Рентгеновское исследование заболеваний сердца у детей

Рентгеновская диагностика заболеваний сердца младенческого и детского возрастов в течение долгого времени далеко отставала по своей точности и тонкости от других методов исследований. Мы располагали многочисленными цифровыми данными, а также описанием многочисленных, так называемых, «типов». Однако, развитие кардиологии за истекшее десятилетие рентгеновской диагностикой поставило перед совсем другие задачи. Вместо характерной конфигурации сердца потребовалось описание изменений положения и формы отдельных областей сердца и особенностей легочного кровообращения таким образом, чтобы клиницист мог из них делать выводы относительно изменения гемодинамических условий.

Перед тем как перейти к рассмотрению собственного рентгеновского исследования, мы должны остановиться на некоторых анатомических особенностях грудной клетки младенца и ребенка, определяющих различным способом не только положение, но и функцию сердца в различных возрастах.

Различие соотношений, конфигурации грудной клетки новорожденного от грудной клетки взрослого бросается уже в глаза на первый взгляд но разница особенно хорошо видна при сравнении рентгеновских снимков с грудной клетки новорожденного и взрослого. Наиболее характерной чертой грудной клетки новорожденного является то, что она в собщем и целом имеет форму цилиндра, и соответственно этому отношение сагиттального и поперечного диаметров на уровне сосков равно 29:31 т. е. грудная клетка значительно меньше уплощена, чем у взрослого. Интересные отклонения наблюдаются также и между другими размерами. Например, соотношение между расстоянием от верхушки до диафрагмы к величине базального отверстия грудной клетки значительно меньше, чем у взрослых. В то время как у взрослых эти два расстояния приблизительно одинаковые, у новорожденных это соотношение равно 70:90 мм. Измерения, проведенные Жебёком по рентгеновским снимкам грудной клетки 1000 новорожденных, привели к некоторым общим результатам в отношении антропометрических данных костной грудной клетки новорожденных. На основании этих измерений можно изобразить идеальные конфигурации грудной клетки новорожденных, которые доказывают вышесказанное. С точки зрения педиатра весьма существенным обстоятельством является то, что в противоположность к существовавшим до сих пор взглядам, согласно которым форма грудной клетки новорожденного в общем и целом соответствует одной схеме, многочисленные исследования показали, что соответственно отдельным соматическим типам уже у новорожденных наблюдаются такие конфигурации грудной клетки, которые у взрослых обозначаются терминами «thorax paralyticus», «thorax emphysematous» и т. д. К особенностям грудной клетки новорожденных относится, далее, способность легко и в значительной степени менять свою форму, поскольку костная грудная клетка в силу того, что ребра еще в значительной части состоят из хряща, легко меняет свою форму, соответственно воздействующим на нее силам. Например, достаточно приподнять руки новорожденного, чтобы наступило такое изменение. В отношении размеров грудной клетки наблюдаются такие же индивидуальные различия, как и в отношении веса тела, который у живых, здоровых новорожденных колеблется между 2000 и 5000 г.

С точки зрения кардиологии следует отметить далее тот факт, что наблюдается существенная разница также и в отношении стояния диафрагмы, которая соответственно лежачему положению новорожденного находится приблизительно на одно межреберье выше, чем у взрослых. Одной из причин поперечного положения сердца и некоторого поворота назад его верхушки является сжатая форма грудной клетки. К концу второго года жизни младенца, с началом продольного роста грудной клетки и с опущением диафрагмы, верхушка сердца все более опускается и левая половина сердца поворачивается вперед в сторону передней стенки грудной клетки.

В старшем возрасте, одновременно с постепенным отставанием в развитии непропорционально развитых брюшных органов, продольный рост и поперечное расширение грудной клетки постепенно превосходят развитие в сагиттальном диаметре. В школьном возрасте грудная клетка достигает той формы, которая за небольшими изменениями, остается характерной до периода полового созревания. Период до полового созревания и во время его, в связи с усиленным ростом ребенка, сопровождается также и продольным увеличением грудной клетки. После периода полового созревания возникает форма костной грудной клетки, сохраняющаяся на всю жизнь и лишь весьма незначительно изменяющаяся.

В период до полового созревания из-за усиленного продольного роста грудной клетки, верхушка сердца низко опускается и находится возле срединной линии грудной клетки. После полового созревания сердце достигает окончательного угла своей физической продольной оси. Это приподнимание и опускание верхушки сердца обуславливается вращением желудочков.

При рентгеновском исследовании сердца нужно соблюдать определенный порядок. Рентгеновское исследование состоит из просвечивания, из снимка и изготовления ортодиаграммы, далее из специальных инструментальных исследований.

Рентгеновские исследования следует всегда начинать просвечиванием, потому что даже самый совершенный снимок не может заменить данные, получаемые наблюдением за действием сердца, за пульсацией легочных сосудов и т. д. При анализе рентгеновского снимка от нашего внимания ускользают также косвенные или прямые экстракардиальные факторы, влияющие на деятельность сердца, потому что снимок фиксирует только одну определенную ситуацию, не изображая непрерывные процессы. Только после просвечивания следует произвести съемку или ортодиаграмму в соответствующем или в необходимом положении. Инструментальные исследования следует проводить лишь в том случае, если вышеуказанными способами нельзя было установить диагноз или же если специальные терапевтические методы требуют выяснения таких деталей, которые могут быть установлены только при помощи этих исследований.

При просвечивании и на снимке нужно следить за следующим: 1. положение, конфигурация, величина и пульсация сердца, 2. взаимное положение, конфигурация и величина желудочков и предсердий, 3. особенности больших сосудов, 4. поведение аортального окна, 5. соотношение между пищеводом и отдельными частями сердца и изменение его хода, 6. состояние (деформация) легких, плевры, грудной клетки, 7. пульсация гилюса.

Просвечивание в сагиттальном направлении. При просвечивании в саггиттальном направлении ребенок обращен лицом к экрану. Младенцы помещаются между рентгеновской трубкой и экраном, держа их за высоко приподнятые руки, фиксируя голову в вертикальном положении.

Физиологические условия. В первые дни жизни наблюдаются такая сердечная тень, конфигурация, величина и положение в грудной полости которые значительно отличаются от наступающего позже состояния. Сердце новорожденного имеет весьма мало индивидуальных особенностей. Его контуры стертые, отдельные дуги не могут быть точно дифференцированы. Сердце - по сравнению с объемом грудной клетки - обычно большее, чем в последующие годы жизни. Его форма более симметричная, т. е. между частями, находящимися по обеим сторонам от срединной грудинной линии нет такой разницы в величине и в форме, как в последующие годы жизни. Это объясняется большим правым предсердием и сравнительно большим правым желудочком. На правом контуре можно различить две дуги, из которых верхняя - соответствует тени больших сосудов, а нижняя - тени правого предсердия. И на левой стороне не удается дифференцировать больше двух дуг. Верхняя дуга образуется тенью больших сосудов, а нижняя - большой сливающейся желудочковой тенью. В двух косых направлениях тоже не удается произвести столь точные детальные исследования, как впоследствии. Тень гилюса скудная, легочной рисунок бледный.

После первых дней постепенно развивается сердечная тень младенческого возраста, которая на протяжении нескольких месяцев характеризуется поперечным положением сердца и относительным перевесом правого сердца. Сердце лежит на широком основании на диафрагме, его верхушка немного приподнята. Правый контур образуется сверху тенью больших сосудов, снизу постепенно уменьшающейся тенью правого предсердия. На левом контуре conus pulmonalis и дуга придатка левого предсердия обычно не могут быть дифференцированы, но если младенец плачет, и давление в малом кругу кровообращения увеличивается, то обе дуги становятся распознаваемыми. Левая нижняя, наиболее длинная дуга, образуется тенью левого желудочка. В исключительных случаях, если поперечное положение сердца достигает значительной степени, приподнятый вверх правый желудочек может повернуть левое сердце настолько назад, что при сагиттальном исследовании вся сердечная тень показывает рисунок правого сердца. Тень больших сосудов весьма плоская и широкая, потому что в младенческом возрасте аорта и легочная артерия после короткого начального отрезка внезапно поворачиваются назад и затем вниз, их тень, исчезает за тенью сердца. Если у младенцев видна выраженная луковица аорты, то почти во всех случаях речь идет о такой аномалии развития, которая сопровождается расширением начального отрезка аорты (стеноз перешейка аорты, общий артериальный ствол и т. д.). Вилочковая железа может отчасти или полностью закрыть плотную тень больших сосудов. К концу младенческого возраста вышеупомянутая симметрия постепенно исчезает, диафрагма опускается, поперечное положение сердца менее выражено, и дуги становятся все более выраженными.
 
В детском возрасте увеличение продольной оси грудной клетки большее, чем увеличение поперечной и сагиттальной осей, сердце постепенно начинает занимать положение, подобное как и у взрослых, и его тень тоже становится похожей на тень сердца взрослых. На правой стороне контур сердца образуется двумя, а на левой стороне теперь уже четырьмя дугами. Правосторонняя верхняя дуга образуется тенью больших сосудов, а нижняя - тенью правого предсердия. Верхняя полая вена образует край тени больших сосудов. Иногда на этом отрезке край образуется расширенной восходящей аортой. Правосторонняя нижняя дуга образуется при физиологических условиях тенью правого предсердия, которая едва выходит за правый край грудины. На левой стороне самая верхняя дуга соответствует дуге аорты. Это так называемая луковица аорты. Ее тень с возрастом ребенка становится все более выраженной. Вторая дуга образуется стволом легочной артерии. Оценка третьей дуги иногда затруднительна. При физиологических условиях, обычно, дуга образуется тенью придатка левого предсердия. Эта тень лучше всего может дифференцироваться от тени легочной артерии и видной под ней тени желудочка на основании своей своеобразной пульсации. В детском возрасте часто такие изменения формы и вместе с этим изменения положения сердца, когда край образуется conus pulmonalis гипертрофированного правого желудочка, и в таких случаях он сам или вместе с придатком левого предсердия образует третью дугу. Этот вариант и мы сами часто наблюдали. Четвертая дуга, доходящая до верхушки сердца и часто под диафрагму, образуется узкой частью левого желудочка, которая не прикрывается правым желудочком, покрывающим остальную часть расположенного позади и сверху левого желудочка.

При помощи проглатывания бариевой кашицы можно видеть пищевод, в тени которого часто имеются вдавления, вызываемые дугой аорты. Контрастная тень пищевода может выпячиваться левым предсердием вправо в виде большой дуги.

Рисунок легочной и гилюсной тени лучше всего может быть исследован в сагиттальном направлении. При отсутствии, патологических процессов в грудной полости рисунок определяется количеством крови циркулирующей в легких. Если количество крови, циркулирующей в малом кругу кровообращения, понижается, то легочной рисунок скудный, а если кровоснабжение обильнее, чем в норме, то рисунок более выраженный. При чрезвычайно обильном легочном кровообращении не только рисунок гилюсов хорошо выражен, но наблюдается также и пульсация гилюсных сосудов, это так называемый «гилюсный танец». Рекомендуется искать «гилюсный танец» в конце исследования при узкой щели на сосудах правого гилюса. На гилюсном рисунке часто может быть распознана правая главная ветвь легочной артерии вместе с побочными ветвями.

Бросающееся в глаза отличие между грудной клеткой новорожденного и взрослого имеется также и в отношении ширины так называемой срединной тени. У взрослых она не составляет даже одной четверти поперечного диаметра грудной клетки, в то время как у новорожденных срединная тень занимает одну треть поперечного диаметра грудной клетки. Этим обстоятельством объясняется в том, числе и то, почему у новорожденных не видна так называемая гилюсная тень. Это объясняется не малыми размерами или неразвитостью гилюсных образований - как это считали в течение долгого времени - а положением правой и левой ветвей легочной артерии у новорожденных, так как они находятся глубоко в средостении. На технически безупречных рентгеновских снимках грудной клетки новорожденных мы видим тень сосудов, значительно меньших, чем эти артерии, таким образом причиной того, что гилюсная тень не видна, является не малость размеров, как это подтверждается исследованиями Жебека. К характерным особенностям рентгеновского снимка грудной клетки новорожденных относится также и то, что в некоторых случаях мы видим более выраженный, чем обычно, легочной рисунок, весьма похожий на рентгеновскую картину при интерстициальной пневмонии. Это, вероятно, вызывается тем, что овально отверстие и Боталлов проток после рождения приблизительно в течение одной недели функционально могут быть открытыми.

Правое переднее косое положение. При правом переднем косом положении (позиция фехтовальщика, 1-ое косое положение) больной обращен правым плечом к рентгеновскому экрану таким образом, что его фронтальная плоскость образует с направлением рентгеновского луча угол в 45°. Этот угол может меняться по мере надобности, но при этом всегда нужно учитывать, что при этом отдельные части сердца по иному или в другом соотношении участвуют в образовании сердечной тени. Правая рука больного оттягивается вниз и поворачивается назад, а левая поднимается над головой. Младенцы и в этих случаях обследуются в стоящем положении.

Физиологические условия. При этом косом положении сердце в значительной части обращено к нам правым предсердием и меньше правым желудочком. На дуге, образующей край, обращенной к грудине, нижняя дуга образуется тенью правого желудочка. В верхней части выступает conus pulmonalis а над ним видна тень ствола легочной артерии. На дуге, образующей край, обращенной к позвоночнику, внизу край образуется правым предсердием, а над ним - левым предсердием. Над тенью желудочка и предсердий из общей массы тени аорты и легочной артерии отдельные составные части почти или вовсе не могут быть отличены. Некоторую возможность для ориентировки предоставляет наполненная воздухом трахея или наполненный контрастным веществом пищевод.

Задним контуром тени сердца является область между диафрагмой и позвоночником, пространство Гольцкнехта. Эта область, имеющая форму «прямоугольника», имеет особое значение с точки зрения исследования предсердий. Если посмотреть тень наполненного бариевой кашицей пищевода, то мы видим, что при физиологических условиях левое предсердие не оказывает давления, на пищевод и не вызывает сдвига его или же давление очень незначительное. Левосторонняя дуга аорты вызывает вдавливание, соответствующее радиусу сосуда, в котором наблюдается правосторонняя пульсация, Неправильно проходящие сосуды, возможно, вызывают под давлением, вызванным аортой, дальнейшие вдавления, соответственно своему анатомическому положению.

Левое переднее косое положение. Больной поворачивает левое плечо в сторону рентгеновского экрана так, что его фронтальная плоскость образует с направлением рентгенов5-ского луча угол в 45°. Правая рука приподнимается над головой, левая отводится вниз и поворачивается назад. Сердце обращено своей верхушкой в сторону исследующего лица.
 
Физиологические условия. Большая часть обращенной к нам тени сердца образуется совместной тенью двух желудочков. Нижняя дуга, обращенная в сторону грудины, образуется правым желудочком, в то время как левый желудочек обращен назад, в сторону позвоночника. Тень правого желудочка имеет форму четверти эллипса и выходит за линию аорты. Линией аорты называется виртуальная линия, проведенная параллельно со стенкой грудной клетки через самую выдающуюся точку аорты в сторону грудины. Тень левого желудочка обращена назад, имеет почти форму полукруга и при физиологических условиях не достигает позвоночника. При наполненном воздухом желудке часто видна межжелудочковая борозда, образующая границу между обоими желудочками. Тень левого предсердия расположена над тенью желудочка, но она никогда не имеет столь острый контур, как последняя.

В этом косом положении исследуется окно аорты, образуемое восходящей аортой, дугой аорты, нисходящей аортой и левым предсердием. В задней части, обращенной в сторону позвоночника, находится проекция трахеи и пищевода, а в передней части, обращенной в сторону грудины, видна тень левой главной ветви легочной артерии и сосудов левого гилюса. Исследование с точки зрения диагностики врожденных пороков сердца очень важное, потому что просветление или затемнение передней и нижней половины зависит от кровенаполнения ствола, левой главной ветви легочной артерии и сосудов гилюса.

В этом косом положении особенно хорошо может быть исследована и дифференцирована от тени сердца тень вилочковой железы.

Рентгеновская картина патологических изменений. Сама по себе гипертрофия правого желудочка почти не меняет величины тени сердца, и при сагиттальном обследовании видно только выпячивание conus pulmonalis. Этим объясняется, что так называемое cor pulmonale при переднезаднем рентгенологическом исследовании обманчиво дает мало данных.

Тоническое расширение правого желудочка, функционирующего против повышенного сопротивления, проявляется, в первую очередь, в растяжении пути оттока. В таком случае величина желудочковой тени не изменяется, однако тень conus pulmonalis и легочной артерии выпячивается. Выпячивание вызывается не только расширением мускулатуры этой части сердца, но и поворотом сердца вокруг своей продольной оси. Это возникает таким образом, что растяжение пути оттока крови в сторону диафрагмы наталкивается на препятствие и, таким образом, растягивается вверх, в сторону относительно более свободной части, и благодаря этому расширенный правый желудочек поворачивается назад вокруг продольной оси левого желудочка. Таким образом, выдающаяся тень более или менее расширенного conus pulmonalis явно выпячивается на левом контуре. Из-за продолжительного повышенного давления в правом желудочке растягивается также и легочная артерия. Из-за своей относительной фиксированности она почти не меняет своего положения, но в связи с увеличением объема легочной артерии ее тень выпячивается. Возникшая таким образом конфигурация неправильно называется «митральной конфигурацией». Правда, при рубцовом изменении двустворчатого клапана наблюдается сходная картина, но эта форма вызывается не самим пороком, а расширением правого желудочка, наступающим вслед за увеличением сопротивления в малом кругу кровообращения. Таким образом, эта конфигурация может возникать не только при существовании «митрального порока», но под влиянием любого препятствия в малом кругу кровообращения, т. е. увеличения давления в правой половине сердца.

Если расширение пути оттока постепенно распространяется также и на путь притока, то увеличивается и поперечный диаметр сердца. Правый желудочек может увеличиваться в первую очередь в сторону левой половины грудной клетки, потому что он не в состоянии отодвинуть правое предсердие из-за его фиксированности, а со стороны диафрагмы и грудной стенки он наталкивается на прочное сопротивление. Таким образом, расширение пути притока сказывается в поперечном расширении тени сердца.

Если расширение правой половины сердца вызывается усиленным притоком венозной крови, то расширение в первую очередь вначале затрагивает путь притока. При этом расширении увеличивается поперечный диаметр сердца. Быстро за этим наступает также и расширение пути оттока, потому что повышенное наполнение требует повышенного изгнания. Широкий правый желудочек перемещает левую половину сердца вверх и назад. При значительном расширении передняя проекция и контуры тени сердца целиком и полностью образуются правой половиной сердца. Если желудочек отодвигает часть правого предсердия, не фиксированную большими венами, вправо и вверх, то короткий отрезок, расположенный под тенью предсердия и доходящий до диафрагмы, образуется тенью правого желудочка. Если верхушка сердца приподнята, то контур между верхушкой и диафрагмой тоже соответствует правому желудочку.

Пассивное (миогенное) растяжение обычно затрагивает в равной степени пути оттока и притока.

Страница 1 - 1 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец