ориентировочных» или «приблизительных» данных неполного обследования половых органов у девочек. Дело в том, что, как нами было уже отмечено, исследование половой системы у детей представляет очень большие трудности. Некоторые врачи, не обладающие достаточной выдержкой, в результате беспокойного поведения и сопротивления исследуемого ребенка действиям врача, не доводят исследования до конца и ограничиваются лишь ориентировочными данными. Использование недостаточно четких и полных данных объективного исследования ребенка недопустимо, так как может привести к серьезным диагностическим ошибкам. Терпеливое и целеустремленное использование всех средств воздействия на ребенка, вплоть до дачи наркоза, позволяет всегда довести исследование до конца и получит максимум того, что возможно в отношении объективного статуса.
На пути к построению правильного диагноза врача ожидают трудности не только чисто клинического, но и методического характера, кроме уже указанных выше. Мы остановимся лишь на некоторых из них. Как правильно указывает в своей монографии о методике диагноза Г. А. Рейнберг, частой причиной диагностических ошибок является внушение. Врач нередко допускает шаблонные трактовки обнаруженных им симптомов только потому, что находится под впечатлением наиболее часто встречающихся заболеваний, забывая о возможности и редких форм, хотя они ему и известны. Приведем пример для иллюстрации нашей мысли.
Девочку 2 лет показывают квалифицированному специалисту по поводу появления каких-то разращений в половой щели и гнойных выделений из влагалища. Обнаружив разращения, напоминающие, по его впечатлению, кондиломы, и увидев гнойные выделения из влагалища, врач без надлежащего полного обследования больной ставит диагноз: «гнойный вульвовагинит», подозревает гонорею и направляет девочку к венерологу. Врач при этом, несомненно, находился под влиянием общеизвестного факта, что гнойные выделения, да еще при наличии кондиломатозных разращений - это обычный симптом столь часто встречающихся у девочек раннего возраста вульвовагинитов, в частности гонорейного происхождения, но упустил из виду более редкое заболевание, которое, к сожалению, было уже слишком поздно диагностировано. А врач-венеролог, находясь под впечатлением уже готового диагноза квалифицированного специалиста, подтвердил его диагноз и стал усиленно искать гонорею, пока в конце концов в клинике не был поставлен диагноз инкурабильной гроздевидной (симулировавшей кондиломы) саркомы влагалища, распадающейся, инфицированной и дававшей гноевидные выделения.
Иногда над врачом довлеет внушение, связанное с профилем учреждения и узким отношением специалиста к трактовке привычных симптомов. Поясним это двумя примерами.
1. В гинекологическое отделение одного из родильных домов машиной скорой помощи доставляется девочка 15 лет по поводу обильного маточного кровотечения, появившегося в срок ожидаемых менструаций и сопровождавшегося резкой анемией. Не обнаружив анатомических изменений со стороны гениталий, врач ставит вполне отвечающий профилю данного учреждения диагноз: «ювенильное маточное кровотечение на почве дисфункции яичников», неправильно оценив данные исследования крови больной, и в течение довольно длительного времени проводит соответствующее лечение, однако безуспешно. По совету терапевта, больная переводится в Институт переливания крови, где обнаруживается острый лейкоз с выраженными явлениями геморрагического диатеза. Больная скончалась. Надо полагать, что, если бы врачи-гинекологи родильного дома думали в данном случае не только о заболевании половых органов, правильный диагноз был бы поставлен раньше.
2. Врач детского сада направляет к венерологу девочку по поводу гноевидных выделений из влагалища. Венеролог ставит привычный диагноз гнойного вульвовагинита, усердно, но безрезультатно ищет гонорею и долго лечит симптоматическими средствами «вульгарный вульвовагинит неясного происхождения». В гинекологической клинике при детальном обследовании обнаружено инородное тело в вагине, служившее причиной инфекции (небольшая металлическая пуговица).
Наконец, упоминаем еще об одном распространенном виде внушения, связанного со всякого рода врачебными документами, которые нередко представляются больными и в которых фигурируют диагнозы других врачей, в особенности если диагноз поставлен в авторитетном учреждении или видным специалистом. Такому внушению поддался, например, врач-венеролог в первом из приведенных нами примеров. Мы совершенно согласны с Г. А. Рейнбергом, который советует во избежание внушения отложить ознакомление со всякого рода врачебными документами до окончания исследования и установления своего собственного диагноза и лишь потом сопоставить свой диагноз с диагнозом других врачей и в случае необходимости проверить или пересмотреть некоторые данные. Вообще же следует всегда вырабатывать свое собственное, не зависимое ни от каких влияний, мнение при постановке диагноза и не поддаваться никаким внушениям. Это, конечно, отнюдь не значит, что консультация более опытного товарища или представителя другой специальности не является полезной. Наоборот, в необходимых случаях к таким консультациям следует прибегать безусловно.
Нам остается сделать еще одно небольшое замечание, касающееся методики построения и формулировки диагноза. Врачу-гинекологу в каждом случае предстоит разрешить в определенной последовательности три вопроса: 1) относится ли данное заболевание девочки к гинекологическим заболеваниям вообще; 2) к какой именно группе гинекологических заболеваний оно относится; 3) какая конкретно форма заболевания в пределах этой группы имеет место и как сформулировать окончательный или предварительный диагноз. Разрешение первого вопроса обычно не представляет каких-либо трудностей и основывается прежде всего на наличии достаточно характерных для гинекологических заболеваний симптомов (маточные кровотечения, бели), о которых уже сообщалось выше. Что касается второго вопроса - о принадлежности данного заболевания к той или другой группе гинекологических заболеваний, - то применительно к требованиям детской гинекологической практики мы считаем наиболее целесообразным иметь в виду следующие основные группы: аномалии строения и развития половых органов; патология полового развития девочек в связи с аномалиями конституции, инфекционными, эндокринными и другими заболеваниями, а также в связи с экологическими условиями (инфантилизм и др.); расстройства овариально-менструальной функции и другие характерные заболевания пубертатного периода; воспалительные заболевания половых органов; травматические их повреждения и ранения; смещения половых органов у девочек; новообразования.
Отнесение данного заболевания к той или иной группе производится на основании анализа жалоб и объективных симптомов, характерных для каждой. Оно облегчает последующую дифференцировку диагноза. Постановка окончательного или предварительного диагноза производится на основании синтеза всех полученных данных анамнеза и объективного исследования. У детей эта задача представляется менее сложной, чем у взрослых, так как у детей сравнительно невелик круг наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний.
Неискушенный врач может легко сделать ошибку при оценке данных анамнеза, если упустит из виду, что дети более или менее часто (в зависимости от возраста и индивидуальных свойств) дают неточные и неправильные сведения. В одних случаях- из страха или из чувства ложного стыда; в других случаях - от того, что недостаточно сознательно относятся к окружающему или плохо ориентируются в своих ощущениях. Наконец, на сообщениях детей иногда сказывается их богатое воображение и легкая внушимость. Поэтому сведения, получаемые от самих детей, требуют особенно осторожной и критической оценки, а также сопоставления со сведениями, получаемыми от матерей. Что касается рассказов матерей, то не следует забывать, что и они бывают часто засорены второстепенными или не имеющими прямого отношения к заболеванию данными. Поэтому очень важно при анализе анамнеза выделять главное и отбросить все второстепенное и маловероятное.
Значение данных объективного исследования для постановки диагноза не требует специальных объяснений. Но необходимо подчеркнуть, что эти данные могут быть успешно использованы лишь в том случае, если они являются, разумеется, полноценными. А, между тем, при объективном гинекологическом исследовании детей, особенно младшего и среднего возраста, нередко допускаются методические ошибки, приводящие к получению неполноценных данных. Самой частой и серьезной ошибкой, на наш взгляд, является использование для построения диагноза не достаточно четких, а лишь «ориентировочных» или «приблизительных» данных неполного обследования половых органов у девочек. Дело в том, что, как нами было уже отмечено, исследование половой системы у детей представляет очень большие трудности. Некоторые врачи, не обладающие достаточной выдержкой, в результате беспокойного поведения и сопротивления исследуемого ребенка действиям врача, не доводят исследования до конца и ограничиваются лишь ориентировочными данными. Использование недостаточно четких и полных данных объективного исследования ребенка недопустимо, так как может привести к серьезным диагностическим ошибкам. Терпеливое и целеустремленное использование всех средств воздействия на ребенка, вплоть до дачи наркоза, позволяет всегда довести исследование до конца и получит максимум того, что возможно в отношении объективного статуса.
На пути к построению правильного диагноза врача ожидают трудности не только чисто клинического, но и методического характера, кроме уже указанных выше. Мы остановимся лишь на некоторых из них. Как правильно указывает в своей монографии о методике диагноза Г. А. Рейнберг, частой причиной диагностических ошибок является внушение. Врач нередко допускает шаблонные трактовки обнаруженных им симптомов только потому, что находится под впечатлением наиболее часто встречающихся заболеваний, забывая о возможности и редких форм, хотя они ему и известны. Приведем пример для иллюстрации нашей мысли.
Девочку 2 лет показывают квалифицированному специалисту по поводу появления каких-то разращений в половой щели и гнойных выделений из влагалища. Обнаружив разращения, напоминающие, по его впечатлению, кондиломы, и увидев гнойные выделения из влагалища, врач без надлежащего полного обследования больной ставит диагноз: «гнойный вульвовагинит», подозревает гонорею и направляет девочку к венерологу. Врач при этом, несомненно, находился под влиянием общеизвестного факта, что гнойные выделения, да еще при наличии кондиломатозных разращений - это обычный симптом столь часто встречающихся у девочек раннего возраста вульвовагинитов, в частности гонорейного происхождения, но упустил из виду более редкое заболевание, которое, к сожалению, было уже слишком поздно диагностировано. А врач-венеролог, находясь под впечатлением уже готового диагноза квалифицированного специалиста, подтвердил его диагноз и стал усиленно искать гонорею, пока в конце концов в клинике не был поставлен диагноз инкурабильной гроздевидной (симулировавшей кондиломы) саркомы влагалища, распадающейся, инфицированной и дававшей гноевидные выделения.
Иногда над врачом довлеет внушение, связанное с профилем учреждения и узким отношением специалиста к трактовке привычных симптомов. Поясним это двумя примерами.
1. В гинекологическое отделение одного из родильных домов машиной скорой помощи доставляется девочка 15 лет по поводу обильного маточного кровотечения, появившегося в срок ожидаемых менструаций и сопровождавшегося резкой анемией. Не обнаружив анатомических изменений со стороны гениталий, врач ставит вполне отвечающий профилю данного учреждения диагноз: «ювенильное маточное кровотечение на почве дисфункции яичников», неправильно оценив данные исследования крови больной, и в течение довольно длительного времени проводит соответствующее лечение, однако безуспешно. По совету терапевта, больная переводится в Институт переливания крови, где обнаруживается острый лейкоз с выраженными явлениями геморрагического диатеза. Больная скончалась. Надо полагать, что, если бы врачи-гинекологи родильного дома думали в данном случае не только о заболевании половых органов, правильный диагноз был бы поставлен раньше.
2. Врач детского сада направляет к венерологу девочку по поводу гноевидных выделений из влагалища. Венеролог ставит привычный диагноз гнойного вульвовагинита, усердно, но безрезультатно ищет гонорею и долго лечит симптоматическими средствами «вульгарный вульвовагинит неясного происхождения». В гинекологической клинике при детальном обследовании обнаружено инородное тело в вагине, служившее причиной инфекции (небольшая металлическая пуговица).
Наконец, упоминаем еще об одном распространенном виде внушения, связанного со всякого рода врачебными документами, которые нередко представляются больными и в которых фигурируют диагнозы других врачей, в особенности если диагноз поставлен в авторитетном учреждении или видным специалистом. Такому внушению поддался, например, врач-венеролог в первом из приведенных нами примеров. Мы совершенно согласны с Г. А. Рейнбергом, который советует во избежание внушения отложить ознакомление со всякого рода врачебными документами до окончания исследования и установления своего собственного диагноза и лишь потом сопоставить свой диагноз с диагнозом других врачей и в случае необходимости проверить или пересмотреть некоторые данные. Вообще же следует всегда вырабатывать свое собственное, не зависимое ни от каких влияний, мнение при постановке диагноза и не поддаваться никаким внушениям. Это, конечно, отнюдь не значит, что консультация более опытного товарища или представителя другой специальности не является полезной. Наоборот, в необходимых случаях к таким консультациям следует прибегать безусловно.
Нам остается сделать еще одно небольшое замечание, касающееся методики построения и формулировки диагноза. Врачу-гинекологу в каждом случае предстоит разрешить в определенной последовательности три вопроса: 1) относится ли данное заболевание девочки к гинекологическим заболеваниям вообще; 2) к какой именно группе гинекологических заболеваний оно относится; 3) какая конкретно форма заболевания в пределах этой группы имеет место и как сформулировать окончательный или предварительный диагноз. Разрешение первого вопроса обычно не представляет каких-либо трудностей и основывается прежде всего на наличии достаточно характерных для гинекологических заболеваний симптомов (маточные кровотечения, бели), о которых уже сообщалось выше. Что касается второго вопроса - о принадлежности данного заболевания к той или другой группе гинекологических заболеваний, - то применительно к требованиям детской гинекологической практики мы считаем наиболее целесообразным иметь в виду следующие основные группы: аномалии строения и развития половых органов; патология полового развития девочек в связи с аномалиями конституции, инфекционными, эндокринными и другими заболеваниями, а также в связи с экологическими условиями (инфантилизм и др.); расстройства овариально-менструальной функции и другие характерные заболевания пубертатного периода; воспалительные заболевания половых органов; травматические их повреждения и ранения; смещения половых органов у девочек; новообразования.
Отнесение данного заболевания к той или иной группе производится на основании анализа жалоб и объективных симптомов, характерных для каждой. Оно облегчает последующую дифференцировку диагноза. Постановка окончательного или предварительного диагноза производится на основании синтеза всех полученных данных анамнеза и объективного исследования. У детей эта задача представляется менее сложной, чем у взрослых, так как у детей сравнительно невелик круг наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний.