Черепно-мозговые нервы среднего мозга, топическая диагностика их поражения
IV пара, блоковый (двигательный) нерв. Ядро блокового нерва расположено под сильвиевым водопроводом на уровне задних бугров четверохолмия. Корешковые волокна его направляются вверх, огибая центральное серое вещество сильвиевого водопровода, и выходят не на основании, а дорсально перекрещиваясь в переднем мозговом парусе. Выйдя позади четверохолмия, нерв огибает ножки мозга среднего мозга и по основанию черепа направляется к глазнице, попутно проходя через наружную стенку пещеристой венозной пазухи. В глазницу этот нерв проникает через верхнюю глазничную щель и иннервирует только верхнюю косую мышцу, поворачивающую глазное яблоко кнаружи и вниз. Изолированное поражение IV нерва встречается редко. Оно вызывает сходящееся косоглазие и двоение в глазах только при взгляде вниз.
III пара, глазодвигательный (двигательный) нерв. Ядро глазодвигательного нерва, также расположенное под сильвиевым водопроводом на уровне передних бугров четверохолмия, имеет сложное строение. Оно состоит из двух парных ядер и одного непарного (срединного). Парное наружное крупноклеточное ядро иннервирует все наружные мышцы глаза, кроме прямой наружной, которая иннервируется отводящим нервом, и верхней косой, которая иннервируется блоковым нервом. Клеточные группы в этом ядре распределяются следующим образом: задняя группа иннервирует нижнюю прямую мышцу m. rectus inferior. Корешковые волокна этой группы полностью перекрещиваются вблизи ядер. Более кпереди расположены группы, иннервирующие нижнюю косую мышцу. Впереди этой группы находятся группы, иннервирующие внутреннюю прямую мышцу. Корешковые волокна этих двух групп частично перекрещиваются. Более кпереди располагается группа, иннервирующая верхнюю прямую мышцу. Еще более, кпереди находится группа, иннервирующая мышцу, которая поднимает верхнее веко. Корешки обеих последних групп не перекрещиваются.
Парное мелкоклеточное ядро Якубовича иннервирует гладкую внутреннюю мышцу глазного яблока. Из непарного внутреннего мелкоклеточного (аккомодационного) ядра идут парасимпатические волокна для m. ciliaris (заведует аккомодацией). Эта иннервация осуществляется через ganglion ciliare.
Корешок глазодвигательного нерва после перекреста волокон вблизи ядра направляется к основанию, пересекая красное ядро, и выходит у переднего края варолиева моста и внутренней поверхности ножек с медиальной стороны последних.
Поражение корешка на протяжении его хода через покрышку и до самой глазницы вызывает паралич глазодвигательных мышц одного глаза, за исключением наружной прямой и верхней косой. Этот паралич клинически выражается в том, что глаз закрыт вследствие опущения верхнего века. Если веко приподнять, то глаз окажется отведен кнаружи вследствие превалирования наружной прямой мышцы (расходящееся косоглазие). Произвольные движения глаза отсутствуют. Зрачок расширен. Наблюдается паралич аккомодации.
Поражение одного крупноклеточного ядра вызывает сложное нарушение движений в обоих глазах, так как корешковые волокна частично перекрещиваются в описанном порядке.
При частичных поражениях ядер глазодвигательного нерва, как и при поражении отводящего нерва, отражения внешних предметов при бинокулярном зрении попадают не на однозначные части сетчатки глаза, а следовательно, на различные части коркового зрительного анализатора. Возникает двоение, которое обнаруживается обычным исследованием движения глазного яблока вверх, вниз, вправо и влево.
Большое значение в практике получило исследование реакции зрачка, который участвует в содружественных движениях вместе с конвергенцией и аккомодацией хрусталика. Зрачок при этом сокращается.
Если зрачок не реагирует на усиление освещения, но участвует в содружественном с аккомодацией и конвергенцией сокращении, это значит, что импульсы проходят по глазодвигательному нерву через ganglion ciliare, что нарушена проводимость зрительного нерва. Возможно и другое объяснение происхождения этого симптома, а именно прекращение связи между передними буграми четверохолмия и ядрами Якубовича. Это явление, заключающееся в нарушении зрачкового рефлекса на свет при сохранности других его движений совместно с конвергенцией и аккомодацией, называется симптомом Арджилл-Робертсона. Для того чтобы обнаружить этот симптом, необходимо произвести две пробы. Во-первых, тем или другим способом усиливают освещение глаза при условии, что больной смотрит на отдаленную точку. При нормальном состоянии зрачок суживается (прямая реакция его на свет). Однако это усиление освещения не должно быть неожиданным и слишком резким, так как при этом включается четверохолмный рефлекс, при котором прежде всего наступает расширение зрачка. Световой рефлекс зрачка двусторонний. Освещая один глаз, наблюдают сокращение зрачка и другого глаза (содружественная реакция зрачков на свет). Вторая проба заключается в том, что исследуемый при неизменном освещении должен переводить взор с далекого предмета на близкий (палец, поднесенный к носу). При нормальном состоянии зрачок суживается совместно с конвергенцией и аккомодацией. Таким образом, симптом Арджилл-Робертсона характеризуется отсутствием световой реакции зрачков при сохранности сокращения зрачков совместно с конвергенцией и аккомодацией. Обычно указанные нарушения зрачковых реакций сочетаются с неравномерностью обоих зрачков (анизокория), деформацией их контуров, а также узостью их.
III пара, глазодвигательный (двигательный) нерв. Ядро глазодвигательного нерва, также расположенное под сильвиевым водопроводом на уровне передних бугров четверохолмия, имеет сложное строение. Оно состоит из двух парных ядер и одного непарного (срединного). Парное наружное крупноклеточное ядро иннервирует все наружные мышцы глаза, кроме прямой наружной, которая иннервируется отводящим нервом, и верхней косой, которая иннервируется блоковым нервом. Клеточные группы в этом ядре распределяются следующим образом: задняя группа иннервирует нижнюю прямую мышцу m. rectus inferior. Корешковые волокна этой группы полностью перекрещиваются вблизи ядер. Более кпереди расположены группы, иннервирующие нижнюю косую мышцу. Впереди этой группы находятся группы, иннервирующие внутреннюю прямую мышцу. Корешковые волокна этих двух групп частично перекрещиваются. Более кпереди располагается группа, иннервирующая верхнюю прямую мышцу. Еще более, кпереди находится группа, иннервирующая мышцу, которая поднимает верхнее веко. Корешки обеих последних групп не перекрещиваются.
Парное мелкоклеточное ядро Якубовича иннервирует гладкую внутреннюю мышцу глазного яблока. Из непарного внутреннего мелкоклеточного (аккомодационного) ядра идут парасимпатические волокна для m. ciliaris (заведует аккомодацией). Эта иннервация осуществляется через ganglion ciliare.
Корешок глазодвигательного нерва после перекреста волокон вблизи ядра направляется к основанию, пересекая красное ядро, и выходит у переднего края варолиева моста и внутренней поверхности ножек с медиальной стороны последних.
Поражение корешка на протяжении его хода через покрышку и до самой глазницы вызывает паралич глазодвигательных мышц одного глаза, за исключением наружной прямой и верхней косой. Этот паралич клинически выражается в том, что глаз закрыт вследствие опущения верхнего века. Если веко приподнять, то глаз окажется отведен кнаружи вследствие превалирования наружной прямой мышцы (расходящееся косоглазие). Произвольные движения глаза отсутствуют. Зрачок расширен. Наблюдается паралич аккомодации.
Поражение одного крупноклеточного ядра вызывает сложное нарушение движений в обоих глазах, так как корешковые волокна частично перекрещиваются в описанном порядке.
При частичных поражениях ядер глазодвигательного нерва, как и при поражении отводящего нерва, отражения внешних предметов при бинокулярном зрении попадают не на однозначные части сетчатки глаза, а следовательно, на различные части коркового зрительного анализатора. Возникает двоение, которое обнаруживается обычным исследованием движения глазного яблока вверх, вниз, вправо и влево.
Большое значение в практике получило исследование реакции зрачка, который участвует в содружественных движениях вместе с конвергенцией и аккомодацией хрусталика. Зрачок при этом сокращается.
Если зрачок не реагирует на усиление освещения, но участвует в содружественном с аккомодацией и конвергенцией сокращении, это значит, что импульсы проходят по глазодвигательному нерву через ganglion ciliare, что нарушена проводимость зрительного нерва. Возможно и другое объяснение происхождения этого симптома, а именно прекращение связи между передними буграми четверохолмия и ядрами Якубовича. Это явление, заключающееся в нарушении зрачкового рефлекса на свет при сохранности других его движений совместно с конвергенцией и аккомодацией, называется симптомом Арджилл-Робертсона. Для того чтобы обнаружить этот симптом, необходимо произвести две пробы. Во-первых, тем или другим способом усиливают освещение глаза при условии, что больной смотрит на отдаленную точку. При нормальном состоянии зрачок суживается (прямая реакция его на свет). Однако это усиление освещения не должно быть неожиданным и слишком резким, так как при этом включается четверохолмный рефлекс, при котором прежде всего наступает расширение зрачка. Световой рефлекс зрачка двусторонний. Освещая один глаз, наблюдают сокращение зрачка и другого глаза (содружественная реакция зрачков на свет). Вторая проба заключается в том, что исследуемый при неизменном освещении должен переводить взор с далекого предмета на близкий (палец, поднесенный к носу). При нормальном состоянии зрачок суживается совместно с конвергенцией и аккомодацией. Таким образом, симптом Арджилл-Робертсона характеризуется отсутствием световой реакции зрачков при сохранности сокращения зрачков совместно с конвергенцией и аккомодацией. Обычно указанные нарушения зрачковых реакций сочетаются с неравномерностью обоих зрачков (анизокория), деформацией их контуров, а также узостью их.