Лабораторные исследования печени
Функциональное исследование печени может осуществляться в двух направлениях: 1) определение селективного участия печени в метаболизме различных субстратов (жиров, углеводов, белков, пигментов, витаминов, гормонов, лекарств и т. п.), что имеет наибольшее значение для изучения врожденных обменных нарушений; 2) более общая оценка функций печени с выделением основных синдромов, встречающихся при приобретенной патологии. Главное внимание в статье будет уделено этому второму подходу.
Методы изучения пигментного обмена. В норме в плазме содержится неконъюгированный билирубин, связанный с альбумином и образующийся при распаде гема в ретикулоэндотелиальной системе. Концентрация билирубина в норме от 9 до 12 мг/л. После захвата гепатоцитом билирубин перемещается транспортными белками до места конъюгации, которая осуществляется с участием системы УДФГ-трансферазы. Затем билирубин экскретируется на уровне желчного полюса гепатоцита в желчные микроканальцы и во внутри- и внепеченочные желчные пути. Гипербилирубинемия может быть связана, таким образом, с несколькими механизмами. Так, увеличение неконъюгированного билирубина может быть следствием его избыточной продукции (гемолиз), дефицита транспорта или, чаще, недостатка внутригепатоцитарной глюкуронизации билирубина (транзиторный неонатальный или врожденный дефицит). Увеличение конъюгированного билирубина происходит вследствие нарушения экскреции или проходимости желчных путей. Гипербилирубинемия смешанного характера, без гемолиза отражает сложные нарушения печеночных клеток. Так, при изолированном холестазе появление неконъюгированного билирубина будет связано только с насыщением механизмов внутриклеточного транспорта и конъюгации. Напротив, анормально низкая билирубинемия, ниже 8 мл/л, может быть у лиц, получающих индукторы системы транспорта и конъюгации билирубина и обнаруживающих увеличение функционирующей массы печени или дебита печеночного кровотока.
Липиды. Холестаз сопровождается, за некоторыми исключениями, гиперлипидемией со следующими особенностями: 1) преобладают бета-липопротеины и холестерин с некоторым, но непостоянным, увеличением триглицеридов; 2) она связана, по меньшей мере частично, с увеличением синтеза липидов гепатоцитами, а не просто с нарушением элиминации желчи; 3) она часто более, выражена при хроническом внутрипеченочном холестазе, чем при внепеченочной, даже полной, обструкции желчных путей; 4) у некоторых больных с холестазом в сыворотке крови определяется патологический липопротеин LPX; даже если его концентрация статистически выше при внутрипеченочном холестазе, он также определяется и при внепеченочном холестазе, почему данный тест не может быть использован для дифференцирования этих двух патологических состояний.
Желчные кислоты определяются в крови, желчи, моче. Их содержание в крови, не превышающее в норме нескольких нмоль/мл, увеличивается при холестазе. Однако ни их общая концентрация в плазме, ни отношение между холевой и хенодезоксихолевой кислотой не могут использоваться для дифференцирования внутри- и внепеченочного холестаза.
Щелочная фосфатаза гидролизирует эфиры фосфорной кислоты в щелочной среде. Величина ее активности в норме варьирует в зависимости от использованного метода. Так, при использовании ферментативного метода с паранитрофенилфосфатом она ниже 470 ЕД/л. Увеличение активности щелочной фосфатазы наблюдается при всяком холестазе вследствие повышенной продукции ее щелочным эпителием. У детей это увеличение может быть связано с повышенной активностью остеобластов (при рахите, в препубертатном периоде). В сомнительных случаях проводят прямое определение изоферментов щелочной фосфатазы или, лучше, сравнение последней с активностью нуклеотидазы, специфически печеночного фермента.
Бромсульфонфталеин представляет собой субстрат, метаболизм которого аналогичен билирубину, но его конъюгация происходит не с глюкуроновой кислотой, а с глютатионом. Определение динамики его сывороточной концентрации после внутривенного введения 150 мг/м2 представляет собою очень полезную пробу для оценки течения заболевания печени, для выявления скрытого холестаза и для уточнения локализации различных конституциональных аномалий билирубина. Повышенная задержка бромсульфонфталеина в крови наблюдается при нарушениях печеночного кровотока при сердечном застое или каверномах воротной вены. Проба, однако, не может быть применена в течение первых 3 недель жизни ребенка в связи с недостаточным созреванием системы биотрансформации. Могут быть использованы два способа проведения этой пробы: или простое измерение концентрации бромсульфонфталеина через 15 и 45 мин после инъекции, или определение его фракционного клиренса. Возможно также более точное определение способности депонирования и Тm, фракционирование различных метаболитов бромсульфонфталеина, что имеет значение при некоторых, очень редких конституциональных нарушениях обмена билирубина.
Проба с бенгальским розовым, использует свойство краски, введенной внутривенно, после насыщения йодом щитовидной железы, захватываться печенью, затем экскретироваться в желчь и элиминироваться с калом, не претерпевая биотрансформации. При холестазе часть краски метаболизируется и освобожденный радиоактивный йод поступает в общий кровоток и затем выделяется с мочой. Эта проба особенно полезна для диагноза холестаза, связанного с полной внепеченочной обструкцией желчных путей (например, при их атрезии), при которой общая экскреция с калом, в течение 3 дней после введения краски не превышает 10% введенной дозы. При неполной обструкции, обычно внутрипеченочной, в неонатальном периоде экскреция превышает 20%. Одновременно может измеряться радиоактивность над печенью, в правом подреберье и над кишечником. При кисте общего желчного протока можно обнаружить наличие патологической радиоактивной зоны ниже печени и задержку появления радиоактивности над кишечником.
Методы исследования цитолиза. Трансаминазы. Печеночные клетки содержат обилие различных ферментов, поступающих в кровь при некрозе клеток. Среди этих ферментов чаще всего в практике определяются трансаминазы. Аспартатаминотрансфераза (АсАТ) в норме ниже 22 ЕД/л, если используется ферментативный метод. Аланинаминотрансфераза (АлАТ), в норме ниже или равна 31 ЕД/л, является более специфичной для печени и поэтому более предпочтительной. Величина их активности нарастает параллельно выраженности цитолиза, независимо от его происхождения. Наиболее высокие цифры находят при остром тяжелом гепатите вирусного или токсического происхождения. Умеренное повышение уровня трансаминаз постоянно наблюдается и при холестазе любого происхождения, что указывает на снижение толерантности печеночных клеток к застою желчи. Уровень активности трансаминаз повышается также при многочисленных поражениях печени, помимо гепатитов. Определение активности указанных ферментов позволяет прежде всего оценить течение заболевания.
Другие ферменты, даже очень специфичные для печени, не представляют дополнительного интереса, так как их определение более сложно по сравнению с трансаминазами, а активность меняется параллельно: сорбитолдегидрогеназа, орнитинкарбамилтрансфераза, печеночная фракция лактатдегидрогеназы. Определение глютамилтранспептидазы, несмотря на ее большую чувствительность, проводится редко в силу отсутствия специфичности и сомнительного значения в патологии печени. Острый цитолиз любого происхождения может сопровождаться также увеличением содержания в крови других компонентов клетки: железа, меди и т. д.
Методы исследования метаболизма печеночных клеток. Оценка степени печеночной недостаточности может быть произведена по определению нарушения синтеза и недостаточного захвата и (или) биотрансформации некоторых субстратов.
Методы изучения синтеза. Тесты синтеза в основном касаются белков плазмы, содержание которых может быть определено в единицах веса или активности.
Электрофорез белков на ацетатной целлюлозе позволяет определить:
1) содержание альбуминов плазмы (в норме 35 г/л), снижение уровня которых может быть следствием возможной гемодилюции (при отеках, асците), или нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте. Гипоальбуминемия вследствие нарушения синтеза возникает обычно при тяжелом заболевании печени с прогрессирующим течением;
2) альфа-1-глобулины (в норме 2-4 г/л) соответствуют ясно выраженному пику электрофореграммы, снижение их уровня прежде всего указывает на врожденный дефицит альфа-1-антитрипсина, что подтверждается прямым определением молекулы (методом иммунодиффузии) или фенотипажа электрофоретическим способом;
3) альфа-2-глобулины (в норме 4-8 г/л) имеют в своем составе различные глобулины, принимающие участие в гемостазе, и церулоплазмин (в норме 0,20-0,50 г/л); значительное уменьшение церулоплазмина считается специфичным для болезни Вильсона, но ясное снижение имеет место также при тяжелой печеночной недостаточности, увеличение церулоплазмина наблюдается при холестазе, воспалительных процессах, при повышенной продукции эстрогенов;
4) многочисленные другие глобулины тоже могут быть определены, но интерпретация этих определений оказывается трудной, так как их содержание зависит от разных причин, недостаточного синтеза в печени, воспалительного синдрома; холестаза, гемолиза, нормальная концентрация гаптоглобина (альфа-2-глобулина) колеблется от 0,50 до 1,50 г/л, трансферрина (бета-1-глобулина) -2- 4 г/л, фибриногена - до 3 г/л, варьируя при особых гемостатических ситуациях (фибринолиз, внутрисосудистая дисссемированная коагуляция).
Белки, определяемые в единицах активности, представлены главным образом глобулинами гемостаза. Время Квика (норма 80-100%) отражает общую активность четырех факторов, синтезируемых печенью; их определение необходимо для правильной интерпретации этого показателя. К ним относятся факторы II (истинный протромбин) и VII+X (проконвертин и фактор Стюарта, определяемые суммарно), которые вырабатываются печенью в присутствии витамина К. Их содержание должно оцениваться в зависимости от возможного недостатка поступления или всасывания витамина К (холестаз), что требует повторного исследования после парентерального введения этого витамина. Фактор V не зависит от витамина К, уровень его обычно снижается меньше, чем других кофакторов, но при печеночной недостаточности его содержание менее 30% рассматривается как указание на плохой прогноз. Фактор IX (антигемофилический фактор В) синтезируется в печени в присутствии витамина К, снижение его уровня отражается не на времени Квика, а на кефалин-каолиноном времени. Место образования фактора VIII (антигемофилического фактора А) еще неясно; при острых некрозах печени его содержание может значительно повышаться пропорционально степени печеночной недостаточности. При интерпретации нарушений гемостаза необходимо принимать во внимание недостаточный синтез факторов в печеночных клетках и их нарушенное потребление. Действительно, внутрисосудистая коагуляция часто сопровождает острые некрозы печени и некоторые хронические вирусные гепатиты. С этой точки зрения определение продуктов деградации фибрина имеет значение только при положительных результатах.
Анализ изменений комплемента при заболеваниях печени подтверждает главную роль последней в синтезе и катаболизме комплексов комплемента. Исследования, проведенные в этой области, однако, еще недостаточны для выявления конкретных механизмов, участвующих в генезе пораженной печени. Изменения комплемента при вирусном гепатите указывают на определенную патогенетическую роль комплексов антиген-антитело. Помимо этого, динамика общего комплемента, фракций С3 и особенно С4 при хроническом гепатите рассматривается в настоящее время как один из лучших критериев определения тяжести заболевания.
Синтез липидов нарушается при всех заболеваниях печени, острых или хронических, вследствие холестаза или печеночно-клеточной недостаточности, участие которых часто трудно дифференцировать. Эстерификация холестерина происходит при участии не только ацетилазы печени, но и лецитинхолестеринацетилазы плазмы, образующейся в гепатоцитах; поэтому содержание эстерифицированного холестерина снижается только при тяжелой печеночной недостаточности, что не является, однако, ее очень чувствительным тестом.
Гипогликемия также, за исключением специфических аномалий углеводного обмена, появляется только при значительном снижении функции печени.
Методы исследования захвата и биотрансформации. Аминокислоты, образующиеся при гидролизе пищевых белков или при эндогенном метаболизме, катаболизируются в печени и идут на образование мочевины, или используются в ресинтезе белков. В цикл урогенеза включается также аммиак, поступающий в печень из кишечника через воротную вену. Тяжелая печеночная недостаточность сопровождается увеличением содержания в крови аммиака, аминокислот, особенно метионина, фенилаланина, тирозина, а также снижением продукции мочевины. Концентрация этих веществ может, следовательно, указывать на степень тяжести печеночной недостаточности, однако следует учитывать роль возможных дополнительных факторов (диета, повышенный азотистый катаболизм, желудочно-кишечные кровотечения, внепеченочные шунты). Поэтому чрезмерное увеличение содержания аммиака в крови после еды отражает не только недостаточность метаболизма печени, но и наличие спонтанных портокавальных шунтов при портальной гипертензии.
Методы исследования регенерации печени. Клиника не располагает однозначным методом, позволяющим оценить выраженность и динамику регенеративных процессов в печени при ее деструктивных поражениях. После острого тяжелого некроза лучшим показателем гепатоцитарной регенерации остается возрастание кривой короткоживущих белков, синтезированных печеночными клетками (глобулины гемостаза). Альфа-фетопротеин (АФП), образующийся во внутриутробном периоде преимущественно в печени, на 2-3-м месяце жизни уже не определяется, если используется метод иммунопреципитации (радиоиммунологический метод позволяет в норме вплоть до взрослого возраста определять ничтожные количества этого вещества, порядка 0,01 мг/мл). Тот факт, что при гепатэктомии или тяжелом цитолитическом гепатите может определяться иногда значительное количество АФП, может быть отражением его секреции гепатоцитами в раннюю стадию их клеточной дифференциации и, следовательно, активной регенерации паренхимы. Однако оценку содержания АФП следует проводить в зависимости от возраста. В неонатальном периоде АФП часто обнаруживают при различных заболеваниях печени, особенно при гепатитах. Напротив, резко положительную пробу на АФП с наибольшей частотой находят при двух поражениях печени: первичный рак печени и наследственная тирозинемия, при которых этот тест имеет важное диагностическое значение.
«Воспалительные» и иммунопатологические пробы печени. Многие заболевания печени сопровождаются «воспалительной реакцией», биологическим выражением которой является гипергаммаглобулинемия, определяемая при электрофорезе белков. Различные иммунохимические методы позволяют определить раздельное содержание трех основных классов иммуноглобулинов: IgG, IgA, IgM, концентрации которых зависят от возраста. Эти исследования, в настоящее время легко доступные, уменьшили интерес к осадочным пробам. Среди последних тимоловая проба Мак-Лагана сохраняет определенное значение, отражая флокуляцию IgM, IgG и липопротеинов. Несмотря на малую специфичность, она имеет высокую чувствительность и может использоваться для выявления и оценки течения заболевания печени. Определение СОЭ также сохраняет все свое значение в силу простоты выполнения. «Воспалительные» процессы в действительности отражают сложные иммунологические нарушения, далеко выходящие за пределы определения гуморальных иммуноглобулинов.
Методы изучения пигментного обмена. В норме в плазме содержится неконъюгированный билирубин, связанный с альбумином и образующийся при распаде гема в ретикулоэндотелиальной системе. Концентрация билирубина в норме от 9 до 12 мг/л. После захвата гепатоцитом билирубин перемещается транспортными белками до места конъюгации, которая осуществляется с участием системы УДФГ-трансферазы. Затем билирубин экскретируется на уровне желчного полюса гепатоцита в желчные микроканальцы и во внутри- и внепеченочные желчные пути. Гипербилирубинемия может быть связана, таким образом, с несколькими механизмами. Так, увеличение неконъюгированного билирубина может быть следствием его избыточной продукции (гемолиз), дефицита транспорта или, чаще, недостатка внутригепатоцитарной глюкуронизации билирубина (транзиторный неонатальный или врожденный дефицит). Увеличение конъюгированного билирубина происходит вследствие нарушения экскреции или проходимости желчных путей. Гипербилирубинемия смешанного характера, без гемолиза отражает сложные нарушения печеночных клеток. Так, при изолированном холестазе появление неконъюгированного билирубина будет связано только с насыщением механизмов внутриклеточного транспорта и конъюгации. Напротив, анормально низкая билирубинемия, ниже 8 мл/л, может быть у лиц, получающих индукторы системы транспорта и конъюгации билирубина и обнаруживающих увеличение функционирующей массы печени или дебита печеночного кровотока.
Липиды. Холестаз сопровождается, за некоторыми исключениями, гиперлипидемией со следующими особенностями: 1) преобладают бета-липопротеины и холестерин с некоторым, но непостоянным, увеличением триглицеридов; 2) она связана, по меньшей мере частично, с увеличением синтеза липидов гепатоцитами, а не просто с нарушением элиминации желчи; 3) она часто более, выражена при хроническом внутрипеченочном холестазе, чем при внепеченочной, даже полной, обструкции желчных путей; 4) у некоторых больных с холестазом в сыворотке крови определяется патологический липопротеин LPX; даже если его концентрация статистически выше при внутрипеченочном холестазе, он также определяется и при внепеченочном холестазе, почему данный тест не может быть использован для дифференцирования этих двух патологических состояний.
Желчные кислоты определяются в крови, желчи, моче. Их содержание в крови, не превышающее в норме нескольких нмоль/мл, увеличивается при холестазе. Однако ни их общая концентрация в плазме, ни отношение между холевой и хенодезоксихолевой кислотой не могут использоваться для дифференцирования внутри- и внепеченочного холестаза.
Щелочная фосфатаза гидролизирует эфиры фосфорной кислоты в щелочной среде. Величина ее активности в норме варьирует в зависимости от использованного метода. Так, при использовании ферментативного метода с паранитрофенилфосфатом она ниже 470 ЕД/л. Увеличение активности щелочной фосфатазы наблюдается при всяком холестазе вследствие повышенной продукции ее щелочным эпителием. У детей это увеличение может быть связано с повышенной активностью остеобластов (при рахите, в препубертатном периоде). В сомнительных случаях проводят прямое определение изоферментов щелочной фосфатазы или, лучше, сравнение последней с активностью нуклеотидазы, специфически печеночного фермента.
Бромсульфонфталеин представляет собой субстрат, метаболизм которого аналогичен билирубину, но его конъюгация происходит не с глюкуроновой кислотой, а с глютатионом. Определение динамики его сывороточной концентрации после внутривенного введения 150 мг/м2 представляет собою очень полезную пробу для оценки течения заболевания печени, для выявления скрытого холестаза и для уточнения локализации различных конституциональных аномалий билирубина. Повышенная задержка бромсульфонфталеина в крови наблюдается при нарушениях печеночного кровотока при сердечном застое или каверномах воротной вены. Проба, однако, не может быть применена в течение первых 3 недель жизни ребенка в связи с недостаточным созреванием системы биотрансформации. Могут быть использованы два способа проведения этой пробы: или простое измерение концентрации бромсульфонфталеина через 15 и 45 мин после инъекции, или определение его фракционного клиренса. Возможно также более точное определение способности депонирования и Тm, фракционирование различных метаболитов бромсульфонфталеина, что имеет значение при некоторых, очень редких конституциональных нарушениях обмена билирубина.
Проба с бенгальским розовым, использует свойство краски, введенной внутривенно, после насыщения йодом щитовидной железы, захватываться печенью, затем экскретироваться в желчь и элиминироваться с калом, не претерпевая биотрансформации. При холестазе часть краски метаболизируется и освобожденный радиоактивный йод поступает в общий кровоток и затем выделяется с мочой. Эта проба особенно полезна для диагноза холестаза, связанного с полной внепеченочной обструкцией желчных путей (например, при их атрезии), при которой общая экскреция с калом, в течение 3 дней после введения краски не превышает 10% введенной дозы. При неполной обструкции, обычно внутрипеченочной, в неонатальном периоде экскреция превышает 20%. Одновременно может измеряться радиоактивность над печенью, в правом подреберье и над кишечником. При кисте общего желчного протока можно обнаружить наличие патологической радиоактивной зоны ниже печени и задержку появления радиоактивности над кишечником.
Методы исследования цитолиза. Трансаминазы. Печеночные клетки содержат обилие различных ферментов, поступающих в кровь при некрозе клеток. Среди этих ферментов чаще всего в практике определяются трансаминазы. Аспартатаминотрансфераза (АсАТ) в норме ниже 22 ЕД/л, если используется ферментативный метод. Аланинаминотрансфераза (АлАТ), в норме ниже или равна 31 ЕД/л, является более специфичной для печени и поэтому более предпочтительной. Величина их активности нарастает параллельно выраженности цитолиза, независимо от его происхождения. Наиболее высокие цифры находят при остром тяжелом гепатите вирусного или токсического происхождения. Умеренное повышение уровня трансаминаз постоянно наблюдается и при холестазе любого происхождения, что указывает на снижение толерантности печеночных клеток к застою желчи. Уровень активности трансаминаз повышается также при многочисленных поражениях печени, помимо гепатитов. Определение активности указанных ферментов позволяет прежде всего оценить течение заболевания.
Другие ферменты, даже очень специфичные для печени, не представляют дополнительного интереса, так как их определение более сложно по сравнению с трансаминазами, а активность меняется параллельно: сорбитолдегидрогеназа, орнитинкарбамилтрансфераза, печеночная фракция лактатдегидрогеназы. Определение глютамилтранспептидазы, несмотря на ее большую чувствительность, проводится редко в силу отсутствия специфичности и сомнительного значения в патологии печени. Острый цитолиз любого происхождения может сопровождаться также увеличением содержания в крови других компонентов клетки: железа, меди и т. д.
Методы исследования метаболизма печеночных клеток. Оценка степени печеночной недостаточности может быть произведена по определению нарушения синтеза и недостаточного захвата и (или) биотрансформации некоторых субстратов.
Методы изучения синтеза. Тесты синтеза в основном касаются белков плазмы, содержание которых может быть определено в единицах веса или активности.
Электрофорез белков на ацетатной целлюлозе позволяет определить:
1) содержание альбуминов плазмы (в норме 35 г/л), снижение уровня которых может быть следствием возможной гемодилюции (при отеках, асците), или нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте. Гипоальбуминемия вследствие нарушения синтеза возникает обычно при тяжелом заболевании печени с прогрессирующим течением;
2) альфа-1-глобулины (в норме 2-4 г/л) соответствуют ясно выраженному пику электрофореграммы, снижение их уровня прежде всего указывает на врожденный дефицит альфа-1-антитрипсина, что подтверждается прямым определением молекулы (методом иммунодиффузии) или фенотипажа электрофоретическим способом;
3) альфа-2-глобулины (в норме 4-8 г/л) имеют в своем составе различные глобулины, принимающие участие в гемостазе, и церулоплазмин (в норме 0,20-0,50 г/л); значительное уменьшение церулоплазмина считается специфичным для болезни Вильсона, но ясное снижение имеет место также при тяжелой печеночной недостаточности, увеличение церулоплазмина наблюдается при холестазе, воспалительных процессах, при повышенной продукции эстрогенов;
4) многочисленные другие глобулины тоже могут быть определены, но интерпретация этих определений оказывается трудной, так как их содержание зависит от разных причин, недостаточного синтеза в печени, воспалительного синдрома; холестаза, гемолиза, нормальная концентрация гаптоглобина (альфа-2-глобулина) колеблется от 0,50 до 1,50 г/л, трансферрина (бета-1-глобулина) -2- 4 г/л, фибриногена - до 3 г/л, варьируя при особых гемостатических ситуациях (фибринолиз, внутрисосудистая дисссемированная коагуляция).
Белки, определяемые в единицах активности, представлены главным образом глобулинами гемостаза. Время Квика (норма 80-100%) отражает общую активность четырех факторов, синтезируемых печенью; их определение необходимо для правильной интерпретации этого показателя. К ним относятся факторы II (истинный протромбин) и VII+X (проконвертин и фактор Стюарта, определяемые суммарно), которые вырабатываются печенью в присутствии витамина К. Их содержание должно оцениваться в зависимости от возможного недостатка поступления или всасывания витамина К (холестаз), что требует повторного исследования после парентерального введения этого витамина. Фактор V не зависит от витамина К, уровень его обычно снижается меньше, чем других кофакторов, но при печеночной недостаточности его содержание менее 30% рассматривается как указание на плохой прогноз. Фактор IX (антигемофилический фактор В) синтезируется в печени в присутствии витамина К, снижение его уровня отражается не на времени Квика, а на кефалин-каолиноном времени. Место образования фактора VIII (антигемофилического фактора А) еще неясно; при острых некрозах печени его содержание может значительно повышаться пропорционально степени печеночной недостаточности. При интерпретации нарушений гемостаза необходимо принимать во внимание недостаточный синтез факторов в печеночных клетках и их нарушенное потребление. Действительно, внутрисосудистая коагуляция часто сопровождает острые некрозы печени и некоторые хронические вирусные гепатиты. С этой точки зрения определение продуктов деградации фибрина имеет значение только при положительных результатах.
Анализ изменений комплемента при заболеваниях печени подтверждает главную роль последней в синтезе и катаболизме комплексов комплемента. Исследования, проведенные в этой области, однако, еще недостаточны для выявления конкретных механизмов, участвующих в генезе пораженной печени. Изменения комплемента при вирусном гепатите указывают на определенную патогенетическую роль комплексов антиген-антитело. Помимо этого, динамика общего комплемента, фракций С3 и особенно С4 при хроническом гепатите рассматривается в настоящее время как один из лучших критериев определения тяжести заболевания.
Синтез липидов нарушается при всех заболеваниях печени, острых или хронических, вследствие холестаза или печеночно-клеточной недостаточности, участие которых часто трудно дифференцировать. Эстерификация холестерина происходит при участии не только ацетилазы печени, но и лецитинхолестеринацетилазы плазмы, образующейся в гепатоцитах; поэтому содержание эстерифицированного холестерина снижается только при тяжелой печеночной недостаточности, что не является, однако, ее очень чувствительным тестом.
Гипогликемия также, за исключением специфических аномалий углеводного обмена, появляется только при значительном снижении функции печени.
Методы исследования захвата и биотрансформации. Аминокислоты, образующиеся при гидролизе пищевых белков или при эндогенном метаболизме, катаболизируются в печени и идут на образование мочевины, или используются в ресинтезе белков. В цикл урогенеза включается также аммиак, поступающий в печень из кишечника через воротную вену. Тяжелая печеночная недостаточность сопровождается увеличением содержания в крови аммиака, аминокислот, особенно метионина, фенилаланина, тирозина, а также снижением продукции мочевины. Концентрация этих веществ может, следовательно, указывать на степень тяжести печеночной недостаточности, однако следует учитывать роль возможных дополнительных факторов (диета, повышенный азотистый катаболизм, желудочно-кишечные кровотечения, внепеченочные шунты). Поэтому чрезмерное увеличение содержания аммиака в крови после еды отражает не только недостаточность метаболизма печени, но и наличие спонтанных портокавальных шунтов при портальной гипертензии.
Методы исследования регенерации печени. Клиника не располагает однозначным методом, позволяющим оценить выраженность и динамику регенеративных процессов в печени при ее деструктивных поражениях. После острого тяжелого некроза лучшим показателем гепатоцитарной регенерации остается возрастание кривой короткоживущих белков, синтезированных печеночными клетками (глобулины гемостаза). Альфа-фетопротеин (АФП), образующийся во внутриутробном периоде преимущественно в печени, на 2-3-м месяце жизни уже не определяется, если используется метод иммунопреципитации (радиоиммунологический метод позволяет в норме вплоть до взрослого возраста определять ничтожные количества этого вещества, порядка 0,01 мг/мл). Тот факт, что при гепатэктомии или тяжелом цитолитическом гепатите может определяться иногда значительное количество АФП, может быть отражением его секреции гепатоцитами в раннюю стадию их клеточной дифференциации и, следовательно, активной регенерации паренхимы. Однако оценку содержания АФП следует проводить в зависимости от возраста. В неонатальном периоде АФП часто обнаруживают при различных заболеваниях печени, особенно при гепатитах. Напротив, резко положительную пробу на АФП с наибольшей частотой находят при двух поражениях печени: первичный рак печени и наследственная тирозинемия, при которых этот тест имеет важное диагностическое значение.
«Воспалительные» и иммунопатологические пробы печени. Многие заболевания печени сопровождаются «воспалительной реакцией», биологическим выражением которой является гипергаммаглобулинемия, определяемая при электрофорезе белков. Различные иммунохимические методы позволяют определить раздельное содержание трех основных классов иммуноглобулинов: IgG, IgA, IgM, концентрации которых зависят от возраста. Эти исследования, в настоящее время легко доступные, уменьшили интерес к осадочным пробам. Среди последних тимоловая проба Мак-Лагана сохраняет определенное значение, отражая флокуляцию IgM, IgG и липопротеинов. Несмотря на малую специфичность, она имеет высокую чувствительность и может использоваться для выявления и оценки течения заболевания печени. Определение СОЭ также сохраняет все свое значение в силу простоты выполнения. «Воспалительные» процессы в действительности отражают сложные иммунологические нарушения, далеко выходящие за пределы определения гуморальных иммуноглобулинов.