Динамика синуситов и их влияние на основное заболевание
Для предупреждения ревматизма и его рецидивов имеет большое значение борьба с острыми и хроническими заболеваниями зева, носоглотки и полости рта. Поэтому важно своевременно выявить очаг инфекции, который может поддерживать сенсибилизацию организма. Санация очагов инфекции может привести к выздоровлению больного или предупредить развитие необратимых осложнений. К таким очагам инфекции следует отнести синусит, который нередко встречается у детей, больных ревматизмом.
В 1958-1961 гг. нами изучалось состояние придаточных пазух носа у детей, больных ревматизмом. В настоящей работе мы освещаем результаты отдаленных наблюдений за состоянием придаточных пазух носа (клинико-рентгенологические изменения) и влияние синуситов на течение ревматического процесса. С этой целью были проведены клинико-рентгенологические обследования 100 детей, ранее находившихся на лечении в санатории, у которых ревматизм сочетался с поражением придаточных пазух носа. После выписки детей из санатория дальнейшие наблюдения проводились в ревматологических кабинетах детских поликлиник, а часть детей обследовалась в санатории при повторном их пребывании. Наблюдения за детьми проводились с 1958 по 1963 г. При направлении в санаторий лишь в документах двоих детей имелись указания на изменения в придаточных пазухах носа, что составляет 2% всех наблюдаемых. Синуситы у детей, больных ревматизмом, диагностируются редко, так как придаточные пазухи носа часто остаются не исследованными. Кроме того, о состоянии придаточных пазух носа клиницисты часто судят на основании изменений полости носа, которые далеко не всегда соответствуют состоянию пазух и недостаточно используют рентгенологический метод исследования. При заболевании придаточных полостей носа с неясной клинической картиной рентгенологическое исследование является наиболее достоверным методом распознавания.
Среди обследованных детей ревматизм в активной фазе был у 60 человек, из них с поражением сердца - у 37, суставов - у 17, нервной системы - у 6; в неактивной фазе - у 40 человек, с поражением сердца - у 19, суставов - у 13, нервной системы- у 8 человек. В числе наблюдаемых детей с первой атакой было 60, повторными - 15, свыше трех атак - 8, часто рецидивирующим течением - 10, латентным течением - 7 человек. Нарушение кровообращения первой степени отмечалось у 8 человек, второй степени - у 4 человек.
Отдаленные результаты наблюдений за динамикой патологических изменений в придаточных пазухах носа и влияние синусита на ревматический процесс учитывались нами у большинства детей в течение трех и более лет. Динамика клинико-рентгенологической картины синуситов изучалась путем многократных исследований в зависимости от клинической картины.
Для синуситов у детей характерно малосимптомное клиническое течение. Среди обследуемых 100 больных, у которых рентгенологически были выявлены изменения придаточных пазух носа при поступлении их в санаторий, у 38 человек имелись клинические проявления синусита. Клинических симптомов синусита в отдаленные сроки стало меньше, чем в момент первичного поступления детей в санаторий.
При рентгенологическом исследовании придаточных пазух носа определялось однородное затенение полостей у 34 человек, неоднородное затенение - у 10, пристеночные затенения - у 56 человек. Костная стенка пазух редко вовлекалась в процесс. Так, на рентгенограммах придаточных пазух носа у 5 человек были нечетко очерчены верхнечелюстные пазухи и плохо прослеживались костные стенки. Утолщение костных стенок было нерезко выражено и наблюдалось у 3 человек.
У 5 детей рентгенологически был выявлен острый синусит, при котором имели место клинические проявления. Следует отметить, что при острых синуситах всегда имелись клинические проявления, в то время как при хронических синуситах клинические проявления были только у 33 человек из 95.
Отмечается более благоприятное течение синуситов при однородном понижении прозрачности пазух па рентгенограммах, чем при пристеночных затенениях и особенно при неоднородном понижении прозрачности. Динамика рентгенологической картины зависела от характера изменений слизистой оболочки пазух, обусловливающего эти затенения. Так, при однородном затенении всей верхнечелюстной пазухи мы часто убеждались, что характер этих изменений был обусловлен резким отеком слизистой пазухи. Нам нередко удавалось выявить в динамике, что большой отек симулировал понижение пневматизации всей пазухи. Данные томографии указывали на наличие резкого отека слизистой. При однородном понижении прозрачности гайморовых пазух нередко при пункции получали слизистое или слизисто-гнойное содержимое и тогда динамика рентгенологической картины была менее благоприятной. Неоднородное понижение прозрачности верхнечелюстных пазух чаще всего было обусловлено грубыми изменениями слизистой оболочки в виде полипозно-измененной слизистой оболочки, гипертрофией ее или отеком, на почве гнойного гайморита. Характер этих изменений был уточнен после многоплоскостной рентгенографии дополнительными обследованиями - контрастной рентгенографией и томографией. Динамика рентгенологической картины у них была наименее благоприятной.
Среди патологических изменений верхнечелюстных пазух наиболее часто встречаются их пристеночные затенения, выявляемые на рентгенограммах. В своем большинстве эти изменения обусловлены отеком и гиперплазией слизистой оболочки пазух, и динамика рентгенологической картины благоприятна. Но наряду с отеком и гиперплазией слизистой оболочки у ряда больных при пункции пазухи было получено слизисто-гнойное содержимое. У этих больных динамика рентгенологической картины менее благоприятна, они нередко давали ухудшение.
Касаясь динамики изменений костных стенок пазух, следует отметить, что из пяти случаев, когда костные стенки верхнечелюстных пазух плохо прослеживались, в четырех рентгенологическая картина полностью была восстановлена. У одного ребенка костные стенки плохо прослеживались из-за трофических изменений и фиброзно-измененной слизистой оболочки пазухи. Утолщение костных стенок было нерезко выражено и наблюдалось всего у троих больных при хроническом гнойном гайморите. Чаще всего мы встречали катаральный гайморит, который на рентгенограммах давал пристеночные затенения или однородное мало интенсивное затенение всей верхнечелюстной пазухи. Характер рентгенологических изменений зависел от набухания и утолщения слизистой оболочки пазух. Нередко в воспалительный процесс вовлекались клетки решетчатого лабиринта, а у ряда больных и лобные пазухи. Выявленные на рентгенограммах изменения придаточных пазух носа зависят от распространенности воспалительного процесса и фазы его развития.
Начальная фаза воспаления давала пристеночные затенения, которые постепенно нарастали и переходили в однородное затенение всей верхнечелюстной пазухи из-за резкого набухания и утолщения слизистой оболочки. При обратном развитии процесса в центре пазухи появлялся округлый участок просветления, пристеночные затенения уменьшались и прозрачность пазухи восстанавливалась до нормы. Вначале восстанавливалась пневматизация клеток решетчатого лабиринта, а потом гайморовых пазух. Костные стенки пазух хорошо прослеживались и не были изменены. В некоторых случаях слизистая оболочка оставалась утолщенной в виде узкой полоски, окаймляющей костные стенки пазухи. При обострении воспалительного процесса пристеночные затенения увеличивались.
При хроническом гнойном воспалении чаще всего прозрачность пазух полностью восстанавливалась до нормы и отсутствовала реакция со стороны костных стенок. Однако нами наблюдались отдельные случаи, когда, несмотря на консервативное лечение, синусит протекал с частыми обострениями и приводил к частичной облитерации пазухи с развитием фиброзных изменений. При этом наблюдалась замена замыкающей пластинки утолщенной, нерезко ограниченной, малоконтрастной стенкой.
В тех случаях, когда мы наблюдали полипозные изменения слизистой оболочки гайморовой полости, на рентгенограммах отмечалось неоднородное затенение пазухи. Костные стенки не изменены, иногда были малоконтрастные, тонкие.
Динамика рентгенологических изменений придаточных пазух зависит от распространения патологических изменений. При одностороннем поражении пазух она более благоприятна, чем при двустороннем.
Среди обследованных детей, больных ревматизмом при наличии синусита, во время пребывания их в санатории хронический тонзиллит отмечался у 57 человек, тонзиллэктомия - у 21, отсутствие тонзиллита - у 22, аденоиды - у 8, хронический фарингит - у 9, хронический отит - у 4, катар верхних дыхательных путей - у 26 человек. По отдаленным данным количество детей с хроническим тонзиллитом снизилось до 38, а с аденоидами - до 2, так как многим детям были произведены тонзиллэктомии и аденотомия. Несмотря на это, увеличилось количество детей с хроническим фарингитом (14 человек), отиты (6 человек) и катаром верхних дыхательных путей (31 человек), что, по-видимому, связано с наличием у них хронического синусита с периодическими ремиссиями, нередко вызывающими обострения сопутствующих заболевании.
У детей, больных ревматизмом и сопутствующим синуситом, ускоренная РОЭ была у 62 человек, лейкоцитоз - у 38, субфебрильная температура - у 42, альбуминурия - у 11, неудовлетворительная функциональная проба сердца Шалкова-Маслова - у 9 человек. По отдаленным данным наблюдалась следующая динамика: ускоренная РОЭ - у 35 человек, лейкоцитоз - у 17, субфебрильная температура - у 26, альбуминурия - у 6, неудовлетворительная функциональная проба -у 6 человек. Значительное улучшение указанных показателей у детей, больных ревматизмом, по отдаленным данным совпадало с динамикой синуситов. Так, из 100 детей, больных ревматизмом и при наличии синусита, стойкое улучшение течения синуситов наблюдалось у 71 человека.
Для сопоставления течения ревматизма по отдаленным данным как при наличии синусита, так и при отсутствии его нами наблюдалась контрольная группа, состоящая из 100 детей. Активная фаза ревматизма отмечалась у 60 человек, неактивная - у 40. Во время пребывания в санатории и по отдаленным данным поражения сердца у детей, больных ревматизмом при наличии синусита, встречалось чаще, чем при его отсутствии. Увеличение числа детей по отдаленным данным в группах с недостаточностью митрального клапана, недостаточность митрального и аортальных клапанов, других пороков сердца и панкардита объясняется повторными обострениями ревматизма, протекавшими с поражением сердца.
По отдаленным данным, обострения ревматизма при наличии синусита наблюдались в два раза чаще, чем при его отсутствии. Обострения ревматизма во время пребывания детей в санатории наблюдались значительно реже, чем по отдаленным данным. Систематическое проведение мероприятий по борьбе с очаговыми инфекциями (лечение тонзиллитов, синуситов, санация зубов) и соблюдение режима в санатории улучшало общее состояние детей и способствовало повышению сопротивляемости организма и снижению сенсибилизации.
У большинства больных динамика рентгенологической картины синуситов соответствовала клиническому течению ревматического процесса.
Наблюдаемые нами динамические сдвиги рентгенологической картины пазух в 83% соответствовали клиническому течению ревматизма, что указывает на связь синуситов у детей, больных ревматизмом, с течением основного заболевания. Несоответствие динамики рентгенологических изменений синуситов с течением ревматического процесса было у 17 из 100 детей. В девяти случаях наблюдалось ухудшение ревматического процесса при отсутствии динамики рентгенологических изменений придаточных пазух носа. Обострение ревматизма было после катара верхних дыхательных путей - у 3 человек, плеврита - у 1, ангины - у 4 и брюшного тифа - у 1 человека.
Несмотря на улучшение динамики синусита, у пяти больных имелось ухудшение клинической картины ревматического процесса. Ухудшение было связано с присоединением интеркуррентных заболеваний (пневмония - у 1, грипп - у 1 человека) и после обострения хронического тонзиллита (у 3 человек).
Приведенные нами наблюдения за динамикой клинико-рентгенологических изменений синусита у детей, больных ревматизмом, по отдаленным данным, дают возможность прийти к следующим выводам:
1. Для хронического синусита характерно малосимптомное клиническое течение. Он чаще выявляется рентгенологически.
2. Синуситы чаще носили характер катарального воспаления, реже гнойного. В единичных случаях наблюдался полипоз слизистой оболочки гайморовой пазухи при отсутствии полипов носа. Костные стенки редко вовлекались в воспалительный процесс пазух.
3. Динамика рентгенологической картины синусита зависит как от характера изменений слизистой оболочки пазух, так и от распространенности процесса. Стойкое улучшение синуситов наблюдалось в 71%.
4. Течение синуситов при неактивной фазе ревматизма значительно благоприятнее, чем при активной, что можно объяснить более резким понижением иммунобиологических сил организма при активном течении основного заболевания.
5. Обострения ревматизма, по отдаленным данным, при наличии синусита наблюдались примерно в два раза чаще, чем при его отсутствии.
6. Динамика рентгенологической картины синуситов в 83% соответствовала клиническому течению ревматического процесса, что указывает на связь синуситов у детей, больных ревматизмом, с течением основного заболевания.
В 1958-1961 гг. нами изучалось состояние придаточных пазух носа у детей, больных ревматизмом. В настоящей работе мы освещаем результаты отдаленных наблюдений за состоянием придаточных пазух носа (клинико-рентгенологические изменения) и влияние синуситов на течение ревматического процесса. С этой целью были проведены клинико-рентгенологические обследования 100 детей, ранее находившихся на лечении в санатории, у которых ревматизм сочетался с поражением придаточных пазух носа. После выписки детей из санатория дальнейшие наблюдения проводились в ревматологических кабинетах детских поликлиник, а часть детей обследовалась в санатории при повторном их пребывании. Наблюдения за детьми проводились с 1958 по 1963 г. При направлении в санаторий лишь в документах двоих детей имелись указания на изменения в придаточных пазухах носа, что составляет 2% всех наблюдаемых. Синуситы у детей, больных ревматизмом, диагностируются редко, так как придаточные пазухи носа часто остаются не исследованными. Кроме того, о состоянии придаточных пазух носа клиницисты часто судят на основании изменений полости носа, которые далеко не всегда соответствуют состоянию пазух и недостаточно используют рентгенологический метод исследования. При заболевании придаточных полостей носа с неясной клинической картиной рентгенологическое исследование является наиболее достоверным методом распознавания.
Среди обследованных детей ревматизм в активной фазе был у 60 человек, из них с поражением сердца - у 37, суставов - у 17, нервной системы - у 6; в неактивной фазе - у 40 человек, с поражением сердца - у 19, суставов - у 13, нервной системы- у 8 человек. В числе наблюдаемых детей с первой атакой было 60, повторными - 15, свыше трех атак - 8, часто рецидивирующим течением - 10, латентным течением - 7 человек. Нарушение кровообращения первой степени отмечалось у 8 человек, второй степени - у 4 человек.
Отдаленные результаты наблюдений за динамикой патологических изменений в придаточных пазухах носа и влияние синусита на ревматический процесс учитывались нами у большинства детей в течение трех и более лет. Динамика клинико-рентгенологической картины синуситов изучалась путем многократных исследований в зависимости от клинической картины.
Для синуситов у детей характерно малосимптомное клиническое течение. Среди обследуемых 100 больных, у которых рентгенологически были выявлены изменения придаточных пазух носа при поступлении их в санаторий, у 38 человек имелись клинические проявления синусита. Клинических симптомов синусита в отдаленные сроки стало меньше, чем в момент первичного поступления детей в санаторий.
При рентгенологическом исследовании придаточных пазух носа определялось однородное затенение полостей у 34 человек, неоднородное затенение - у 10, пристеночные затенения - у 56 человек. Костная стенка пазух редко вовлекалась в процесс. Так, на рентгенограммах придаточных пазух носа у 5 человек были нечетко очерчены верхнечелюстные пазухи и плохо прослеживались костные стенки. Утолщение костных стенок было нерезко выражено и наблюдалось у 3 человек.
У 5 детей рентгенологически был выявлен острый синусит, при котором имели место клинические проявления. Следует отметить, что при острых синуситах всегда имелись клинические проявления, в то время как при хронических синуситах клинические проявления были только у 33 человек из 95.
Отмечается более благоприятное течение синуситов при однородном понижении прозрачности пазух па рентгенограммах, чем при пристеночных затенениях и особенно при неоднородном понижении прозрачности. Динамика рентгенологической картины зависела от характера изменений слизистой оболочки пазух, обусловливающего эти затенения. Так, при однородном затенении всей верхнечелюстной пазухи мы часто убеждались, что характер этих изменений был обусловлен резким отеком слизистой пазухи. Нам нередко удавалось выявить в динамике, что большой отек симулировал понижение пневматизации всей пазухи. Данные томографии указывали на наличие резкого отека слизистой. При однородном понижении прозрачности гайморовых пазух нередко при пункции получали слизистое или слизисто-гнойное содержимое и тогда динамика рентгенологической картины была менее благоприятной. Неоднородное понижение прозрачности верхнечелюстных пазух чаще всего было обусловлено грубыми изменениями слизистой оболочки в виде полипозно-измененной слизистой оболочки, гипертрофией ее или отеком, на почве гнойного гайморита. Характер этих изменений был уточнен после многоплоскостной рентгенографии дополнительными обследованиями - контрастной рентгенографией и томографией. Динамика рентгенологической картины у них была наименее благоприятной.
Среди патологических изменений верхнечелюстных пазух наиболее часто встречаются их пристеночные затенения, выявляемые на рентгенограммах. В своем большинстве эти изменения обусловлены отеком и гиперплазией слизистой оболочки пазух, и динамика рентгенологической картины благоприятна. Но наряду с отеком и гиперплазией слизистой оболочки у ряда больных при пункции пазухи было получено слизисто-гнойное содержимое. У этих больных динамика рентгенологической картины менее благоприятна, они нередко давали ухудшение.
Касаясь динамики изменений костных стенок пазух, следует отметить, что из пяти случаев, когда костные стенки верхнечелюстных пазух плохо прослеживались, в четырех рентгенологическая картина полностью была восстановлена. У одного ребенка костные стенки плохо прослеживались из-за трофических изменений и фиброзно-измененной слизистой оболочки пазухи. Утолщение костных стенок было нерезко выражено и наблюдалось всего у троих больных при хроническом гнойном гайморите. Чаще всего мы встречали катаральный гайморит, который на рентгенограммах давал пристеночные затенения или однородное мало интенсивное затенение всей верхнечелюстной пазухи. Характер рентгенологических изменений зависел от набухания и утолщения слизистой оболочки пазух. Нередко в воспалительный процесс вовлекались клетки решетчатого лабиринта, а у ряда больных и лобные пазухи. Выявленные на рентгенограммах изменения придаточных пазух носа зависят от распространенности воспалительного процесса и фазы его развития.
Начальная фаза воспаления давала пристеночные затенения, которые постепенно нарастали и переходили в однородное затенение всей верхнечелюстной пазухи из-за резкого набухания и утолщения слизистой оболочки. При обратном развитии процесса в центре пазухи появлялся округлый участок просветления, пристеночные затенения уменьшались и прозрачность пазухи восстанавливалась до нормы. Вначале восстанавливалась пневматизация клеток решетчатого лабиринта, а потом гайморовых пазух. Костные стенки пазух хорошо прослеживались и не были изменены. В некоторых случаях слизистая оболочка оставалась утолщенной в виде узкой полоски, окаймляющей костные стенки пазухи. При обострении воспалительного процесса пристеночные затенения увеличивались.
При хроническом гнойном воспалении чаще всего прозрачность пазух полностью восстанавливалась до нормы и отсутствовала реакция со стороны костных стенок. Однако нами наблюдались отдельные случаи, когда, несмотря на консервативное лечение, синусит протекал с частыми обострениями и приводил к частичной облитерации пазухи с развитием фиброзных изменений. При этом наблюдалась замена замыкающей пластинки утолщенной, нерезко ограниченной, малоконтрастной стенкой.
В тех случаях, когда мы наблюдали полипозные изменения слизистой оболочки гайморовой полости, на рентгенограммах отмечалось неоднородное затенение пазухи. Костные стенки не изменены, иногда были малоконтрастные, тонкие.
Динамика рентгенологических изменений придаточных пазух зависит от распространения патологических изменений. При одностороннем поражении пазух она более благоприятна, чем при двустороннем.
Среди обследованных детей, больных ревматизмом при наличии синусита, во время пребывания их в санатории хронический тонзиллит отмечался у 57 человек, тонзиллэктомия - у 21, отсутствие тонзиллита - у 22, аденоиды - у 8, хронический фарингит - у 9, хронический отит - у 4, катар верхних дыхательных путей - у 26 человек. По отдаленным данным количество детей с хроническим тонзиллитом снизилось до 38, а с аденоидами - до 2, так как многим детям были произведены тонзиллэктомии и аденотомия. Несмотря на это, увеличилось количество детей с хроническим фарингитом (14 человек), отиты (6 человек) и катаром верхних дыхательных путей (31 человек), что, по-видимому, связано с наличием у них хронического синусита с периодическими ремиссиями, нередко вызывающими обострения сопутствующих заболевании.
У детей, больных ревматизмом и сопутствующим синуситом, ускоренная РОЭ была у 62 человек, лейкоцитоз - у 38, субфебрильная температура - у 42, альбуминурия - у 11, неудовлетворительная функциональная проба сердца Шалкова-Маслова - у 9 человек. По отдаленным данным наблюдалась следующая динамика: ускоренная РОЭ - у 35 человек, лейкоцитоз - у 17, субфебрильная температура - у 26, альбуминурия - у 6, неудовлетворительная функциональная проба -у 6 человек. Значительное улучшение указанных показателей у детей, больных ревматизмом, по отдаленным данным совпадало с динамикой синуситов. Так, из 100 детей, больных ревматизмом и при наличии синусита, стойкое улучшение течения синуситов наблюдалось у 71 человека.
Для сопоставления течения ревматизма по отдаленным данным как при наличии синусита, так и при отсутствии его нами наблюдалась контрольная группа, состоящая из 100 детей. Активная фаза ревматизма отмечалась у 60 человек, неактивная - у 40. Во время пребывания в санатории и по отдаленным данным поражения сердца у детей, больных ревматизмом при наличии синусита, встречалось чаще, чем при его отсутствии. Увеличение числа детей по отдаленным данным в группах с недостаточностью митрального клапана, недостаточность митрального и аортальных клапанов, других пороков сердца и панкардита объясняется повторными обострениями ревматизма, протекавшими с поражением сердца.
По отдаленным данным, обострения ревматизма при наличии синусита наблюдались в два раза чаще, чем при его отсутствии. Обострения ревматизма во время пребывания детей в санатории наблюдались значительно реже, чем по отдаленным данным. Систематическое проведение мероприятий по борьбе с очаговыми инфекциями (лечение тонзиллитов, синуситов, санация зубов) и соблюдение режима в санатории улучшало общее состояние детей и способствовало повышению сопротивляемости организма и снижению сенсибилизации.
У большинства больных динамика рентгенологической картины синуситов соответствовала клиническому течению ревматического процесса.
Наблюдаемые нами динамические сдвиги рентгенологической картины пазух в 83% соответствовали клиническому течению ревматизма, что указывает на связь синуситов у детей, больных ревматизмом, с течением основного заболевания. Несоответствие динамики рентгенологических изменений синуситов с течением ревматического процесса было у 17 из 100 детей. В девяти случаях наблюдалось ухудшение ревматического процесса при отсутствии динамики рентгенологических изменений придаточных пазух носа. Обострение ревматизма было после катара верхних дыхательных путей - у 3 человек, плеврита - у 1, ангины - у 4 и брюшного тифа - у 1 человека.
Несмотря на улучшение динамики синусита, у пяти больных имелось ухудшение клинической картины ревматического процесса. Ухудшение было связано с присоединением интеркуррентных заболеваний (пневмония - у 1, грипп - у 1 человека) и после обострения хронического тонзиллита (у 3 человек).
Приведенные нами наблюдения за динамикой клинико-рентгенологических изменений синусита у детей, больных ревматизмом, по отдаленным данным, дают возможность прийти к следующим выводам:
1. Для хронического синусита характерно малосимптомное клиническое течение. Он чаще выявляется рентгенологически.
2. Синуситы чаще носили характер катарального воспаления, реже гнойного. В единичных случаях наблюдался полипоз слизистой оболочки гайморовой пазухи при отсутствии полипов носа. Костные стенки редко вовлекались в воспалительный процесс пазух.
3. Динамика рентгенологической картины синусита зависит как от характера изменений слизистой оболочки пазух, так и от распространенности процесса. Стойкое улучшение синуситов наблюдалось в 71%.
4. Течение синуситов при неактивной фазе ревматизма значительно благоприятнее, чем при активной, что можно объяснить более резким понижением иммунобиологических сил организма при активном течении основного заболевания.
5. Обострения ревматизма, по отдаленным данным, при наличии синусита наблюдались примерно в два раза чаще, чем при его отсутствии.
6. Динамика рентгенологической картины синуситов в 83% соответствовала клиническому течению ревматического процесса, что указывает на связь синуситов у детей, больных ревматизмом, с течением основного заболевания.