Серологические исследования у детей, больных острым диффузным гломерулонефритом
В возникновении острых диффузных нефритов важную роль отводят стрептококковой инфекции. В связи с этим приобретают большое значение иммунологические исследования как для понимания патогенеза заболевания, так и для непосредственного использования в клинике. Между тем в отечественной литературе имеются лишь единичные работы, посвященные этому вопросу. В настоящей статье излагаются результаты исследований по определению микробного (стрептококкового) антигена и С-реактивного белка, как показателей активности инфекционного процесса, к стрептококковому полисахаридному антигену и антистрептолизина.
Под наблюдением находились 67 больных острым диффузным нефритом в возрасте от 3 до 15 лет, от которых были исследованы 215 сывороток. Для сравнения было исследовано 129 сывороток от детей с нестрептококковыми заболеваниями (глистная инвазия, травмы и другие заболевания). Больные были разделены на 4 группы в зависимости от характера начала болезни (острое или стертое) и ее течения (затяжное и незатяжное). Заболеванием с затяжным течением считались такие случаи, когда значительные изменения в моче (эритроциты - более 10 в поле зрения; белок - более 0,099%) имелись еще через два-три месяца от начала болезни. Выделение групп в связи с длительностью заболевания связано с тем, что при затяжном течении, по нашим наблюдениям, переход болезни в хроническую форму отмечался чаще.
Серологические показатели активности инфекционного процесса. Обнаружение стрептококкового антигена в крови. В сыворотках 34 из 67 обследованных детей, страдавших острым нефритом (т. е. в 50,7% случаев), был обнаружен стрептококковый антиген. В контрольной группе положительные реакции были редкими (около 5%).
Стрептококковый антиген обнаруживался чаще и в более высокой концентрации у больных с затяжным течением заболевания. Из 24 таких больных стрептококковый антиген был обнаружен у 16, а при незатяжном течении - у 18 из 43 детей. Эти различия выявлялись и при сопоставлении числа положительных сывороток от больных той и другой группы.
Следует отметить, что при затяжном течении заболевания на втором месяце болезни стрептококковый антиген обнаруживается чаще, чем в начале болезни, в то время как при незатяжном течении ко второму месяцу частота выявления стрептококкового антигена снижалась. В отличие от этого мы не могли отметить существенной разницы в частоте обнаружения стрептококкового антигена в зависимости от характера начала болезни.
Обнаружение в крови больных стрептококкового антигена имеет клиническое значение, поскольку это должно настораживать в отношении затягивания болезни. Действительно, из 18 больных, у которых в первые 20 дней был обнаружен стрептококковый антиген в крови, у 10 в дальнейшем заболевание приняло затяжное течение. В то же время из 47 больных, у которых стрептококковый антиген не удалось обнаружить, затяжное течение отмечалось у 12, т. е. в два раза реже. Не менее отчетливо указанные различия проявлялись на более поздних сроках болезни: из 37 положительных исследований 22 пришлось на долю больных, у которых заболевание приняло затяжной характер; напротив, из 71 сыворотки, в которых стрептококковый антиген не был обнаружен, 24 принадлежали больным с затяжным течением (т. е. также в 2 раза меньшее число).
Значительный интерес представляют данные о динамике обнаружения стрептококкового антигена (типы антигенных кривых) в сопоставлении с клинической характеристикой болезни. Мы различали следующие типы антигенных кривых в зависимости от динамики содержания антигена в крови больных: повышающаяся, понижающаяся, стационарная (в случаях длительного обнаружения антигена в крови на одном уровне) и волнообразная с поздними подъемами.
У больных с затяжным течением заболевания наиболее частыми видами антигенных кривых являлись повышающаяся и волнообразная с поздними подъемами (у 16 из 23 больных). У больных с незатяжным течением преимущественно наблюдались либо понижающаяся кривая антигена, либо полное отсутствие стрептококкового антигена в крови. Это указывало, что при неблагоприятном характере антигенных кривых (повышающаяся или волнообразная с поздними подъемами) следовало опасаться затягивания процесса.
При сопоставлении данных о содержании в крови стрептококкового антигена с температурной реакцией и РОЭ была установлена определенная корреляция между этими показателями. Так, из 82 сывороток от больных с температурой выше 37° в 42 был обнаружен стрептококковый антиген, а из 123 проб крови от больных с нормальной температурой только 20 дали положительный результат. Из 110 исследований, проведенных при РОЭ до 12 мм в час, стрептококковый антиген был выявлен в 17 сыворотках, а из 95 исследований при РОЭ выше 12 мм в час положительные результаты были получены в 51 исследовании. Таким образом, стрептококковый антиген обнаруживался чаще и в более высокой концентрации в тех случаях, когда отмечались признаки активности инфекционного процесса. Мы не могли отметить зависимости между частотой обнаружения стрептококкового антигена в крови больных и выраженностью гематурии.
Изложенное дает основание считать, что определение стрептококкового антигена в крови у больных острым гломерулонефритом имеет клиническое, в частности прогностическое, значение, в особенности в отношении затяжного течения болезни.
С-реактивный белок. С-реактивный белок обнаруживался чаще и в большей концентрации, а также и в более поздние сроки у больных с затяжным течением болезни (в 22 из 56 сывороток против 16 из 95 при незатяжном течении). Вместе с тем можно было отметить, что из 12 больных, у которых С-реактивный белок был обнаружен в первые 20 дней от начала заболевания, затяжное течение в дальнейшем отмечалось у 5, а из 31 больного, у которого С-реактивный белок не был обнаружен, затяжное течение отмечалось только у 6, т. е. встречалось в два раза реже.
Можно было отметить корреляцию между частотой обнаружения в крови С-реактивного белка, температурой и РОЭ, а также наличием в крови микробного антигена. Из 73 исследований, проведенных у больных с повышенной температурой (выше 37°), С-реактивный белок был обнаружен в 28 сыворотках, а при исследовании, проведенном при нормальной температуре, - лишь в 13 из 92, т. е. в 2,7 раза реже; С-реактивный белок значительно чаще обнаруживается в тех сыворотках, в которых имеется и стрептококковый антиген (в 12 из 30 против 15 из 83). Данные о С-реактивном белке имели и самостоятельное значение, поскольку его удавалось обнаружить в ряде случаев при отсутствии других показателей активности воспалительного процесса. Определение в крови больных стрептококковых антител. Антитела к стрептококковому полисахаридному антигену были обнаружены в 69,7% исследованных сывороток, причем в 39,8% - в средней и высокой концентрации.
Мы не могли отметить различий в содержании стрептококковых антител в зависимости от течения болезни (затяжное или незатяжное). Но у больных с острым началом болезни высокие титры антител встречались чаще, чем при стертом начале, - в основном со второго месяца заболевания. При этом обращало на себя внимание, что массивное содержание антител в крови отмечалось уже в начале болезни в отличие от того, что имело, например, место у больных первым приступом ревматизма, когда отмечается постепенное нарастание числа положительных реакций и их интенсивность. Эти различия в динамике содержания антител согласуются с представлением об особенностях иммунологической реакции, участвующей в развитии одного и другого заболевания. В обоих случаях предполагается участие аллергического механизма, но при ревматическом процессе аллергическая реакция обусловлена наслоением микробного антигена на сенсибилизированные ткани; в отношении острого гломерулонефрита предполагается иной механизм - наслоение антител на фиксированные в почке стрептококковые антигены. Для реализации такого механизма необходима значительная концентрация антител в крови в самом начале процесса.
Под наблюдением находились 67 больных острым диффузным нефритом в возрасте от 3 до 15 лет, от которых были исследованы 215 сывороток. Для сравнения было исследовано 129 сывороток от детей с нестрептококковыми заболеваниями (глистная инвазия, травмы и другие заболевания). Больные были разделены на 4 группы в зависимости от характера начала болезни (острое или стертое) и ее течения (затяжное и незатяжное). Заболеванием с затяжным течением считались такие случаи, когда значительные изменения в моче (эритроциты - более 10 в поле зрения; белок - более 0,099%) имелись еще через два-три месяца от начала болезни. Выделение групп в связи с длительностью заболевания связано с тем, что при затяжном течении, по нашим наблюдениям, переход болезни в хроническую форму отмечался чаще.
Серологические показатели активности инфекционного процесса. Обнаружение стрептококкового антигена в крови. В сыворотках 34 из 67 обследованных детей, страдавших острым нефритом (т. е. в 50,7% случаев), был обнаружен стрептококковый антиген. В контрольной группе положительные реакции были редкими (около 5%).
Стрептококковый антиген обнаруживался чаще и в более высокой концентрации у больных с затяжным течением заболевания. Из 24 таких больных стрептококковый антиген был обнаружен у 16, а при незатяжном течении - у 18 из 43 детей. Эти различия выявлялись и при сопоставлении числа положительных сывороток от больных той и другой группы.
Следует отметить, что при затяжном течении заболевания на втором месяце болезни стрептококковый антиген обнаруживается чаще, чем в начале болезни, в то время как при незатяжном течении ко второму месяцу частота выявления стрептококкового антигена снижалась. В отличие от этого мы не могли отметить существенной разницы в частоте обнаружения стрептококкового антигена в зависимости от характера начала болезни.
Обнаружение в крови больных стрептококкового антигена имеет клиническое значение, поскольку это должно настораживать в отношении затягивания болезни. Действительно, из 18 больных, у которых в первые 20 дней был обнаружен стрептококковый антиген в крови, у 10 в дальнейшем заболевание приняло затяжное течение. В то же время из 47 больных, у которых стрептококковый антиген не удалось обнаружить, затяжное течение отмечалось у 12, т. е. в два раза реже. Не менее отчетливо указанные различия проявлялись на более поздних сроках болезни: из 37 положительных исследований 22 пришлось на долю больных, у которых заболевание приняло затяжной характер; напротив, из 71 сыворотки, в которых стрептококковый антиген не был обнаружен, 24 принадлежали больным с затяжным течением (т. е. также в 2 раза меньшее число).
Значительный интерес представляют данные о динамике обнаружения стрептококкового антигена (типы антигенных кривых) в сопоставлении с клинической характеристикой болезни. Мы различали следующие типы антигенных кривых в зависимости от динамики содержания антигена в крови больных: повышающаяся, понижающаяся, стационарная (в случаях длительного обнаружения антигена в крови на одном уровне) и волнообразная с поздними подъемами.
У больных с затяжным течением заболевания наиболее частыми видами антигенных кривых являлись повышающаяся и волнообразная с поздними подъемами (у 16 из 23 больных). У больных с незатяжным течением преимущественно наблюдались либо понижающаяся кривая антигена, либо полное отсутствие стрептококкового антигена в крови. Это указывало, что при неблагоприятном характере антигенных кривых (повышающаяся или волнообразная с поздними подъемами) следовало опасаться затягивания процесса.
При сопоставлении данных о содержании в крови стрептококкового антигена с температурной реакцией и РОЭ была установлена определенная корреляция между этими показателями. Так, из 82 сывороток от больных с температурой выше 37° в 42 был обнаружен стрептококковый антиген, а из 123 проб крови от больных с нормальной температурой только 20 дали положительный результат. Из 110 исследований, проведенных при РОЭ до 12 мм в час, стрептококковый антиген был выявлен в 17 сыворотках, а из 95 исследований при РОЭ выше 12 мм в час положительные результаты были получены в 51 исследовании. Таким образом, стрептококковый антиген обнаруживался чаще и в более высокой концентрации в тех случаях, когда отмечались признаки активности инфекционного процесса. Мы не могли отметить зависимости между частотой обнаружения стрептококкового антигена в крови больных и выраженностью гематурии.
Изложенное дает основание считать, что определение стрептококкового антигена в крови у больных острым гломерулонефритом имеет клиническое, в частности прогностическое, значение, в особенности в отношении затяжного течения болезни.
С-реактивный белок. С-реактивный белок обнаруживался чаще и в большей концентрации, а также и в более поздние сроки у больных с затяжным течением болезни (в 22 из 56 сывороток против 16 из 95 при незатяжном течении). Вместе с тем можно было отметить, что из 12 больных, у которых С-реактивный белок был обнаружен в первые 20 дней от начала заболевания, затяжное течение в дальнейшем отмечалось у 5, а из 31 больного, у которого С-реактивный белок не был обнаружен, затяжное течение отмечалось только у 6, т. е. встречалось в два раза реже.
Можно было отметить корреляцию между частотой обнаружения в крови С-реактивного белка, температурой и РОЭ, а также наличием в крови микробного антигена. Из 73 исследований, проведенных у больных с повышенной температурой (выше 37°), С-реактивный белок был обнаружен в 28 сыворотках, а при исследовании, проведенном при нормальной температуре, - лишь в 13 из 92, т. е. в 2,7 раза реже; С-реактивный белок значительно чаще обнаруживается в тех сыворотках, в которых имеется и стрептококковый антиген (в 12 из 30 против 15 из 83). Данные о С-реактивном белке имели и самостоятельное значение, поскольку его удавалось обнаружить в ряде случаев при отсутствии других показателей активности воспалительного процесса. Определение в крови больных стрептококковых антител. Антитела к стрептококковому полисахаридному антигену были обнаружены в 69,7% исследованных сывороток, причем в 39,8% - в средней и высокой концентрации.
Мы не могли отметить различий в содержании стрептококковых антител в зависимости от течения болезни (затяжное или незатяжное). Но у больных с острым началом болезни высокие титры антител встречались чаще, чем при стертом начале, - в основном со второго месяца заболевания. При этом обращало на себя внимание, что массивное содержание антител в крови отмечалось уже в начале болезни в отличие от того, что имело, например, место у больных первым приступом ревматизма, когда отмечается постепенное нарастание числа положительных реакций и их интенсивность. Эти различия в динамике содержания антител согласуются с представлением об особенностях иммунологической реакции, участвующей в развитии одного и другого заболевания. В обоих случаях предполагается участие аллергического механизма, но при ревматическом процессе аллергическая реакция обусловлена наслоением микробного антигена на сенсибилизированные ткани; в отношении острого гломерулонефрита предполагается иной механизм - наслоение антител на фиксированные в почке стрептококковые антигены. Для реализации такого механизма необходима значительная концентрация антител в крови в самом начале процесса.