Лабораторные исследования при болезнях почек

До микроскопического исследования вид осадка при известном навыке дает уже возможность составить себе некоторое представление об его составе:

осадок белый, рыхлый - лейкоциты,
осадок белый, плотный - фосфаты,
осадок бурый, рыхлый - кровь,
осадок розовый, плотный - аморфные ураты,
осадок розовый, кристаллический - мочевая кислота.

Для микроскопического исследования нужно взять каплю осадка при помощи пипетки, перенести ее на предметное стекло и накрыть покровным стеклышком. Капля не должна быть чересчур большой, чтобы моча не выступала по краям стекла. Если же все-таки часть жидкости оказалась бы выжатой из-под стекла, удаление ее фильтровальной бумагой недопустимо, так как при этом может быть удалена и часть форменных элементов, важных в диагностическом отношении.

Иногда по микроскопической картине не удается точно распознать отдельные элементы осадка и приходится производить так называемые микрохимические реакции. Для этого капля соответствующего реактива помещается у края препарата, а с противоположной стороны его прикладывается полоска фильтровальной бумаги; капля реактива при этом всасывается под стекло и смешивается с осадком.

Само микроскопическое исследование следует начинать обязательно с малого увеличения при опущенном осветителе Аббе и суженной диафрагме. При несоблюдении этих условий большая часть элементов, особенно бесцветных и слабо преломляющих свет, окажется необнаруженной.

При малом увеличении производится общая ориентировка в препарате, отмечаются участки препарата, подлежащие детальному изучению под большим увеличением, и отыскиваются цилиндры. Дело в том, что малое увеличение позволяет охватить сразу большой участок препарата, а следовательно обнаружить цилиндры и в случаях, когда их имеется очень мало; кроме того, гиалиновые цилиндры настолько гомогенны, что при большом увеличении могут оказаться незамеченными. Общая ориентировка в препарате позволяет также в ряде случаев обратить внимание на окрашивание форменных элементов желчными пигментами, что является в сущности наиболее чувствительной пробой на наличие пигментов в моче. При рассматривании под большим увеличением осветитель Аббе приходится слегка приподнять, а диафрагму раскрыть.

Микроскопическая картина осадка нередко бывает весьма пестрой и может заключать в себе большое количество самых разнообразных форменных элементов. Для того чтобы ни одна группа образований не оказалась пропущенной, исследование нужно вести по определенному плану, заранее представляя себе, что вообще может быть обнаружено в осадке. В осадке мочи встречаются следующие элементы: 1) клетки эпителия - плоские,   круглые,   хвостатые,   почечные;   2) лейкоциты; 3) эритроциты; 4) цилиндры - гиалиновые, зернистые, восковидные, эпителиальные; 5) слизь; 6) аморфные или кристаллические осадки солей. Кроме того, в осадке мочи встречаются различные случайные составные части.

Следуя такому плану, сначала просматривают несколько полей зрения (под большим увеличением) с целью выяснить, какие в данном случае имеются эпителиальные клетки и сколько их; после этого переходят к изучению количества лейкоцитов; вслед за ними отмечают эритроциты и т. д. Подсчет количества форменных элементов чаще всего производится по полям зрения (например лейкоцитов 30-50 в поле зрения), однако он неточен, так как результаты подсчета зависят от длительности центрифугирования, толщины препарата и др.

Клетки эпителия смываются мочой при прохождении ее по мочевыводящим путям - начиная от мочевых канальцев и до мочеиспускательного канала. Канальцы выстланы однослойным цилиндрическим эпителием, а весь остальной мочевой тракт - многослойным, причем в зависимости от большей или меньшей глубины расположения форма клеток различна-то плеская, то округлая, то, наконец, так называемая хвостатая.

Клетки плоского эпителия являются самыми поверхностными. Они имеют вид сравнительно крупных клеток полигональной формы, с загнутыми часто краями, с гомогенной или нежно-зернистой протоплазмой и заметным ядром. В каждой нормальной моче встречаются единичные клетки плоского эпителия. В женской моче иногда их бывает очень много, они располагаются большими пластами, и это может служить до известной степени указанием на катаральное состояние мочеполовых органов.

Круглые клетки эпителия происходят из следующего слоя. Они представляют собой клетки довольно крупного размера, правильной округлой или овальной формы с гомогенной или мелкозернистой протоплазмой и небольшим ядром. Единичные клетки этого характера нередки в каждой моче, большое количество их может указывать на несколько большую глубину катарального процесса.

Хвостатые клетки происходят из наиболее глубоко расположённых слоев эпителия. Это мелкие зернистые клетки, по размерам сходные с лейкоцитами, имеющие неправильную, отростчатую, чаще всего грушевидную форму. В нормальной моче они не встречаются; присутствие их указывает на десквамацию глубоких слоев эпителия.

Существовавший в свое время взгляд, согласно которому наличие хвостатых клеток в моче указывает на воспалительный процесс в почечных лоханках, должен быть признан ошибочным, так как гистологические исследования показали, что хвостатые клетки имеются на всем протяжении мочевыводящих путей, располагаясь в глубоком слое эпителия.

Почечный эпителий имеет вид кубических, округлых или многоугольных клеток, размерами слегка превосходящих лейкоцитов, с мелкозернистой, часто жирно перерожденной протоплазмой, с большим пузырько-образным, занимающим почти всю клетку ядром. В нормальной моче эти клетки никогда не встречаются, появление их указывает на поражение тубулярного аппарата почек. Дифференцировать их от других форменных элементов бывает нередко очень трудно. Поэтому говорить о почечных клетках можно с уверенностью только при расположении их на гиалиновых цилиндрах или при появлении их в форме собственно эпителиальных цилиндров.

Лейкоциты. Единичные лейкоциты содержатся почти в каждой моче; у женщин количество их даже в пределах десяти в поле зрения не имеет сколько-нибудь существенного диагностического значения. При патологических состояниях количество их может доходить до многих десятков в поле зрения, иногда же застилает его сплошь густым слоем (пиурия).

Моча, содержащая в большом количестве лейкоциты, мутна и при стоянии (и после центрифугирования) образует белый, иногда с зеленоватым оттенком осадок. Консистенция осадка зависит от реакции мочи: в кислой и нейтральной моче он рыхлый, хлопьевидный; в резко-щелочной он становится студенистым, тянущимся нитями. При простом осмотре осадка его по виду легко смешать с осадком, состоящим из фосфатов. Если почему-либо нельзя проделать микроскопическое исследование, то решить этот вопрос можно следующим образом: к части осадка прибавить несколько капель 5% уксусной кислоты - при этом фосфаты растворятся, гной останется; к другой части осадка нужно прибавить несколько капель едкой щелочи - осадок гноя превращается в стекловидную, студенистую массу (проба Донне). Кроме того, гной дает положительную реакцию с гваяковой настойкой.

Под микроскопом лейкоциты имеют вид правильных круглых клеток почти одинаковой величины, чуть сероватого цвета, с заметной в кислой моче зернистостью протоплазмы. Зернистость кажется равномерной» ядра различить не удается. Если же под покровное стекло подвести каплю 5% уксусной кислоты, зернистость исчезает, протоплазма становится гомогенной, и ядра делаются хорошо заметными. При резко щелочной реакции лейкоциты оказываются перерожденными, зернистость протоплазмы становится невидимой, и нередко самые очертания клетки смазываются; ядра видны хорошо и зачастую одни они только и выделяются на фоне общего зернистого распада - детрита. Для отличия таких распавшихся лейкоцитов от фосфатов приделывается проба, аналогичная указанной выше: под покровное стекло подводится капля уксусной кислоты, в которой детрит не растворяется. Среди лейкоцитов встречаются чаще всего, а иногда почти исключительно полиморфно-ядерные, реже - лимфоциты и моноциты.

Большое количество лейкоцитов наблюдается при воспалительных процессах в мочевыводящих путях - пиелите, пиелонефрите, цистите, уретрите. Кроме того, лейкоциты находятся в большом количестве в моче при туберкулезе почек и при опухолях их. Наконец, примесь гноя к моче может быть обусловлена гнойными отделениями из половых органов у женщин (бели), прорывом гноя при паранефрите, парауретрите и абсцессе простаты.

Вопрос о точной локализации процесса решается цистоскопией и катетеризацией мочеточников. При белях моча для исследования должна браться катетером.

Эритроциты. Практически следует считать, что в нормальной моче не должно быть эритроцитов. Правда, отдельные эритроциты нередко появляются и у здоровых людей после занятий спортом, при длительном стоянии, утомлении. Все же, если у больного, находящегося в условиях обычного режима, при повторных исследованиях настойчиво обнаруживается хотя бы ничтожная гематурия (1-2-3 в каждом поле зрения), на это должно быть обращено внимание.

Примесь небольшого количества эритроцитов совершенно не отражается на общих свойствах мочи (микроскопическая гематурия). При большом содержании их моча становится красновато-бурой, мутной, приобретает вид «мясных помоев».

При исследовании под микроскопом свежие эритроциты по величине несколько меньше лейкоцитов, имеют правильную округлую или звездчатую форму при расположении их плашмя и двояковогнутую, бисквито образную - при рассматривании сбоку, сохраняют ясный желтоватый оттенок, гомогенны, нередко по периферии более интенсивно окрашены, чем в центре; так называемые выщелоченные эритроциты, потерявшие красящее вещество, представляют собой очень нежные «пустые» колечки, иногда с трудом различимые, так называемые «тени эритроцитов». Такие выщелоченные гемолизированные эритроциты чаще всего почечного происхождения. В некоторых случаях гематурии почечного происхождения эритроциты складываются в так называемые кровяные цилиндры.

Нередко в моче находятся дрожжевые клетки, которые могут симулировать эритроцитов, будучи одинаковых размеров. Следует помнить о следующих отличительных признаках: дрожжевые клетки обычно являются значительно более грубыми, чем эритроциты, блестящими, часть их имеет овальную форму, цвет их не желтый, а чуть зеленоватый, и, главное, почти всегда, особенно если дрожжей много, можно обнаружить картину почкования их. Для окончательного решения вопроса полезно проделать следующую микрохимическую реакцию: под покровное стеклышко впустить каплю 5% уксусной кислоты; если эти сомнительные образования остаются, - они являются дрожжевыми клетками, если исчезают, - эритроцитами, которых уксусная кислота растворила.

Эритроциты появляются в моче при нефритах - диффузных и очаговых, при нефросклерозе, при туберкулезе почек, при новообразованиях, при застойных явлениях в почках, при целом ряде заболеваний мочевыводящего тракта. У женщин, давших неожиданную гематурию, нужно не забыть осведомиться, не менструируют ли они и нет ли у них гинекологического заболевания.

Цилиндры. Мочевых цилиндров в нормальной моче не должно быть, за исключением только изредка появляющихся единичных гиалиновых. Повторная цилиндрурия, сопутствуемая другими патологическими изменениями мочи, указывает на поражение почечной паренхимы. Под микроскопом цилиндры представляют собой нежные, прямые или изогнутые образования с ясными параллельными краями, с тупыми концами, из которых обычно один закруглен, а другой обломан. Они могут иметь различную длину (0,1-0,3 мм) и ширину (10-15 р.). По строению различают гиалиновые, зернистые и восковидные цилиндры; кроме того встречаются цилиндры, состоящие из клеточных элементов, и жировые. При исследовании осадка сначала под малым увеличением устанавливается только наличие в моче цилиндров, определение же характера их и приблизительный подсчет производятся под большим увеличением.

Гиалиновые цилиндры представляют собой гомогенные, бледные, очень нежные образования, иногда с трудом отличимые от общего фона. Нахождение их облегчается тем, что нередко на поверхности цилиндров располагаются те или иные клеточные элементы или глыбки солей. Гиалиновые цилиндры появляются в моче не только при специально почечных заболеваниях, но и. при целом ряде функциональных поражений почек (цилиндрурия при застойной почке, у лихорадящих больных, при желтухах).

Зернистые цилиндры обычно коротки, широки и состоят из зерен - то крупных, то мельчайших, обусловливающих темный, чаще желто-коричневый цвет этих цилиндров. Иногда удается установить, что цилиндр состоит из мельчайших жировых капель - в таких случаях говорят о жировых цилиндрах. Зернистость (или капли жира) появляется вследствие зернистого или жирового перерождения клеток почечного эпителия. Поэтому иногда встречаются цилиндры, в которых одна половина состоит из заметных еще клеток, а вторая представляется зернистой. Обнаружение зернистых цилиндров обычно затруднений не представляет. Нужно только помнить, что цилиндр характеризуется строго параллельными краями.

Наличие зернистых цилиндров указывает на более глубокий процесс в почечной ткани, чем наличие только гиалиновых цилиндров.

Восковидные цилиндры обычно очень толсты, иногда имеют значительную длину, но чаще представляются в виде довольно коротких обломков. Основа их совершенно гомогенна. Весьма часто они окрашены в желтоватый цвет. Характерная их особенность - способность сильно преломлять свет. Края восковидных цилиндров очень четки, строго параллельны, имеют часто втяжения, зазубрины. Все указанные признаки обеспечивают настолько ясную видимость этих цилиндров, что не заметить их нельзя. Наличие их в осадке характерно для тяжелых нефрозов и амилоида почек.

Страница 5 - 5 из 6
Начало | Пред. | 2 3 4 5 6 | След. | Конец