Диагностика поражений белого вещества полушарий головного мозга
Белое вещество полушарий головного мозга состоит из трех видов волокон - ассоциационных, связывающих отдельные участки коры полушарий головного мозга в пределах одного только полушария, комиссуральных - соединяющих полушария головного мозга между собой и проекционных - проводящих путей анализаторов, осуществляющих двустороннюю связь коры полушарий головного мозга с нижележащими образованиями.
Внутренняя капсула и полуовальный центр. Внутренняя капсула представляет собой компактное скопление проводящих путей, идущих к коре и от коры к нижележащим отделам центральной нервной системы. Снаружи она граничит с чечевичным ядром, а изнутри - со зрительным бугром и хвостатым телом.
Проводящие пути расположены во внутренней капсуле в определенном порядке. В переднем ее бедре лежат пути, соединяющие лобную долю мозга с мозжечком и со зрительным бугром. В колене внутренней капсулы проходят кортиконуклеарные пути к ядрам двигательных черепно-мозговых нервов. Самые передние отделы этого отрезка заняты волокнами для сочетанных движений глаз.
В заднем бедре внутренней капсулы проводящие пути лежат в следующем порядке. Передние его отделы заняты пирамидным пучком. В отрезке пирамидного пути, проходящем через внутреннюю капсулу, волокна расположены таким образом, что впереди, непосредственно примыкая к кортикобульбарным путям, лежат пирамидные волокна для шеи и руки, а более кзади - для туловища и ноги. Как в ножном, так и в ручном пучке проводники для пальцев находятся позади остальных, но граница между группами проводников обычно нерезкая и волокна частично перемешиваются. Здесь же, помимо пирамидных волокон, проходят корково-рубральные и таламопаллидарные связи. Это следует иметь в виду потому, что любой патологический очаг в этом месте, помимо пирамидных, обычно поражает и эти связи. Кзади от пирамидных проводников расположены чувствительные пути, идущие от зрительного бугра к коре полушария головного мозга.
Дальше, кзади расположены зрительные пути и, наконец, в pars sublenticularis проходят слуховой путь и путь, связывающий височную и затылочную области коры с мозжечком через варолиев мост. Как видно из изложенного, во внутренней капсуле проводящие пути расположены в определенной последовательности: более орально лежат связи лобной доли с нижележащими образованиями, кзади от них - связи теменной доли с нижележащими образованиями и, наконец, каудальные отделы капсулы заняты связями затылочной и височной долей с нижележащими образованиями. Знание топографии расположенных в капсуле проводящих путей необходимо для топической диагностики ее поражения. При этом надо иметь в виду следующее обстоятельство. Во внутренней капсуле все проводники лежат компактно на довольно ограниченном пространстве, вследствие чего патологический очаг во внутренней капсуле (например, кровоизлияние) одновременно поражает ряд проводящих систем. Этим и объясняется массивность симптомов при капсулярных локализациях процесса.
Иная картина наблюдается при поражении белого вещества, располагающегося под корой головного мозга, вплоть до уровня подкорковых узлов и известного под названием centrum semiovale и corona radiata. Здесь чувствительные проводники на пути от капсулы к коре начинают веерообразно расходиться и тем более, чем ближе к коре. Наоборот, пирамидные пути по пути от коры к капсуле начинают веерообразно сходиться и тем, больше, чем ближе к капсуле. Тем самым создаются условия, при которых патологические очаги в полуовальном центре при прочих равных условиях поражают одновременно меньше проводников и вызывают менее массивные синдромы, чем при капсулярных поражениях. Наиболее часто страдает заднее бедро и колено внутренней капсулы. При поражении колена внутренней капсулы страдают кортикобульбарные пути, посылающие двигательные импульсы к ядрам двигательных черепно-мозговых нервов. Но так как большинство этих нервов получает двустороннюю кортиконуклеарную иннервацию, то страдают только те из них, которые связаны с одним противоположным полушарием мозга. У больного будет наблюдаться центральный паралич XII и VII нервов на противоположной очагу стороне. При двустороннем же поражении колена внутренней капсулы у больного развивается псевдобульбарный паралич. Изолированное поражение проводников, расположенных в колене внутренней капсулы, встречается редко. В большинстве случаев оно сочетается с поражением пирамидного пучка, а нередко и других проводников, расположенных в заднем бедре внутренней капсулы. В этих случаях у больного, помимо нарушения супрануклеарной иннервации для VII и XII нервов, наблюдается спастическая (центральная) гемиплегия на противоположной стороне. Капсулярная гемиплегия характеризуется более или менее равномерным распределением паралича в руке и ноге, а также своеобразной позой пораженных конечностей. При ней рука отведена от туловища и согнута в локтевом суставе, кисть дренирована и согнута. Согнуты также пальцы. Нога разогнута в тазобедренном и коленном суставе и приведена. Стопа согнута и несколько супинирована. При ходьбе больной вследствие «удлинения» ноги отводит ее, описывая ею при этом полукруг. Такая поза, обусловленная избирательным распределением мышечной гипертонии, носит название позы Вернике - Манна.
В парализованных конечностях больше страдают дистальные отделы. Движения туловища при односторонних поражениях капсулы заметно не нарушены вследствие двойной пирамидной иннервации мышц туловища. В парализованных конечностях отмечаются синкинезии, или патологические содружественные движения.
Если патологический процесс, помимо пирамидного пути, захватывает и чувствительные проводники, то у больного в парализованных конечностях страдает и чувствительность. Нарушение чувствительности при этом более или менее равномерно распределяется по всей половине тела, причем рука поражена несколько больше ноги, дистальные отделы - больше проксимальных. Из всех видов чувствительности больше всего поражается глубокая. Обычно при капсулярных локализациях процесса чувствительные нарушения менее постоянны и менее стойки, чем двигательные расстройства.
При вовлечении в процесс зрительных путей, лежащих позади проводников общей чувствительности, у больного развивается гомонимная гемианопсия - выпадают противоположные очагу половины полей зрения. Чаще всего гемианопсия в этих случаях протекает по типу отрицательной скотомы (больной не замечает дефекта зрения). При освещении «слепых» половин реакция зрачков сохранена.
Редко страдает отдел внутренней капсулы, где располагается центральный слуховой путь. Только более тонкими методами можно обнаружить при этом двустороннее ослабление слуха, больше на стороне, противоположной очагу поражения.
Следует иметь в виду, что при капсулярных локализациях процесса наблюдаются только симптомы выпадения; симптомы раздражения (двигательные, чувствительные, зрительные и др.) отсутствуют. Поражение полуовального центра, как и поражение внутренней капсулы, сопровождается нарушением движений, чувствительности и т. д. вследствие повреждения путей, идущих в центробежном и центростремительном по отношению к коре направлении. Однако клиническая симптоматика при этом отличается известным своеобразием и заключается а том, что симптомы поражения полуовального центра содержат как капсулярные, так и корковые черты в зависимости от степени поражения. Так, при поражении полуовального центра нередко встречается сочетание симптомов выпадения и симптомов раздражения (двигательных или чувствительных). В отличие от капсулярных локализаций наблюдается неравномерная гемиплегия, нередко приближающаяся к типу корковой моноплегии. Такой же характер носит и расстройство чувствительности: территория распространения этих расстройств меньше, чем при капсулярных, чувствительность страдает значительно больше в руке (чаще) или в ноге. Здесь имеются условия, при которых диссоциация двигательных, чувствительных и иных расстройств встречается чаще, чем одновременное поражение двигательных, чувствительных и зрительных путей, а также супрануклеарной иннервации черепных нервов, как при поражении внутренней капсулы. Поражение наиболее близких к коре частей семиовального центра может затронуть не только проекционные пути, но и лежащие непосредственно под корой комиссуральные и ассоциационные волокна. И тогда клиническая картина может дополняться симптомами нарушения высших корковых функций (речевые расстройства, апраксия и др.).
Комиссуральные волокна. Комиссуральные волокна, сосредоточенные в основном в мозолистом теле, связывают лобные, теменные, височные и затылочные доли обоих полушарий. Поэтому в синдромы поражений мозолистого тела включены в зависимости от места его поражения, в той или иной степени, симптомы поражения этих областей мозга. Нередко при поражении мозолистого тела в клинике наблюдается апраксия, ограничивающаяся только левой рукой. Подобная избирательность апрактических расстройств объясняется тем, что при поражении мозолистого тела нарушается связь между левой теменной областью и правым полушарием, связанным с двигательными функциями левой руки.
Ассоциационные волокна. Поражение ассоциационных волокон вызывает симптомы нарушения функции коры головного мозга.
Внутренняя капсула и полуовальный центр. Внутренняя капсула представляет собой компактное скопление проводящих путей, идущих к коре и от коры к нижележащим отделам центральной нервной системы. Снаружи она граничит с чечевичным ядром, а изнутри - со зрительным бугром и хвостатым телом.
Проводящие пути расположены во внутренней капсуле в определенном порядке. В переднем ее бедре лежат пути, соединяющие лобную долю мозга с мозжечком и со зрительным бугром. В колене внутренней капсулы проходят кортиконуклеарные пути к ядрам двигательных черепно-мозговых нервов. Самые передние отделы этого отрезка заняты волокнами для сочетанных движений глаз.
В заднем бедре внутренней капсулы проводящие пути лежат в следующем порядке. Передние его отделы заняты пирамидным пучком. В отрезке пирамидного пути, проходящем через внутреннюю капсулу, волокна расположены таким образом, что впереди, непосредственно примыкая к кортикобульбарным путям, лежат пирамидные волокна для шеи и руки, а более кзади - для туловища и ноги. Как в ножном, так и в ручном пучке проводники для пальцев находятся позади остальных, но граница между группами проводников обычно нерезкая и волокна частично перемешиваются. Здесь же, помимо пирамидных волокон, проходят корково-рубральные и таламопаллидарные связи. Это следует иметь в виду потому, что любой патологический очаг в этом месте, помимо пирамидных, обычно поражает и эти связи. Кзади от пирамидных проводников расположены чувствительные пути, идущие от зрительного бугра к коре полушария головного мозга.
Дальше, кзади расположены зрительные пути и, наконец, в pars sublenticularis проходят слуховой путь и путь, связывающий височную и затылочную области коры с мозжечком через варолиев мост. Как видно из изложенного, во внутренней капсуле проводящие пути расположены в определенной последовательности: более орально лежат связи лобной доли с нижележащими образованиями, кзади от них - связи теменной доли с нижележащими образованиями и, наконец, каудальные отделы капсулы заняты связями затылочной и височной долей с нижележащими образованиями. Знание топографии расположенных в капсуле проводящих путей необходимо для топической диагностики ее поражения. При этом надо иметь в виду следующее обстоятельство. Во внутренней капсуле все проводники лежат компактно на довольно ограниченном пространстве, вследствие чего патологический очаг во внутренней капсуле (например, кровоизлияние) одновременно поражает ряд проводящих систем. Этим и объясняется массивность симптомов при капсулярных локализациях процесса.
Иная картина наблюдается при поражении белого вещества, располагающегося под корой головного мозга, вплоть до уровня подкорковых узлов и известного под названием centrum semiovale и corona radiata. Здесь чувствительные проводники на пути от капсулы к коре начинают веерообразно расходиться и тем более, чем ближе к коре. Наоборот, пирамидные пути по пути от коры к капсуле начинают веерообразно сходиться и тем, больше, чем ближе к капсуле. Тем самым создаются условия, при которых патологические очаги в полуовальном центре при прочих равных условиях поражают одновременно меньше проводников и вызывают менее массивные синдромы, чем при капсулярных поражениях. Наиболее часто страдает заднее бедро и колено внутренней капсулы. При поражении колена внутренней капсулы страдают кортикобульбарные пути, посылающие двигательные импульсы к ядрам двигательных черепно-мозговых нервов. Но так как большинство этих нервов получает двустороннюю кортиконуклеарную иннервацию, то страдают только те из них, которые связаны с одним противоположным полушарием мозга. У больного будет наблюдаться центральный паралич XII и VII нервов на противоположной очагу стороне. При двустороннем же поражении колена внутренней капсулы у больного развивается псевдобульбарный паралич. Изолированное поражение проводников, расположенных в колене внутренней капсулы, встречается редко. В большинстве случаев оно сочетается с поражением пирамидного пучка, а нередко и других проводников, расположенных в заднем бедре внутренней капсулы. В этих случаях у больного, помимо нарушения супрануклеарной иннервации для VII и XII нервов, наблюдается спастическая (центральная) гемиплегия на противоположной стороне. Капсулярная гемиплегия характеризуется более или менее равномерным распределением паралича в руке и ноге, а также своеобразной позой пораженных конечностей. При ней рука отведена от туловища и согнута в локтевом суставе, кисть дренирована и согнута. Согнуты также пальцы. Нога разогнута в тазобедренном и коленном суставе и приведена. Стопа согнута и несколько супинирована. При ходьбе больной вследствие «удлинения» ноги отводит ее, описывая ею при этом полукруг. Такая поза, обусловленная избирательным распределением мышечной гипертонии, носит название позы Вернике - Манна.
В парализованных конечностях больше страдают дистальные отделы. Движения туловища при односторонних поражениях капсулы заметно не нарушены вследствие двойной пирамидной иннервации мышц туловища. В парализованных конечностях отмечаются синкинезии, или патологические содружественные движения.
Если патологический процесс, помимо пирамидного пути, захватывает и чувствительные проводники, то у больного в парализованных конечностях страдает и чувствительность. Нарушение чувствительности при этом более или менее равномерно распределяется по всей половине тела, причем рука поражена несколько больше ноги, дистальные отделы - больше проксимальных. Из всех видов чувствительности больше всего поражается глубокая. Обычно при капсулярных локализациях процесса чувствительные нарушения менее постоянны и менее стойки, чем двигательные расстройства.
При вовлечении в процесс зрительных путей, лежащих позади проводников общей чувствительности, у больного развивается гомонимная гемианопсия - выпадают противоположные очагу половины полей зрения. Чаще всего гемианопсия в этих случаях протекает по типу отрицательной скотомы (больной не замечает дефекта зрения). При освещении «слепых» половин реакция зрачков сохранена.
Редко страдает отдел внутренней капсулы, где располагается центральный слуховой путь. Только более тонкими методами можно обнаружить при этом двустороннее ослабление слуха, больше на стороне, противоположной очагу поражения.
Следует иметь в виду, что при капсулярных локализациях процесса наблюдаются только симптомы выпадения; симптомы раздражения (двигательные, чувствительные, зрительные и др.) отсутствуют. Поражение полуовального центра, как и поражение внутренней капсулы, сопровождается нарушением движений, чувствительности и т. д. вследствие повреждения путей, идущих в центробежном и центростремительном по отношению к коре направлении. Однако клиническая симптоматика при этом отличается известным своеобразием и заключается а том, что симптомы поражения полуовального центра содержат как капсулярные, так и корковые черты в зависимости от степени поражения. Так, при поражении полуовального центра нередко встречается сочетание симптомов выпадения и симптомов раздражения (двигательных или чувствительных). В отличие от капсулярных локализаций наблюдается неравномерная гемиплегия, нередко приближающаяся к типу корковой моноплегии. Такой же характер носит и расстройство чувствительности: территория распространения этих расстройств меньше, чем при капсулярных, чувствительность страдает значительно больше в руке (чаще) или в ноге. Здесь имеются условия, при которых диссоциация двигательных, чувствительных и иных расстройств встречается чаще, чем одновременное поражение двигательных, чувствительных и зрительных путей, а также супрануклеарной иннервации черепных нервов, как при поражении внутренней капсулы. Поражение наиболее близких к коре частей семиовального центра может затронуть не только проекционные пути, но и лежащие непосредственно под корой комиссуральные и ассоциационные волокна. И тогда клиническая картина может дополняться симптомами нарушения высших корковых функций (речевые расстройства, апраксия и др.).
Комиссуральные волокна. Комиссуральные волокна, сосредоточенные в основном в мозолистом теле, связывают лобные, теменные, височные и затылочные доли обоих полушарий. Поэтому в синдромы поражений мозолистого тела включены в зависимости от места его поражения, в той или иной степени, симптомы поражения этих областей мозга. Нередко при поражении мозолистого тела в клинике наблюдается апраксия, ограничивающаяся только левой рукой. Подобная избирательность апрактических расстройств объясняется тем, что при поражении мозолистого тела нарушается связь между левой теменной областью и правым полушарием, связанным с двигательными функциями левой руки.
Ассоциационные волокна. Поражение ассоциационных волокон вызывает симптомы нарушения функции коры головного мозга.