Лекарственные поражения паренхимы печени


Ряд лекарств может вызывать различные по степени поражения паренхимы печени - от острого цирроза с желтухой и комой до слабых поражений без желтухи с незначительным повышением уровня трансаминаз.

По Haubrich, гепатотоксические лекарства обладают следующими особенностями:

1. Принимаемые в больших дозах всегда причиняют поражение печени.
2. Поражение - первичное;   поражается непосредственно  печеночная клетка.
3. Тяжесть поражения пропорциональна дозе.
4. Такие же поражения наблюдаются и у подопытных животных.
5. Латентный период между приемом лекарства и появлением поражения печени сравнительно постоянен и обычно непродолжителен.
 
К списку гепатотоксических веществ прямого действия относится ряд лекарств и химических веществ, используемых в промышленности, в хозяйстве и пр.; классическим представителем этой группы является тетрахлорметан.

Патогистологическая картина характеризуется очаговым и центролобулярным некрозом, жировой инфильтрацией, исчезновением клеточной базофилии, пикнозом ядер и, иногда, некрозом печеночной клетки в центре долек. Воспалительные явления в перипортальных пространствах при применении некоторых из медикаментов (тетрахлорметан, 6-меркаптопурин) остаются на заднем плане, а в других случаях они хорошо выражены, и отмечается наличие разрастания желчных каналов. Иногда обнаруживаются признаки регенерации в области сохранившихся печеночных клеток и появление соединительной ткани на месте некротических участков.

Лекарства прямого действия (протоплазменные яды) оказывают эффект на клеточные и митохондриальные мембраны и на эндоплазматический ретикулюм. Лекарства проникают в клетку и митохондрии и нарушают их дыхательную и обменную деятельность. Некоторые лекарства нарушают обмен содержащих серу аминокислот, инактивируя их SH-группы, а это ведет к развитию цирроза печени (к «трофопатическому» гепатиту, по выражению Himsworth, напоминающему алиментарные поражения печени). Нарушаются также другие энзимные системы печени. Замедляется окисление пирувата, глютамина, угнетаются активность цитохромоксидазы, сукциноксидазы, дегидрогеназы, пентозного цикла и метаболизм фосфопротеинов. При острых токсических гепатитах поражения печени могут наступить спустя несколько часов, а через 2 дня развивается некроз печени. При применении малых доз латентный период поражений печени больше.

По своим клиническим проявлениям и течению лекарственные поражения паренхимы печени часто неотличимы от вирусного гепатита, желтуха бывает выражена в большей или меньшей степени, как правило, печень увеличена и болезненна; селезенка редко нащупывается.

В моче обнаруживают повышенное содержание билирубина и уробилиногена. Одновременно с появлением желтухи в сыворотке крови наблюдается значительное увеличение трансаминаз; флокуляционные пробы - положительные. Протеинограмма показывает уменьшение альбуминов и увеличение глобулинов. Уровень щелочной фосфатазы в норме или несколько повышен. Холестерин в норме или понижен.

Соотношения этих медикаментозных поражений с вирусным гепатитом еще не вполне выяснены. Тареев считает, что речь идет об активации вируса гепатита соответствующим лекарством, а Роорег рассматривает вирусоподобные лекарственные гепатиты как гиперергическую реакцию замедленного типа.

При этой форме лекарственного поражения печени можно наблюдать поражения и остальных органов, поражения, которые развиваются параллельно или господствуют в клинической картине. Вследствие поражения системы кроветворения отмечается лейкоцито- и тромбопения с соответствующим геморрагическим диатезом; часто наблюдается и гепаторенальный синдром.
 
Поражение печени может быть самым различным по степени: от легкого до картины тяжелой печеночной дистрофии с комой и смертью. В зависимости от степени поражения оформляется клиническая и лабораторная характеристики. Существуют и аниктерические формы. Течение может быть самым различным. В легких случаях быстро наступает обратное развитие, которое в течение нескольких дней или недель оканчивается полным выздоровлением. Возможен и переход в цирроз печени. Редко болезнь углубляется и заканчивается смертью. Такой исход возможен и по причине поражения остальных органов, например, почек; в таком случае больной погибает с картиной гепаторенального синдрома.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить прежде всего с вирусным гепатитом. Важно иметь в виду лекарственную желтуху, что потребует прекращения применения предполагаемого вредного лекарства. Против вирусного гепатита говорят повышенный уровень щелочной фосфатазы и нормальный или повышенный уровень трансаминаз.

На основании гистологического исследования нельзя дифференцировать вирусный гепатит от лекарственных поражений печени. Тем не менее центролобулярный холестаз, перипортальное воспаление и эозинофилия в печени более характерны для лекарственных реакций. И наоборот: очаговые некрозы без холестаза и ацидофильные тельца встречаются чаще при вирусном гепатите.

Лечение лекарственных поражений печени с преимущественным поражением печеночных клеток то же, что и лечение эпидемического гепатита. И здесь, прежде всего, следует прекратить применение вредных медикаментов. Основным в лечении являются постельный режим и богатая витаминами диета. При отсутствии аппетита и при рвоте назначают парентеральное кормление. В особенно тяжелых случаях (с массивной дистрофией печени) показано лечение кортикостероидами, которое, однако, не всегда бывает эффективным.

Во всех случаях необходимо внимательно следить за водно-минеральным балансом и, в частности, за уровнем калия и хлорида натрия. При электролитных нарушениях проводят соответствующее лечение внутривенным вливанием 5% раствора хлорида калия и 10% раствора хлорида натрия.

Мощно также применить средства, улучшающие обмен в печеночных клетках: тиоктовую и оротовую кислоты, L-глютамин и другие гепатопротективные средства. В общем, при медикаментозных поражениях выздоровление наступает быстрее, чем при вирусном гепатите. Чрезвычайно редко развивается постнекротический цирроз печени.

Хорошие результаты получаются и при лечении водами (Ессентуки и Железноводск); хороший эффект дают физиотерапия и лечебная физкультура.

В последнее время Burnel приводит интересные результаты лечения больного с тяжелым лекарственным поражением при помощи 48-часового перекрестного кровообращения от донора-добровольца со здоровой печенью: состояние больного улучшается, а у донора наблюдается непродолжительная желтуха.

Прогноз лекарственных поражений паренхимы печени. Лекарственное поражение с картиной вирусного гепатита по сравнению с последним протекает быстрее и оканчивается выздоровлением. Интенсивность и продолжительность желтухи зависят от дозы применявшегося лекарства. Восстановление продолжается еще некоторое время после прекращения желтухи; гистологические изменения обнаруживают еще долго после того, как исчезла желтуха. Центролобулярный некроз заменяется регенерировавшимися печеночными клетками, причем не наступает нарушения архитектоники печени. В этих случаях наступает полное восстановление. При поражении тетрахлорметаном Dawborn при помощи серийных биопсий печени в течение 17 дней установили полное восстановление печеночной паренхимы.

После интрагепатального холестаза может развиться билиарный цирроз. По всей вероятности, часть случаев, которые в прошлом относили к атрофическому, постнекротическому и билиарному циррозу, являлась  результатом  токсического  лекарственного  поражения печени.

И теперь все еще спорят о возможности вызвать лекарственными средствами первичный рак печени. О многих лекарствах безусловно известно, что они не обладают канцерогенным эффектом.

Много лет тому назад Steegmann сообщил о 54 случаях «токсического» гепатита с летальностью равной 24,1%. В настоящее время еще нет убедительных данных, указывающих на точную летальность в случаях с лекарственными поражениями печени. По данным Haubrich, у больных лекарственными поражениями печени летальность в отношении отдельных лекарств не превышает 5%.

Профилактика. Все медикаменты, о которых известно, что они могут вызвать поражения печеночных клеток, не следует применять при болезнях печени. Гепатотоксические лекарства опаснее для больных печенью, чем для здоровых людей. Это в особенности касается лекарств, которые дают высокий процент смертельности, такие, как например, ипрониазид и др. Несколько иначе обстоит дело с лекарствами, вызывающими интрагепатальный холестаз: нет доказательств того, что больные печенью более чувствительны к ним по сравнению со здоровыми. По наблюдениям Dolle, у больных циррозом в прекоматозном состоянии не наблюдается более высокого процента побочных реакций по сравнению со здоровыми при приеме фенотиазиновых препаратов.

Тем не менее больным печенью не следует давать такие лекарства как тетрахлорметан (для лечения паразитарных заболеваний) или хлороформный наркоз в дозах, которые могут вызвать поражения печени. При нарушениях функций печени необходима большая осторожность при лечении антикоагулянтами. При уже существующих поражениях печени лечение сульфаниламидами чаще приводит к ее поражению.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: