Лицевой нерв
Ядро нерва лежит под дном IV желудочка в глубине сетевидной формации, в том месте, где несколько каудальнее располагается ядро n. ambiguus vagi. Волокна корешка этого нерва направляются сначала под дно IV желудочка, огибая сзади наперед ядро отводящего нерва. Затем корешок лицевого нерва вновь погружается в сетевидную формацию и выходит из вещества мозга между мостом и продолговатым мозгом, латеральнее оливы, в области мостомозжечкового угла, располагаясь рядом с VIII и врисберговым нервами, направляясь к porus acusticus interims височной кости. Во внутреннем слуховом проходе он вместе с врисберговым нервом отделяется от VIII нерва и проникает в фаллопиев канал. В этом канале лицевой нерв отделен от VIII нерва тонкой костной пластинкой. В пирамидке височной кости VII нерв снова образует колено и выходит из черепа через foramen stylomastoideum. Здесь он делится на конечные ветви, образуя большую гусиную лапку. Состав волокон VII нерва в височной кости оказывается сложным. Кроме волокон, берущих начало в двигательном ядре лицевого нерва, проходят корешковые волокна, проводящие вкусовую чувствительность с передних двух третей языка. Они берут начало в клетках, аналогичных клеткам межпозвоночных узлов, в так называемом узле колена лицевого нерва, который расположен в самом начале фаллопиева канала. Периферические отростки этих клеток продолжают свой путь в фаллопиевом канале вместе с волокнами лицевого нерва. Здесь вместе с двигательными и чувствительными волокнами проходят и симпатические (секреторные). Они берут начало в клеточных группах заднего мозга аналогично боковым рогам спинного мозга. Группа клеток, иннервирующая Слезную железу, находится вблизи от ядра лицевого нерва. Ядро, иннервирующее подчелюстную и подъязычную слюнные железы, находится в сетчатой формации вместе с ядром IX нерва, иннервирующего околоушную слюнную железу. По ходу лицевого нерва в фаллопиевом канале от него отходят волокна разного функционального значения. Первой отходит секреторная веточка, иннервирующая слезную железу. Она выходит из канала в виде п. petrosus superfacialis major и вместе с волокнами тройничного нерва достигает слезной железы. Затем отходит двигательная веточка - n. stapedius, иннервирующая одноименную мышцу среднего уха, о которой упоминалось выше. Она ослабляет натяжение барабанной перепонки. Наконец, недалеко от наружного конца фаллопиева канала уходят из него все вкусовые и секреторные волокна. Этот пучок образует так называемую барабанную струну. Как слюноотделительные, так и вкусовые волокна заканчиваются в составе системы тройничного нерва. Наконец, двигательные волокна лицевого нерва, освободившись от спутников, проходят наружный конец фаллопиева канала и выходят из черепа через foramen stylomastoideum.
Одной из наиболее частых причин заболевания лицевого нерва является длительное и резкое его охлаждение. Обычно нерв поражается на месте выхода его из foramen stylomastoideum. Так как при этом бывают поражены только двигательные волокна, то парализованными оказываются все мышцы лица: при поднимании бровей на парализованной стороне бровь не поднимается, складки на лбу не образуются, не удается нахмуривание бровей, глаз не закрывается (вследствие паралича). Это явление получило особое название заячий глаз. При попытке закрыть глаза на больной стороне глаз не закрывается и поэтому видно содружественное закатывание глазного яблока (феномен Белла). Паралич m. orbicularis oris проявляется тем, что больной не может свистнуть, потушить свечу, при питье вода вытекает изо рта на пораженной стороне.
Паралич m. risorius вызывает сглаживание носогубной складки. Когда больной показывает зубы, рот перетягивается в противоположную сторону вследствие паралича m. zygomaticus. При надувании щек более выступает щека на стороне поражения вследствие паралича m. buccinator. По той же причине остатки пищи застревают за щекой. Парализуется и m. platysma myoides.
Как и при всяком периферическом параличе, денервированные мышцы обнаруживают изменения возбудимости (реакция перерождения). Наличие этой реакции можно обнаружить, не прибегая к исследованию электровозбудимости. У денервированной мышцы повышается механическая возбудимость. Кроме того, ответ на раздражение становится медленным, как у гладких мышц. Поэтому для решения вопроса о том, произошла ли денервация лицевой мускулатуры, можно нанести легкий удар молоточком по m. frontalis. В случае денервации эта мышца ответит медленным сокращением, в то время как на здоровой стороне потребуется более сильный удар, но ответ, если он последует, будет быстрый. Такова симптоматика поражения лицевого нерва ниже места отхождения барабанной струны. Если же поражение лицевого нерва располагается на этом месте или выше, то к описанным симптомам прибавляется нарушение вкуса на соответствующей половине передних двух третей языка и уменьшение слюноотделения. При поражении лицевого нерва выше или на месте отхода n. stapedius к вышеперечисленным симптомам прибавляется hyperacusia - обострение восприятия внешних звуков своей речи.
При поражении у выхода n. petrosus superfacialis major и выше этого места к перечисленным симптомам присоединяется сухость глазного яблока вследствие нарушения секреции слезной железы. Так можно довольно точно определить место поражения лицевого нерва на протяжении его хода в фаллопиевом канале.
При поражении лицевого нерва в месте выхода его корешка в мостомозжечковом углу возникает сложный синдром, в который прежде всего входят симптомы поражения VIII нерва, затем мозжечка и пирамидного пути в зависимости от величины и направления роста патологического очага.
При поражении той внутримозговой части корешка лицевого нерва, которая огибает ядро отводящего нерва под дном IV желудочка, возникает синдром паралича лицевых мышц и наружной мышцы глаза на стороне поражения.
Все сказанное относится к поражению периферического нейрона в двигательном пути для лицевой мускулатуры. При поражении центрального нейрона - супрануклеарного пути, начинающегося от пирамидных клеток в нижней части передней центральной извилины коры полушария, получается другая картина. Супрануклеарный путь для лицевого нерва перекрещивается, подойдя непосредственно к его ядру. Однако к клеткам ядра лицевого нерва, которые иннервируют верхние лицевые мышцы, супрануклеарные нервы приходят из обоих полушарий, в то время как к нижним лицевым мышцам подходят супрануклеарные волокна от противоположного полушария, т. е. образуют почти полный перекрест. Вследствие этого при поражении супрануклеарного пути паралич отмечается только в отношении мышц рта mm. orbicularis oris, zygomaticus, risorius, что проявляется асимметрией носогубных складок, асимметрией при показывании зубов, асимметрией смыкания губ. Понятно, что при центральном параличе лицевого нерва в лицевых мышцах атрофии и реакции перерождения не наблюдается.
Одной из наиболее частых причин заболевания лицевого нерва является длительное и резкое его охлаждение. Обычно нерв поражается на месте выхода его из foramen stylomastoideum. Так как при этом бывают поражены только двигательные волокна, то парализованными оказываются все мышцы лица: при поднимании бровей на парализованной стороне бровь не поднимается, складки на лбу не образуются, не удается нахмуривание бровей, глаз не закрывается (вследствие паралича). Это явление получило особое название заячий глаз. При попытке закрыть глаза на больной стороне глаз не закрывается и поэтому видно содружественное закатывание глазного яблока (феномен Белла). Паралич m. orbicularis oris проявляется тем, что больной не может свистнуть, потушить свечу, при питье вода вытекает изо рта на пораженной стороне.
Паралич m. risorius вызывает сглаживание носогубной складки. Когда больной показывает зубы, рот перетягивается в противоположную сторону вследствие паралича m. zygomaticus. При надувании щек более выступает щека на стороне поражения вследствие паралича m. buccinator. По той же причине остатки пищи застревают за щекой. Парализуется и m. platysma myoides.
Как и при всяком периферическом параличе, денервированные мышцы обнаруживают изменения возбудимости (реакция перерождения). Наличие этой реакции можно обнаружить, не прибегая к исследованию электровозбудимости. У денервированной мышцы повышается механическая возбудимость. Кроме того, ответ на раздражение становится медленным, как у гладких мышц. Поэтому для решения вопроса о том, произошла ли денервация лицевой мускулатуры, можно нанести легкий удар молоточком по m. frontalis. В случае денервации эта мышца ответит медленным сокращением, в то время как на здоровой стороне потребуется более сильный удар, но ответ, если он последует, будет быстрый. Такова симптоматика поражения лицевого нерва ниже места отхождения барабанной струны. Если же поражение лицевого нерва располагается на этом месте или выше, то к описанным симптомам прибавляется нарушение вкуса на соответствующей половине передних двух третей языка и уменьшение слюноотделения. При поражении лицевого нерва выше или на месте отхода n. stapedius к вышеперечисленным симптомам прибавляется hyperacusia - обострение восприятия внешних звуков своей речи.
При поражении у выхода n. petrosus superfacialis major и выше этого места к перечисленным симптомам присоединяется сухость глазного яблока вследствие нарушения секреции слезной железы. Так можно довольно точно определить место поражения лицевого нерва на протяжении его хода в фаллопиевом канале.
При поражении лицевого нерва в месте выхода его корешка в мостомозжечковом углу возникает сложный синдром, в который прежде всего входят симптомы поражения VIII нерва, затем мозжечка и пирамидного пути в зависимости от величины и направления роста патологического очага.
При поражении той внутримозговой части корешка лицевого нерва, которая огибает ядро отводящего нерва под дном IV желудочка, возникает синдром паралича лицевых мышц и наружной мышцы глаза на стороне поражения.
Все сказанное относится к поражению периферического нейрона в двигательном пути для лицевой мускулатуры. При поражении центрального нейрона - супрануклеарного пути, начинающегося от пирамидных клеток в нижней части передней центральной извилины коры полушария, получается другая картина. Супрануклеарный путь для лицевого нерва перекрещивается, подойдя непосредственно к его ядру. Однако к клеткам ядра лицевого нерва, которые иннервируют верхние лицевые мышцы, супрануклеарные нервы приходят из обоих полушарий, в то время как к нижним лицевым мышцам подходят супрануклеарные волокна от противоположного полушария, т. е. образуют почти полный перекрест. Вследствие этого при поражении супрануклеарного пути паралич отмечается только в отношении мышц рта mm. orbicularis oris, zygomaticus, risorius, что проявляется асимметрией носогубных складок, асимметрией при показывании зубов, асимметрией смыкания губ. Понятно, что при центральном параличе лицевого нерва в лицевых мышцах атрофии и реакции перерождения не наблюдается.