Особенности кольпоцитологической картины при наиболее частых нарушениях менструального цикла
Многообразные нарушения менструального цикла очень трудно разграничить и также трудно выявить истинную, их причину. В основе большинства существующих классификаций нарушений менструального цикла лежит принцип разделения патологических состояний по их конечным проявлениям (изменение ритма и интенсивности маточных кровоотделений). При этом выделяются патологические состояния, проявляющиеся в уменьшении кровоотделения по типу гипоменструального симптомокомплекса (гипоолигоопсоменорея), в полном прекращении менструаций (аменорея) и в усилении кровоотделений (гиперполименорея, менометроррагия, дисфункциональные маточные кровотечения). Однако это разделение является очень условным, так как одни и те же патогенные факторы могут вызвать и гипо- и гиперменструальный синдром. Часто одно патологическое состояние переходит в другое. Так, например, опсоменорея может закончиться и дисфункциональным маточным кровотечением и двухфазным менструальным циклом, но может перейти в аменорею. На грани между этими клиническими проявлениями стоят ановуляторные циклы, при которых нет видимых отклонений от нормы ни со стороны ритма месячных, ни со стороны силы кровоотделения, однако, в отличие от нормального менструального цикла, овуляции не происходит.
Этиологические причины гормональных расстройств менструального цикла могут быть идентичны, хотя конечные проявления (в виде маточного кровотечения или отсутствии менструации) могут быть различными.
Чтобы правильно использовать цитологические данные для диагностики нарушений менструального цикла, рассмотрим некоторые стороны этиопатогенеза и клинических проявлений наиболее типичных патологических состояний.
Этиология и патогенез нарушений менструального цикла. Нарушения менструального цикла являются одним из проявлений различных патологических состояний, которые могут быть связаны не только с нарушениями в половых органах, но и с общими системными и эндокринными заболеваниями. Аменорея наблюдается также при физиологических состояниях - во время беременности, лактации и после наступления менопаузы.
Причины, вызывающие нарушения менструального цикла, весьма разнообразны. К ним относятся острые инфекционные процессы, хронические истощающие заболевания (туберкулез, анемия, малярия и др., алиментарные дистрофии, авитаминозы), тяжелые интоксикации (свинцовые и др. отравления), заболевания систем и органов (болезни крови, сердечно-сосудистая патология и др.).
Одной из причин наиболее частых форм таких нарушений является гипоталамическая форма аменореи на почве психоневрологических заболеваний и психических травм. Психогенные формы аменореи, связанные с аффектами, невротизирующими ситуациями, отрицательными эмоциями на почве разочарования, потери близких родственников, неудач в жизни, страха, ложной беременности (у женщин с истерией), особенно сложны как для распознавания их генеза, так и для лечебных мероприятий. Типичным примером психогенной аменореи является аменорея военного времени, когда тяжелые переживания и страх оказывают свое отрицательное действие на высшие вегетативные центры раньше, чем вступают в действие факторы, связанные с алиментарным дисбалансом.
Нарушения менструального цикла часто являются одним из первых симптомов ряда эндокринных заболеваний, таких как гипотиреоз, болезнь Иценко-Кушинга и др.
Врожденные генетические заболевания также сопровождаются аменореей (дисгенезия гонад, синдром Тернера, врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников). Отсутствие месячных наблюдается при врожденных пороках развития половых органов (отсутствие матки и влагалища). Аменорея и опсоменорея могут наступить вследствие травматических повреждений матки и эндометрия, воздействия ионизирующей радиации.
Наличие нарушений менструального цикла требует прежде всего тщательного выяснения возможных причин заболевания, так как при ряде нарушений со стороны эндокринных желез и при системных заболеваниях аменорея является одним из симптомов, не требующих специальных терапевтических мероприятий; лечение должно быть направлено на устранение основного заболевания.
Следует отметить, что при врожденных генетических заболеваниях, при которых аменорея возникает не только из-за недоразвития матки или влагалища, но связана с нарушениями в стероидогенезе и в анатомическом строении гонад, симптом аменореи часто помогает выяснить истинную причину заболевания и направить лечебные мероприятия на правильный путь хирургических и гормональных вмешательств.
Несмотря на разнообразные этиологические причины, механизмы развития патологии менструального цикла могут быть связаны или с нарушением процессов, регулирующих менструальный цикл, или с отсутствием органов, принимающих участие в осуществлении менструальной функции.
Характер патологических изменений в яичниках определяется тем повреждающим агентом, который вызвал заболевание. При этом может страдать только функция половых желез (созревание яйцеклеток, овуляция, образование желтых тел), как, например, при психотравмах, отражающихся на процессах регуляции деятельности яичников. Но при некоторых заболеваниях может быть нарушена деятельность ряда желез. Так, например, при гипофизарном некрозе (при синдроме Шихана) или болезни Симмондса, кроме выпадения функции половых желез, жизненно опасными являются понижение функции коры надпочечников и щитовидной железы. Действие повреждающих агентов в препубертатный период может отразиться на растущем организме и вызвать стойкие нарушения не только в овуляторной деятельности яичников, но и в соматическом развитии, а также развитии вторичных половых признаков.
Хронические истощающие заболевания, тяжелые формы интоксикаций, дистрофия, местные воспалительные заболевания могут приводить к глубоким анатомическим изменениям паренхимы яич-ников, при которых наблюдается резкое уменьшение числа фолликулов и фиброз яичниковой ткани. При этом могут совершенно прекращаться процессы созревания фолликулов, что сопровождается уменьшением, а иногда и прекращением продукции эстрогенов, что, в свою очередь, вызывает изменения в матке и во влагалище - уменьшение или атрофию матки, резкую атрофию эндометрия и слизистой влагалища.
Если поражение яичников не столь тяжелое, то фолликулярный аппарат может в известной мере функционировать. Периодически в яичниках могут происходить процессы созревания яйцеклеток до каких-либо стадий зрелости с последующей атрезией фолликулов. В зависимости от степени созревания фолликулов и продукции ими эстрогенов в эндометрии и слизистой влагалища могут наблюдаться пролиферативные изменения. Анатомически в яичниках могут обнаруживаться фолликулы на разных стадиях созревания, атретические фолликулы, а иногда и фолликулярные кисты (мелко-кистозная дегенерация яичников).
Таким образом, если рассматривать нарушения менструального цикла с точки зрения их генеза, следует различать следующие формы:
1) гипоталамические нарушения;
2) гипофизарные нарушения;
3) нарушения на почве заболевания яичников;
4) маточные формы заболеваний.
Патогенез гипоталамических нарушений цикла связан с воздействием психотравм и других повреждающих факторов через кору головного мозга на гипоталамические центры, ответственные за регуляцию гонадотропной функции гипофиза и, в частности, за секрецию ЛГ, как основного фактора, вызывающего овуляцию.
В связи с возможностью разных форм поражения гипоталамических областей, участвующих в регуляции менструальной функции, клинические проявления нарушений менструального цикла у больных гипоталамическими формами заболеваний также могут иметь много индивидуальных особенностей.
Особые формы, как уже указывалось, представляют собой заболевания, связанные с поражением или отсутствием яичников, матки и влагалища на почве врожденных аномалий или генетических заболеваний. Эти формы требуют особого освещения, и здесь мы их не касаемся.
Клиническая симптоматика нарушений менструального цикла. По клиническим проявлениям нарушения менструального цикла сводятся к изменению ритма месячных и нарушению силы и продолжительности кровопотери. Особую категорию нарушений менструального цикла, обусловливающих чаще всего гормональные формы бесплодия, составляют недостаточность фазы желтого тела и ановуляторные циклы.
Следует отметить, что при ановуляторных циклах и недостаточности фазы желтого тела могут наблюдаться, наряду с правильным ритмом месячных, укорочение или удлинение его, а также уменьшение или увеличение силы кровопотери. Все эти изменения находятся во взаимосвязи с нарушением гормональной ситуации, обусловленной данной патологией. Однако в ряде случаев нарушений ритма и интенсивности кровопотерь может не наблюдаться и только в связи с бесплодием или привычными выкидышами при обследовании тестами функциональной диагностики данная патология может быть выявлена.
Что касается дисфункциональных маточных кровотечений, то это патологическое состояние можно отнести и к категории нарушений, связанных с изменением ритма месячных, и в равной мере к заболеваниям, связанным с изменением интенсивности маточных кровопотерь, так как оно чаще возникает после задержки месячных и продолжается неопределенно долго.
Этиологические причины гормональных расстройств менструального цикла могут быть идентичны, хотя конечные проявления (в виде маточного кровотечения или отсутствии менструации) могут быть различными.
Чтобы правильно использовать цитологические данные для диагностики нарушений менструального цикла, рассмотрим некоторые стороны этиопатогенеза и клинических проявлений наиболее типичных патологических состояний.
Этиология и патогенез нарушений менструального цикла. Нарушения менструального цикла являются одним из проявлений различных патологических состояний, которые могут быть связаны не только с нарушениями в половых органах, но и с общими системными и эндокринными заболеваниями. Аменорея наблюдается также при физиологических состояниях - во время беременности, лактации и после наступления менопаузы.
Причины, вызывающие нарушения менструального цикла, весьма разнообразны. К ним относятся острые инфекционные процессы, хронические истощающие заболевания (туберкулез, анемия, малярия и др., алиментарные дистрофии, авитаминозы), тяжелые интоксикации (свинцовые и др. отравления), заболевания систем и органов (болезни крови, сердечно-сосудистая патология и др.).
Одной из причин наиболее частых форм таких нарушений является гипоталамическая форма аменореи на почве психоневрологических заболеваний и психических травм. Психогенные формы аменореи, связанные с аффектами, невротизирующими ситуациями, отрицательными эмоциями на почве разочарования, потери близких родственников, неудач в жизни, страха, ложной беременности (у женщин с истерией), особенно сложны как для распознавания их генеза, так и для лечебных мероприятий. Типичным примером психогенной аменореи является аменорея военного времени, когда тяжелые переживания и страх оказывают свое отрицательное действие на высшие вегетативные центры раньше, чем вступают в действие факторы, связанные с алиментарным дисбалансом.
Нарушения менструального цикла часто являются одним из первых симптомов ряда эндокринных заболеваний, таких как гипотиреоз, болезнь Иценко-Кушинга и др.
Врожденные генетические заболевания также сопровождаются аменореей (дисгенезия гонад, синдром Тернера, врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников). Отсутствие месячных наблюдается при врожденных пороках развития половых органов (отсутствие матки и влагалища). Аменорея и опсоменорея могут наступить вследствие травматических повреждений матки и эндометрия, воздействия ионизирующей радиации.
Наличие нарушений менструального цикла требует прежде всего тщательного выяснения возможных причин заболевания, так как при ряде нарушений со стороны эндокринных желез и при системных заболеваниях аменорея является одним из симптомов, не требующих специальных терапевтических мероприятий; лечение должно быть направлено на устранение основного заболевания.
Следует отметить, что при врожденных генетических заболеваниях, при которых аменорея возникает не только из-за недоразвития матки или влагалища, но связана с нарушениями в стероидогенезе и в анатомическом строении гонад, симптом аменореи часто помогает выяснить истинную причину заболевания и направить лечебные мероприятия на правильный путь хирургических и гормональных вмешательств.
Несмотря на разнообразные этиологические причины, механизмы развития патологии менструального цикла могут быть связаны или с нарушением процессов, регулирующих менструальный цикл, или с отсутствием органов, принимающих участие в осуществлении менструальной функции.
Характер патологических изменений в яичниках определяется тем повреждающим агентом, который вызвал заболевание. При этом может страдать только функция половых желез (созревание яйцеклеток, овуляция, образование желтых тел), как, например, при психотравмах, отражающихся на процессах регуляции деятельности яичников. Но при некоторых заболеваниях может быть нарушена деятельность ряда желез. Так, например, при гипофизарном некрозе (при синдроме Шихана) или болезни Симмондса, кроме выпадения функции половых желез, жизненно опасными являются понижение функции коры надпочечников и щитовидной железы. Действие повреждающих агентов в препубертатный период может отразиться на растущем организме и вызвать стойкие нарушения не только в овуляторной деятельности яичников, но и в соматическом развитии, а также развитии вторичных половых признаков.
Хронические истощающие заболевания, тяжелые формы интоксикаций, дистрофия, местные воспалительные заболевания могут приводить к глубоким анатомическим изменениям паренхимы яич-ников, при которых наблюдается резкое уменьшение числа фолликулов и фиброз яичниковой ткани. При этом могут совершенно прекращаться процессы созревания фолликулов, что сопровождается уменьшением, а иногда и прекращением продукции эстрогенов, что, в свою очередь, вызывает изменения в матке и во влагалище - уменьшение или атрофию матки, резкую атрофию эндометрия и слизистой влагалища.
Если поражение яичников не столь тяжелое, то фолликулярный аппарат может в известной мере функционировать. Периодически в яичниках могут происходить процессы созревания яйцеклеток до каких-либо стадий зрелости с последующей атрезией фолликулов. В зависимости от степени созревания фолликулов и продукции ими эстрогенов в эндометрии и слизистой влагалища могут наблюдаться пролиферативные изменения. Анатомически в яичниках могут обнаруживаться фолликулы на разных стадиях созревания, атретические фолликулы, а иногда и фолликулярные кисты (мелко-кистозная дегенерация яичников).
Таким образом, если рассматривать нарушения менструального цикла с точки зрения их генеза, следует различать следующие формы:
1) гипоталамические нарушения;
2) гипофизарные нарушения;
3) нарушения на почве заболевания яичников;
4) маточные формы заболеваний.
Патогенез гипоталамических нарушений цикла связан с воздействием психотравм и других повреждающих факторов через кору головного мозга на гипоталамические центры, ответственные за регуляцию гонадотропной функции гипофиза и, в частности, за секрецию ЛГ, как основного фактора, вызывающего овуляцию.
В связи с возможностью разных форм поражения гипоталамических областей, участвующих в регуляции менструальной функции, клинические проявления нарушений менструального цикла у больных гипоталамическими формами заболеваний также могут иметь много индивидуальных особенностей.
Особые формы, как уже указывалось, представляют собой заболевания, связанные с поражением или отсутствием яичников, матки и влагалища на почве врожденных аномалий или генетических заболеваний. Эти формы требуют особого освещения, и здесь мы их не касаемся.
Клиническая симптоматика нарушений менструального цикла. По клиническим проявлениям нарушения менструального цикла сводятся к изменению ритма месячных и нарушению силы и продолжительности кровопотери. Особую категорию нарушений менструального цикла, обусловливающих чаще всего гормональные формы бесплодия, составляют недостаточность фазы желтого тела и ановуляторные циклы.
Следует отметить, что при ановуляторных циклах и недостаточности фазы желтого тела могут наблюдаться, наряду с правильным ритмом месячных, укорочение или удлинение его, а также уменьшение или увеличение силы кровопотери. Все эти изменения находятся во взаимосвязи с нарушением гормональной ситуации, обусловленной данной патологией. Однако в ряде случаев нарушений ритма и интенсивности кровопотерь может не наблюдаться и только в связи с бесплодием или привычными выкидышами при обследовании тестами функциональной диагностики данная патология может быть выявлена.
Что касается дисфункциональных маточных кровотечений, то это патологическое состояние можно отнести и к категории нарушений, связанных с изменением ритма месячных, и в равной мере к заболеваниям, связанным с изменением интенсивности маточных кровопотерь, так как оно чаще возникает после задержки месячных и продолжается неопределенно долго.