Трудности в диагностике ревматизма у детей


Ревматизм заслуженно привлекает внимание многих научных работников и практических врачей. Наряду с другими аспектами этой проблемы большое значение имеет правильная диагностика, как необходимая предпосылка для своевременного назначения соответствующих лечебных и профилактических мероприятий. В последние годы клинические проявления и течение ревматизма претерпели определенные изменения, и это делает диагностику ревматизма, по крайней мере у части больных, более трудной, чем раньше. В литературе имеются указания, что поражение суставов и у взрослых и у детей встречается сейчас значительно реже, чем в довоенное время.

По данным нашей клиники, частота полиартритов существенно не уменьшилась, но зато изменился характер суставных поражений. Объективные изменения в виде более или менее выраженного припухания суставов наблюдаются теперь несомненно реже, чем прежде. Раньше считалось, что при ревматическом полиартрите дети жалуются на сильные боли в суставах, с чем связано и значительное, вплоть до полного, ограничение подвижности ребенка. Это имеет место и сейчас, но далеко не у всех больных. Обычно они заявляют, что испытывают боли в суставах, однако могут двигать конечностями, а при болях в суставах ног более или менее свободно ходить. К тому же болевые ощущения оказываются подчас непродолжительными- 2-3 дня. Таким образом, полиартритический синдром часто бывает мало выраженным.

Если у ребенка имеется повышенная температура, ухудшение самочувствия и нерезкие боли в нескольких суставах, а РОЭ значительно ускорена, и все это развилось после недавно перенесенной ангины, обострения хронического тонзиллита, катара верхних дыхательных путей или на фоне указанных заболеваний, то диагностировать острую атаку ревматизма нетрудно. Конечно, повышение температуры и боли в суставах наблюдаются и при неспецифическом инфекционном полиартрите, а также при системной волчанке и склеродермии, но при этих заболеваниях они носят длительный характер, к тому же появляется и припухание суставов.

Наряду с ярко очерченной ревматической атакой наблюдаются и нерезко выраженные формы, когда температура немного повышена, общее состояние страдает в небольшой степени, боли в суставах нерезкие, а РОЭ умеренно ускорена. Если всю эту картину нельзя связать с какой-либо очаговой инфекцией, то можно диагностировать ревматизм. При наличии указанной инфекции окончательный диагноз можно поставить, учитывая результаты лечения; если антибиотикотерапия приводит к быстрой и полной ликвидации всех проявлений болезни, то ясно, что это не ревматизм. То же можно сказать и в том случае, когда врач, предполагая ревматическую атаку, назначает аспирин или пирамидон, но эффекта не получается - не стихают ни местные, ни общие проявления болезни. Противоположный исход, т. е. недостаточная эффективность антибиотиков, в смысле влияния на температурную реакцию, артралгии, РОЭ или хороший эффект противоревматической терапии будет свидетельствовать о наличии ревматизма.

В прежнее время при сомнительной и неясной картине заболевания придавалось большое значение поражению сердца. Развитие такого поражения подтверждало диагноз ревматизма, а отсутствие - с весьма большой вероятностью позволяло исключить его. Теперь дело обстоит не так просто. Хорошо известно, что при первой атаке, начинающейся с явлений полиартрита, поражение сердца в условиях современной терапии отсутствует у многих больных. То же наблюдается, хотя и реже, и при повторных атаках. Поэтому в данное время можно сказать, что при сомнительной клинической картине развитие явного поражения сердца несомненно свидетельствует в пользу ревматизма; если же поражения сердца не возникает, то это не дает права отказаться от этого диагноза. Следует помнить, что иногда начальным проявлением ревматической атаки может быть и моноартрит. В таких случаях надо прежде всего исключить туберкулез, острую инфекцию сустава, травматическое воспаление, остеомиелит и т. д. Только по исключении всех других причин моноартрита можно подумать о ревматизме. Полная уверенность в этом создается при развитии других проявлений ревматизма и особенно поражения сердца.

Помимо острой атаки, в том или ином варианте ревматизм может развиваться и в виде вяло текущего процесса. Иногда вяло текущий ревматизм отождествляют с нерезко очерченной ревматической атакой, это неправильно. В последнем случае речь идет о более или менее остро начавшемся заболевании, вяло же текущий ревматический процесс развивается обычно исподволь, постепенно и по своим проявлениям весьма схож с хроническими интоксикациями - тонзиллогенной, туберкулезной и т. п.

Нет нужды описывать клиническую картину вяло текущего ревматизма. Хотелось бы лишь подчеркнуть, что диагностика его представляется не всегда легкой; непременным условием для постановки подобного диагноза является наличие отчетливого сердечного поражения. Развивается оно обычно не сразу, а спустя более или менее значительный промежуток времени от начала болезни. В начале сердечные изменения бывают небольшими, но в последующем они прогрессируют, и в конечном счете развивается отчетливо выраженный миокардит, эндокардит, либо сочетание того и другого. Следовательно, по началу диагноз вяло текущего ревматизма бывает часто предположительным и становится достоверным лишь со временем. Кстати сказать, в диагностических целях в таких случаях может быть использовано и лечение.

Опыт показывает, что при хронических интоксикациях и, в частности, тонзиллогенной, противоревматические средства - аспирин, пирамидон - сами по себе или в сочетании со стероидными гормонами коры надпочечников не дают положительных результатов, но зато оказываются эффективными при вяло текущем ревматизме, способствуя затиханию последнего. Если в последующем ревматизм активизируется вновь, то он может иметь либо вялое течение, либо проявиться в виде острой атаки. В свою очередь после последней может развиться вяло текущий процесс. Конечно, у больного, ранее перенесшего острую атаку, даже при наличии неярких признаков активации процесса, можно с большей вероятностью заподозрить вяло текущий ревматизм, хотя и в этих случаях следует проводить дифференциальную диагностику с хроническими интоксикациями другой природы.

Что касается ревматических поражений сердца, то миокардит бывает выражен в разной степени. У детей с полиартритом или с хореей нередко бывает и легкий миокардит; однако для того, чтобы распознать ревматизм в том случае, когда поражение суставов и центральной нервной системы отсутствуют, необходимо, чтобы клиническая картина миокардита была достаточно отчетливой. Между тем врачи, констатируя у ребенка лишь небольшие сердечные изменения, склонны диагностировать миокардит и тем самым ревматизм. Такой подход является неправильным, ибо легкий миокардит наблюдается при самых различных заболеваниях. Убедительным доказательством наличия первичного ревмокардита является поражение эндокарда (или, что чаще бывает, миокарда и эндокарда).

Распознавание эндокардита связано в основном с акустическими явлениями - сердечным шумом. Как нам неоднократно приходилось упоминать, появление дующего систолического шума служит верным признаком эндокардита. Вначале шум бывает мягким или неопределенного тембра и затем на 2-й, реже на 3-й, неделе или еще позже приобретает дующий тембр. В это время шум еще недлинный и несильный и слышен лучше всего у верхушки, преимущественно в горизонтальном положении больного. В последующем этот шум может утратить дующий оттенок, становится слабее и воспринимается уже как неорганический, а иногда исчезает совсем. В условиях современной комбинированной терапии такой исход отмечается довольно часто, и мы считаем, что эндокардит ликвидировался без образования порока сердца. В других случаях шум сохраняет дующий оттенок и усиливается к моменту выписки. Это дает право считать, что происходит формирование порока сердца - недостаточности митрального клапана. Если у ребенка уже имеется клапанный порок, то о наличии эндокардита можно судить по появлению еще одного шума - диастолического аортального или пресистолического (диастолического) митрального, либо, в известной мере ретроспективно, на основании того, что признаки существовавшего уже порока сердца становятся более выраженными. С новой вспышкой ревматизма эндокард вовлекается в процесс несомненно чаще, чем при первой атаке.

Вместе с тем нелегко решать вопрос о наличии свежего поражения клапанов в том случае, когда в результате перенесенной повторной атаки признаки бывшего ранее порока не стали более выраженными. Возможно, что эндокардит не развился, но столь же вероятно предположение, что он имел место, но затих, существенно не влияя на порок. Иногда в начале острой атаки поражение сердца проявляется в виде перикардита. В таком случае приходится думать о туберкулезном, ревматическом или так называемом идиопатическом перикардите. Туберкулезный перикардит характеризуется более массивным выпотом, а ревматический и идиопатический умеренным серофибринозным экссудатом. В пользу ревматизма свидетельствует обычно последующее вовлечение в процесс миокарда или эндокарда либо появление других признаков болезни - суставные боли, ревматические узелки и пр. Начальными признаками атаки могут быть и абдоминальный синдром и изредка пневмония. При абдоминальном синдроме боли в области живота характеризуются определенным своеобразием, имеют характерную локализацию и то появляются, то исчезают. Пневмония бывает чаще лобарной и имеет затяжное ациклическое течение. И при пневмонии, и при абдоминальном синдроме более или менее быстро выявляется поражение сердца или суставов. Это способствует, правда с некоторым запозданием, правильной диагностике.

До сих пор речь шла об использовании для диагностики клинических данных. Могут ли помочь делу лабораторные исследования? В последние годы все шире пользуются реакцией на С-реактивный белок, определением дифениламинового показателя и содержания сиаловой кислоты. У подавляющего большинства больных в активной фазе ревматизма реакция на С-реактивный белок оказывается значительно или резко положительной, дифениламиновый показатель повышен больше 200, содержание сиаловой кислоты увеличено. Хотя все эти показатели не являются специфическими для ревматизма, тем не менее при сомнительной, неясной по клинической картине резкая положительная реакция на С-реактивный белок, высокий дифениламиновый показатель и титр сиаловой кислоты могут заставить подумать о ревматизме или решить вопрос в его пользу. Слабоположительная или отрицательная реакция, на С-реактивный белок, нормальные величины упомянутых выше показателей, если и по клиническим данным диагноз ревматизма вызывает большие сомнения, позволяют с очень большой вероятностью отказаться от него. Вместе с тем надо иметь в виду, что и при заведомом ревматизме указанные выше лабораторные данные могут быть отрицательными.

Из других биохимических показателей изменение соотношений белковых фракций - гипоальбуминемия и гиперглобулинемия - наблюдается почти у всех больных в активной фазе ревматизма, но такая же или сходная картина бывает и при других заболеваниях. Вот почему в диагностическом отношении этот показатель имеет относительное значение. Большое внимание уделяется теперь и различным иммунологическим показателям, в особенности содержанию антистрептолизина, антифибринолизина, антигиалуронидазы. Без сомнения, титры упомянутых антител у детей с острой ревматической атакой более или менее резко повышены и испытывают закономерные изменения в последующем в зависимости от характера и тяжести течения болезни. Можно сказать, что высокие титры упомянутых антител свойственны активному ревматическому процессу в большей мере, чем различным стрептококковым заболеваниям, но индивидуальные колебания довольно велики, и это, естественно, ограничивает диагностическое значение этих показателей. В конечном счете следует сказать, что основными в диагностике ревматизма являются клинические данные, но при сомнении надо пользоваться биохимическими и иммунологическими показателями. Такое комплексное клинико-лабораторное обследование может способствовать уточнению диагноза.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: