Топическая диагностика поражения крестцового сплетения
Крестцовое сплетение формируется из волокон V поясничного и двух крестцовых спинномозговых нервов. Расположено крестцовое сплетение впереди m. pyriformis на внутренней поверхности крестца.
Исходя из топографических особенностей крестцового сплетения, можно представить, что оно поражается при всяких патологических очагах в области малого таза (воспалительные процессы, травмы и др.). Крестцовое сплетение может быть вовлечено также в воспалительные процессы в крестцово-подвздошном сочленении. Клиническая картина поражения крестцового сплетения определяется в основном выпадением функций периферических нервов, выходящих из сплетения.
Таковыми являются седалищный нерв с основными его ветвями - большим и малоберцовым нервами, а также верхний и нижний ягодичный нервы и задний кожный нерв бедра.
Седалищный нерв. Образуясь из крестцового сплетения, этот нерв лежит под m. pyriformis. Наружу он выходит через foramen ischiadicus major, между trochanter major и tuber ischii и по задней поверхности бедра направляется вниз до подколенной впадины, где в верхнем ее углу разделяется на большой и малый берцовый нервы.
Однако следует сказать, что место деления седалищного нерва на ветви подвержено большим колебаниям. Иногда деление происходит на середине бедра, а также при выходе из сплетения, и тогда малоберцовый нерв прободает m. pyriformis, а большеберцовый нерв выходит из foramen ischiadicus major под m. pyriformis.
Знание этих топографических особенностей имеет значение для топической диагностики.
Высокое и полное поражение всего ствола седалищного нерва до деления его на ветви наблюдается не часто (при травмах, заболеваниях органов малого таза).
Картина полного высокого поражения ствола седалищного нерва определяется выпадением функции основных его ветвей, а также выпадением функции всей группы мышц-сгибателей голени. В итоге больной не в состоянии сгибать голень, полностью парализуются стопа и пальцы, наступает атрофия мышц задней поверхности бедра, голени и стопы. Страдает чувствительность по задней поверхности бедра, голени (за исключением зоны иннервации).
При поражении седалищного нерва часто возникают сильные боли, обычно иррадиирующие по задней поверхности бедра и голени. При травматических повреждениях седалищного нерва боли носят особенно жестокий, жгучий характер и известны под названием каузальгии (седалищный нерв аналогично срединному нерву на руке богат симпатическими волокнами).
При пальпации мышц в области нерва отмечается болезненность, особенно в местах, где ствол нерва ближе всего лежит к поверхности. Эти болевые точки, известные под названием точек Валле, располагаются по ходу ствола седалищного нерва и его продолжения - большого берцового нерва - следующим образом: между гребешком подвздошной кости и крестцовым сочленением, у середины гребешка подвздошной кости, между большим вертелом и седалищным бугром, у ягодичной складки, на середине задней поверхности бедра, в подколенной впадине, толще икроножных мышц, у наружного мыщелка, на тыле стопы. В. М. Бехтерев выделил также медиоплантарную болевую точку на средине подошвы. Ряд симптомов натяжения характеризует заболевание седалищного нерва.
Симптом Ласега. У лежащего на спине больного выпрямленную в коленном суставе ногу сгибают в тазобедренном суставе. При этом возникает боль по задней поверхности бедра, пояснице, голени (первая фаза). Если при возникновении боли сразу же согнуть ногу в коленном суставе, боль исчезает вследствие прекращения натяжения нерва (вторая фаза). Использование второй фазы симптома Ласега важно для дифференциальной диагностики между заболеванием седалищного нерва и кокситом. При Последнем сгибание ноги в тазобедренном суставе тоже вызывает боль, не исчезающую, однако, при сгибании ноги в коленном суставе. Величина угла, при котором возникает боль во время сгибания ноги в тазобедренном суставе, обратно пропорциональна интенсивности болевого синдрома. Как уже было сказано, перекрестный симптом Ласега (симптом Бехтерева) характерен для корешкового поражения седалищного нерва.
Симптом Бонне. Боли по задней поверхности бедра появляются при приведении или отведении разогнутой ноги.
Симптом Сикара. Энергичное тыльное сгибание стопы, в то время как нога разогнута в коленном суставе, вызывает боли по ходу седалищного нерва. Такое же тыльное сгибание стопы при одновременном сгибании ноги в тазобедренном суставе в первой фазе симптома Ласега еще больше усиливает боль.
Симптом Турина. Боль по ходу седалищного нерва возникает при энергичном тыльном сгибании большого пальца.
Симптом Бехтерева. Боль по ходу седалищного нерва появляется при энергичном прижатии к кровати колена больного, лежащего на спине.
Симптом посадки. При попытке больного сесть в кровати с выпрямленными ногами чувствуется боль по ходу пораженного седалищного нерва.
Симптом Минора. При вставании на носках больная нога сгибается и пятка этой ноги стоит выше другой.
Симптом Бехтерева. В сидячем положении больной может выпрямить больную ногу только в том случае, если согнет здоровую. В положении сидя боль появляется при закидывании больной ноги на здоровую.
Одним из существенных симптомов при заболевании седалищного нерва является антальгический сколиоз. Об антальгическом сколиозе при поражении канатиков пояснично-крестцовой области чаще всего происходит искривление позвоночника в противоположную сторону. При этом расширяются межпозвоночные отверстия и уменьшается сдавление поврежденных канатиков. Этот тип антальгического сколиоза носит название гетерологического (выпуклостью в больную сторону).
В случаях заболевания ствола седалищного нерва или сплетения наблюдается гомологический сколиоз (выпуклостью в здоровую сторону). Позвоночник искривляется в больную сторону, в связи с чем уменьшается натяжение сплетения и ствола нерва.
При явлениях раздражения нерва ахиллов рефлекс обычно повышается. При процессах, нарушающих его проводимость, ахиллов рефлекс исчезает, причем нередко наблюдается повышение коленного, нижнебрюшного и кремастерного рефлексов.
Наличие большого количества симпатических волокон в составе ствола седалищного нерва обусловливает появление вазомоторно-трофических нарушений при его повреждении. Последние выражаются в понижении кожной температуры, изменении окраски кожи, нарушении потоотделения, ослаблении пульсации сосудов.
В клинической практике встречается поражение отдельных ветвей седалищного нерва. Поэтому с точки зрения топической диагностики следует знать симптоматологию поражения их в отдельности.
Малый берцовый нерв. Иннервирует разгибатели стопы, пальцев и мышцы, поворачивающие стопу кнаружи. Следовательно, при поражении нерва больной лишается возможности производить тыльное сгибание стопы и пальцев, стопа свисает книзу и несколько повернута внутрь. Походка больного, вынужденного высоко поднимать ногу, чтобы не задевать свисающей стопой о пол, приобретает своеобразный характер (перонеальная, «петушиная» походка). Ни становиться на пятки, ни передвигаться на них больной не может. Атрофируются мышцы на передненаружной поверхности голени. Чувствительные расстройства при поражении малоберцового нерва незначительны. Они обнаруживаются только на наружной поверхности голени и тыла стопы и пальцев.
Большой берцовый нерв. Иннервирует сгибатели стопы, пальцев и мышцы, поворачивающие стопу внутрь. Вследствие этого больной при поражении нерва не может производить подошвенное сгибание стопы и пальцев, стоять на носках. Стопа несколько разогнута и повернута кнаружи. Такое положение стопы в сочетании с атрофией мышц подошвы (высокий свод, западение межкостных промежутков) придает ей своеобразный вид. Атрофируются также икроножные мышцы. Исчезает ахиллов рефлекс. N. tibialis является непосредственным продолжением седалищного нерва, поэтому при вовлечении его в патологический процесс обнаруживаются те же симптомы, что и при поражении самого ствола седалищного нерва: боли, каузальгический синдром, вазомоторно-трофические нарушения.
Чувствительные расстройства при поражении n. tibialis обнаруживаются по задней поверхности голени и на подошве и подошвенной поверхности пальцев (кожные ветви плантарных нервов). Болевые точки Валле определяются в подколенной впадине, задней поверхности голени, подошве.
Непосредственно от крестцового сплетения, помимо седалищного нерва с его ветвями, отходят следующие нервы.
Верхний ягодичный нерв. Он иннервирует m. gluteus medius et minimus, а также tensor fasciae latae. Изолированное поражение нерва - явление редкое. Вовлечение его в патологический процесс комбинируется с поражением, других нервов крестцового сплетения. Так как нерв принимает участие в иннервации мышц, отводящих бедро кнаружи, то при одностороннем его поражении затруднено отведение бедра, а при двустороннем заметно расстраивается походка («утиная»).
Нижний ягодичный нерв. Иннервирует m. gluteus maximus. Функция этого нерва, как и верхнего ягодичного, нарушается чаще всего в сочетании с поражением всего крестцового сплетения. При этом поражается главным образом функция разгибания бедра и ограничена возможность выпрямления туловища из положения сгибания.
Такой больной с трудом поднимается по лестнице, встает из сидячего положения.
Задний кожный нерв бедра n. cutaneus femoris posterior иннервирует кожу по преимуществу задней поверхности бедра и нижних отделов ягодиц. Выпадение функции этого нерва в большинстве случаев встречается как одно из проявлений поражения крестцового сплетения.
Исходя из топографических особенностей крестцового сплетения, можно представить, что оно поражается при всяких патологических очагах в области малого таза (воспалительные процессы, травмы и др.). Крестцовое сплетение может быть вовлечено также в воспалительные процессы в крестцово-подвздошном сочленении. Клиническая картина поражения крестцового сплетения определяется в основном выпадением функций периферических нервов, выходящих из сплетения.
Таковыми являются седалищный нерв с основными его ветвями - большим и малоберцовым нервами, а также верхний и нижний ягодичный нервы и задний кожный нерв бедра.
Седалищный нерв. Образуясь из крестцового сплетения, этот нерв лежит под m. pyriformis. Наружу он выходит через foramen ischiadicus major, между trochanter major и tuber ischii и по задней поверхности бедра направляется вниз до подколенной впадины, где в верхнем ее углу разделяется на большой и малый берцовый нервы.
Однако следует сказать, что место деления седалищного нерва на ветви подвержено большим колебаниям. Иногда деление происходит на середине бедра, а также при выходе из сплетения, и тогда малоберцовый нерв прободает m. pyriformis, а большеберцовый нерв выходит из foramen ischiadicus major под m. pyriformis.
Знание этих топографических особенностей имеет значение для топической диагностики.
Высокое и полное поражение всего ствола седалищного нерва до деления его на ветви наблюдается не часто (при травмах, заболеваниях органов малого таза).
Картина полного высокого поражения ствола седалищного нерва определяется выпадением функции основных его ветвей, а также выпадением функции всей группы мышц-сгибателей голени. В итоге больной не в состоянии сгибать голень, полностью парализуются стопа и пальцы, наступает атрофия мышц задней поверхности бедра, голени и стопы. Страдает чувствительность по задней поверхности бедра, голени (за исключением зоны иннервации).
При поражении седалищного нерва часто возникают сильные боли, обычно иррадиирующие по задней поверхности бедра и голени. При травматических повреждениях седалищного нерва боли носят особенно жестокий, жгучий характер и известны под названием каузальгии (седалищный нерв аналогично срединному нерву на руке богат симпатическими волокнами).
При пальпации мышц в области нерва отмечается болезненность, особенно в местах, где ствол нерва ближе всего лежит к поверхности. Эти болевые точки, известные под названием точек Валле, располагаются по ходу ствола седалищного нерва и его продолжения - большого берцового нерва - следующим образом: между гребешком подвздошной кости и крестцовым сочленением, у середины гребешка подвздошной кости, между большим вертелом и седалищным бугром, у ягодичной складки, на середине задней поверхности бедра, в подколенной впадине, толще икроножных мышц, у наружного мыщелка, на тыле стопы. В. М. Бехтерев выделил также медиоплантарную болевую точку на средине подошвы. Ряд симптомов натяжения характеризует заболевание седалищного нерва.
Симптом Ласега. У лежащего на спине больного выпрямленную в коленном суставе ногу сгибают в тазобедренном суставе. При этом возникает боль по задней поверхности бедра, пояснице, голени (первая фаза). Если при возникновении боли сразу же согнуть ногу в коленном суставе, боль исчезает вследствие прекращения натяжения нерва (вторая фаза). Использование второй фазы симптома Ласега важно для дифференциальной диагностики между заболеванием седалищного нерва и кокситом. При Последнем сгибание ноги в тазобедренном суставе тоже вызывает боль, не исчезающую, однако, при сгибании ноги в коленном суставе. Величина угла, при котором возникает боль во время сгибания ноги в тазобедренном суставе, обратно пропорциональна интенсивности болевого синдрома. Как уже было сказано, перекрестный симптом Ласега (симптом Бехтерева) характерен для корешкового поражения седалищного нерва.
Симптом Бонне. Боли по задней поверхности бедра появляются при приведении или отведении разогнутой ноги.
Симптом Сикара. Энергичное тыльное сгибание стопы, в то время как нога разогнута в коленном суставе, вызывает боли по ходу седалищного нерва. Такое же тыльное сгибание стопы при одновременном сгибании ноги в тазобедренном суставе в первой фазе симптома Ласега еще больше усиливает боль.
Симптом Турина. Боль по ходу седалищного нерва возникает при энергичном тыльном сгибании большого пальца.
Симптом Бехтерева. Боль по ходу седалищного нерва появляется при энергичном прижатии к кровати колена больного, лежащего на спине.
Симптом посадки. При попытке больного сесть в кровати с выпрямленными ногами чувствуется боль по ходу пораженного седалищного нерва.
Симптом Минора. При вставании на носках больная нога сгибается и пятка этой ноги стоит выше другой.
Симптом Бехтерева. В сидячем положении больной может выпрямить больную ногу только в том случае, если согнет здоровую. В положении сидя боль появляется при закидывании больной ноги на здоровую.
Одним из существенных симптомов при заболевании седалищного нерва является антальгический сколиоз. Об антальгическом сколиозе при поражении канатиков пояснично-крестцовой области чаще всего происходит искривление позвоночника в противоположную сторону. При этом расширяются межпозвоночные отверстия и уменьшается сдавление поврежденных канатиков. Этот тип антальгического сколиоза носит название гетерологического (выпуклостью в больную сторону).
В случаях заболевания ствола седалищного нерва или сплетения наблюдается гомологический сколиоз (выпуклостью в здоровую сторону). Позвоночник искривляется в больную сторону, в связи с чем уменьшается натяжение сплетения и ствола нерва.
При явлениях раздражения нерва ахиллов рефлекс обычно повышается. При процессах, нарушающих его проводимость, ахиллов рефлекс исчезает, причем нередко наблюдается повышение коленного, нижнебрюшного и кремастерного рефлексов.
Наличие большого количества симпатических волокон в составе ствола седалищного нерва обусловливает появление вазомоторно-трофических нарушений при его повреждении. Последние выражаются в понижении кожной температуры, изменении окраски кожи, нарушении потоотделения, ослаблении пульсации сосудов.
В клинической практике встречается поражение отдельных ветвей седалищного нерва. Поэтому с точки зрения топической диагностики следует знать симптоматологию поражения их в отдельности.
Малый берцовый нерв. Иннервирует разгибатели стопы, пальцев и мышцы, поворачивающие стопу кнаружи. Следовательно, при поражении нерва больной лишается возможности производить тыльное сгибание стопы и пальцев, стопа свисает книзу и несколько повернута внутрь. Походка больного, вынужденного высоко поднимать ногу, чтобы не задевать свисающей стопой о пол, приобретает своеобразный характер (перонеальная, «петушиная» походка). Ни становиться на пятки, ни передвигаться на них больной не может. Атрофируются мышцы на передненаружной поверхности голени. Чувствительные расстройства при поражении малоберцового нерва незначительны. Они обнаруживаются только на наружной поверхности голени и тыла стопы и пальцев.
Большой берцовый нерв. Иннервирует сгибатели стопы, пальцев и мышцы, поворачивающие стопу внутрь. Вследствие этого больной при поражении нерва не может производить подошвенное сгибание стопы и пальцев, стоять на носках. Стопа несколько разогнута и повернута кнаружи. Такое положение стопы в сочетании с атрофией мышц подошвы (высокий свод, западение межкостных промежутков) придает ей своеобразный вид. Атрофируются также икроножные мышцы. Исчезает ахиллов рефлекс. N. tibialis является непосредственным продолжением седалищного нерва, поэтому при вовлечении его в патологический процесс обнаруживаются те же симптомы, что и при поражении самого ствола седалищного нерва: боли, каузальгический синдром, вазомоторно-трофические нарушения.
Чувствительные расстройства при поражении n. tibialis обнаруживаются по задней поверхности голени и на подошве и подошвенной поверхности пальцев (кожные ветви плантарных нервов). Болевые точки Валле определяются в подколенной впадине, задней поверхности голени, подошве.
Непосредственно от крестцового сплетения, помимо седалищного нерва с его ветвями, отходят следующие нервы.
Верхний ягодичный нерв. Он иннервирует m. gluteus medius et minimus, а также tensor fasciae latae. Изолированное поражение нерва - явление редкое. Вовлечение его в патологический процесс комбинируется с поражением, других нервов крестцового сплетения. Так как нерв принимает участие в иннервации мышц, отводящих бедро кнаружи, то при одностороннем его поражении затруднено отведение бедра, а при двустороннем заметно расстраивается походка («утиная»).
Нижний ягодичный нерв. Иннервирует m. gluteus maximus. Функция этого нерва, как и верхнего ягодичного, нарушается чаще всего в сочетании с поражением всего крестцового сплетения. При этом поражается главным образом функция разгибания бедра и ограничена возможность выпрямления туловища из положения сгибания.
Такой больной с трудом поднимается по лестнице, встает из сидячего положения.
Задний кожный нерв бедра n. cutaneus femoris posterior иннервирует кожу по преимуществу задней поверхности бедра и нижних отделов ягодиц. Выпадение функции этого нерва в большинстве случаев встречается как одно из проявлений поражения крестцового сплетения.