Применение рентгенологического метода исследования при изучении больных после пневмонэктомии
Рентгенологическое исследование после радикальных операций на легких имеет большое практическое значение. Анализ рентгенологических данных позволяет хирургу точно ориентироваться в состоянии плевральной полости оперированной стороны, в положении органов средостения, диафрагмы и состоянии остающегося легкого во все периоды после пневмонэктомии.
Нельзя не подчеркнуть особую ценность рентгенологического исследования в непосредственном послеоперационном периоде для выявления и уточнения характера осложнений, угрожающих нередко жизни больного и требующих срочных мероприятий для выведения больного из тяжелого состояния.
Наряду с этим хорошо известна эффективность рентгенологического метода исследования при изучении больных эмпиемой плевральной полости, бронхиальными и торакальными свищами, возникающими чаще в послеоперационном периоде и реже - в более отдаленные сроки после операции.
Данные, получаемые от рентгенолога, помогают в значительной степени хирургу оценивать состояние больного и в отдаленные месяцы и годы после операции, т. е. уточнять вопрос о положении и функциях органов желудочно-кишечного тракта, состояния остающегося легкого и наличии или отсутствия метастазов в лимфоузлы средостения или рецидива опухолевого процесса в области культи бронха, иногда ведущего к образованию пищеводно-плеврального свища.
Само собой понятно, что эффективность рентгенологического метода при изучении больных после пневмонэктомии в значительной мере зависит от правильного использования методических возможностей рентгенологического исследования.
I. Рентгенологическое исследование в непосредственном послеоперационном периоде
Для практических целей три обычном течении первых часов после пневмонэктомии достаточно произвести в палате одну ориентировочную рентгенограмму через 30-60 минут по окончании операции.
Если же имеются те или иные отклонения от обычного состояния больного, то снимки производятся по показаниям, начиная от момента окончания операции.
Непосредственно по завершении операции рентгенограмма должна быть выполнена в операционной или в палате при горизонтальном положении больного, причем необходимо соблюдать все предосторожности для меньшей его травматизации.
Через несколько часов после операции (4-6) рентгенограмма производится в том положении, в котором больной в этот период находится: горизонтальном или полусидячем. В дальнейшие сутки, поскольку речь обычно идет об определении количества жидкости в плевральной полости оперированной стороны, о высоте расположения ее уровня и о наличии или отсутствии смещения органов средостения, рентгенограммы, если нет противопоказаний, следует производить при сидячем положении больного, конечно, осторожно при поддержке его персоналом.
Необходимо строго следить за тем, чтобы во время рентгенографии не было поворота больного ни в левую, ни в правую стороны, о чем следует судить по взаимоотношению ключиц и грудины, а также по положению остистых отростков позвонков. Даже небольшой поворот больного в сторону затрудняет, а иногда делает и невозможным суждение о положении органов средостения. Желательно также наиболее прямое положение больного, так как наклон его кпереди изменяет положение ребер, особенно их передних отрезков, и при определении количества жидкости в плевральной полости по соотношению ее уровня с проекцией ребер может вводить в заблуждение. Опыт показывает, что высоту уровня жидкости после пневмонэктомии целесообразно уточнять по задним, а не по передним отрезкам ребер, так как рассечение части из них во время операции значительно меняет соотношение передних их отрезков и величину межреберных промежутков. Такое определение высоты уровня жидкости правильнее ориентирует хирурга о ее количестве и о месте, желательном для пункции, если таковая необходима.
Рентгенограмма производится при использовании любого передвижного или переносного аппарата на пленке размером 30х40 см.
Выполненная в максимально возможных благоприятных условиях, она выявляет необходимые данные о состоянии плевральной полости оперированной стороны и остающегося легкого, а также уточняет положение органов средостения и диафрагмы при обычном течении непосредственного послеоперационного периода, а при возникновении осложнений помогает установить характер осложнения.
Литературные и полученные нами данные с несомненностью свидетельствуют о том, что рентгенография в этот период не осложняет состояния больного, если она производится очень осторожно в том положении, которое дозволено больному: горизонтальном, полусидячем или сидячем.
II. Рентгенологическое исследование в послеоперационном периоде и в последующие после операции месяцы и годы
С того момента, когда больной из "лежачего" становится "ходячим" или транспортабельным, а также в отдаленные месяцы и годы, рентгенологическое исследование должно производиться в рентгеновском кабинете. Здесь возможности исследования, расширяются. Рентгеноскопия и рентгенография производятся во всех необходимых проекциях при различных положениях больного. Применяются, по мере надобности, дополнительные методы исследования: томография и латерография, бронхография и фистулография.
Для правильного исследования больного, т. е. рационального использования соответствующих методов рентгенологического исследования рентгенологу должны быть точно известны практические и научные задачи, которые перед ним поставлены в каждом периоде после операции.
а) Процесс облитерации плевральной полости оперированной стороны. В послеоперационном периоде внимание должно быть обращено на плевральную полость оперированной стороны. В первую очередь уточняется вопрос о наличии в ней свободной или осумкованной жидкости. При наличии свободной жидкости определяется ее уровень по проекции соотношения ее уровня с ребрами, ширина уровня и его величина в переднезаднем направлении. При наличии осумкования жидкости уточняется число камер, размеры и локализация каждой из них. Это особенно важно при наличии большого количества жидкости в плевральной полости и необходимости ее эвакуации. Эвакуация жидкости при рентгенологическом контроле облегчает хирургу попадание в наиболее крупную осумкованную полость.
В дальнейшем в последующие месяцы, а иногда и годы, после пневмонэктомии должен быть прослежен процесс облитерации плевральной полости оперированной стороны. В каждый период следует установить размеры имеющейся остаточной плевральной полости, определить ее локализацию и наличие в ней свободной или осумкованной жидкости. Исходя из известных теперь данных о том, что сроки облитерации плевральной полости различны и зависят от индивидуальных свойств каждого организма, а также от наличия инфекции в послеоперационном периоде и от количества жидкости в плевральной полости, при каждом рентгенологическом исследовании следует иметь суждение о темпах облитерации плевральной полости. Известно, что при отсутствии осложнений облитерация плевральной полости завершается к 7-12 месяцам после операции.
При наличии остаточной полости вне обычных сроков или наличии клинических симптомов осложнений и в более ранние сроки (эмпиемы, торакального или бронхиального свищей) рентгенологически должны быть определены размеры и локализация полости, соотношение полости со свищевым ходом торакального свища или бронхиальным свищем.
Поставленные задачи диктуют использование тех методов рентгенологического исследования, которые необходимы для полноценного изучения процесса облитерации плевральной полости при обычном или осложненном его течении.
Больному, являющемуся в различные сроки после пневмонэктомии, должна быть проведена тщательная многоплоскостная рентгеноскопия для установления наличия полости, ее размеров и локализации с последующей рентгенографией в переднем и боковом положении больного. Для уточнения контуров и границ полости, а иногда и для ее выявления, необходимо произвести экспонированную рентгенограмму или томограмму. Следует напомнить, что вертикальные размеры полости хорошо определяются при исследовании больного на латероскопе. Перемещение жидкости и ее уровня выявляют нижнюю границу полости, затушеванную тенью жидкости при исследовании больного в вертикальном положении.
При наличии осложнений в виде эмпиемы остаточной полости торакального или бронхиального свищей, рентгенологическое исследование должно быть дополнено фистулографией или бронхографией. Эти дополнительные исследования не только уточняют наличие бронхиальных свищей тогда, когда клинические симптомы позволяют лишь подозревать их наличие, не только уточнять взаимоотношение бронхиального и торакального свищей с остаточной полостью, но и выявлять, наличие последней в тех случаях, когда она, благодаря отсутствию в ней газа, не определяется при обычном исследовании.
По данным В. А. Михальченко, которая изучению этого вопроса посвятила свою диссертационную работу, методика эта не дает никаких осложнений у больных, подвергшихся пневмонэктомии. Этот факт установлен автором на основе изучения культи бронха у 153 больных, начиная от второго-третьего месяца после оперативного вмешательства.
Бронхография производится в этих случаях при вертикальном положении больного с некоторым наклоном в оперированную сторону. На бронхограммах изучается положение, форма и контуры культи, а также, что очень важно, устанавливается наличие или отсутствие бронхоплеврального свища, а нередко, и наличие ранее не установленной, остаточной полости.
Основываясь на собственном опыте, В. А. Михальченко считает возможным, если к тому имеются клинические показания, производить бронхографию культи бронха и в более ранние сроки, а именно, начиная с 20-30-го дня после пневмонэктомии. При этом, однако, следует соблюдать определенные условия: 1) избегать передозирования анестезирующих веществ; 2) в качестве контрастного вещества применять смесь йодолипола с пенициллином; 3) вводить эту смесь в минимальном количестве (не больше 1-2-3 мл) с обязательным продуванием катетера после каждого мл. контрастного вещества.
Фистулография. В качестве контрастного вещества для осуществления фистулографии при наличии торакального свища применяется отечественный йодолипол. Контрастное вещество, подогретое до температуры тела, вводится осторожно, но под некоторым давлением, с целью полного заполнения свищевого хода и проникновения йодолипола в остаточную полость. Фистулография производится на трохоскопе, т. е. при горизонтальном положении, а затем положение больного меняют вплоть до вертикального и дополняют исследование рентгенограммами. Ценным положением для выявления вертикального размера полости мы считаем горизонтальное положение на том или ином боку.
б) Динамическое наблюдение за перемещением органов средостения и диафрагмы оперированной стороны в процессе облитерации плевральной полости и по его завершении. В начале послеоперационного периода наблюдение за положением органов средостения имеет очень большое значение, так как значительное их перемещение в сторону оставшегося легкого диктует необходимость эвакуировать жидкость из плевральной полости оперированной стороны, а рентгенологическое исследование после эвакуации жидкости служит контролем за степенью уменьшения смещения органов средостения. В ряде случаев рентгенологическое исследование уточняет причину перемещения органов средостения, которое может иметь место не только при большом количестве жидкости в плевральной полости и большом газовом пузыре, т. е. увеличенном давлении в плевральной полости оперированной стороны. Органы средостения смещаются, правда, в обратном направлении, т. е. в оперированную сторону, и при слишком низком давлении в плевральной полости, т. е. при малом газовом пузыре и малом количестве жидкости в плевральной полости. Такое положение иногда создается, когда эвакуация жидкости и газа производится без предварительного рентгенологического контроля. Эвакуация из плевральной полости при этих условиях абсолютно противопоказана.
Кроме того, органы средостения могут переместиться в сторону оставшегося легкого при быстром и значительном подъеме диафрагмы оперированной стороны. В этих случаях эвакуация жидкости и газа из плевральной полости не будет способствовать перемещению органов средостения в нормальное положение, а поведет за собой еще больший подъем диафрагмы.
Следует подчеркнуть, что возможности определения степени перемещения диафрагмы при право- и левосторонней пневмонэктомии неодинаковы. При левосторонней - положение диафрагмы определяется по положению желудочного пузыря, в то время как при правосторонней пневмонэктомии такого условия нет. В ряде случаев положение диафрагмы справа удастся установить по положению нижнего края печени и пилорического отдела желудка с двенадцатиперстной кишкой, так как они перемещаются кверху, следуя за правым куполом диафрагмы. В единичных случаях, когда облитерация плевральной полости выражена незначительно, положение правого купола диафрагмы можно определить при исследовании больного на латероскопе. При этом перемещается жидкость и обнажается купол диафрагмы.
Методические указания по определению перемещения органов средостения собственно излишни. Исследование сводится к многоплоскостной рентгеноскопии, экспонированной и боковой рентгенографии для определения смещения органов средостения не только в боковом, но и в переднезаднем направлении. Для определения положения пищевода, само собой понятно, проводится его контрастирование, как и обычно при исследовании желудочно-кишечного тракта.
По завершении процесса облитерации плевральной полости оперированной стороны определяется стабилизировавшаяся топография органов грудной и брюшной полостей, а также диафрагмы на оперированной стороне и на противоположной. Полученные данные характеризуют новые топографические взаимоотношения.
В поисках более точного определения топографии сердца после пневмонэктомии и отдельных его камер, начали с успехом применять ангиокардиографию. По имеющимся в настоящее время сведениям этот метод исследования позволяет в каждом отдельном случае кроме того определить точное положение и взаимоотношение крупных сосудов таких, как аорта, легочная артерия, верхняя полая вена, подключичная и безымянная вены, изучить состояние их просвета, наличие или отсутствие коллатеральной венозной сети и появление застоя. Наряду с этим метод ангиопневмонографии позволяет изучать состояние разветвлений легочной артерии, т. е. вопрос о влиянии удаления легкого на кровообращение в остающемся легком в сочетании с другими клиническими и морфологическими методами исследования.
в) Наблюдение за динамикой изменений остающегося легкого и диафрагмы соответствующей стороны в процессе облитерации плевральной полости оперированной стороны и по его завершении. Рентгенологическое исследование имеет несомненное значение при изучении изменений, наблюдающихся со стороны остающегося легкого, начиная от момента окончания операции и на протяжении всего периода облитерации плевральной полости.
Детальное рентгенологическое исследование с учетом положения ребер, состояния межреберных промежутков, величины оставшегося легкого, его прозрачности, рисунка, рисунка корня с учетом положения и экскурсий диафрагмы дает почти полный ответ на вопрос о состоянии легкого в различные периоды после пневмонэктомии. Следует лишь подчеркнуть, что при значительном расширении легкого для уточнения его внутренней границы, т. е. определения степени проникновения его в сторону оставшегося легкого, необходимо производить экспонированную рентгенограмму или томограммы.
Наряду с этим для изучения функционального состояния легкого и диафрагмы следует использовать метод прицельных серийных снимков - пробу Ю. Н. Соколова - и кимографию диафрагмы. В каждом случае целеустремленное рентгенологическое исследование в этом направлении в сочетании с данными клинических исследований, лабораторных, биохимических и других, позволяет проследить процесс компенсации дыхания и кровообращения и всего организма в целом в процессе облитерации плевральной полости, а также степень установившейся компенсации по окончании процесса облитерации. Наблюдать за стойкостью компенсации необходимо во все последующие годы после пневмонэктомии.
Как известно, проба Ю. Н. Соколова выполняется следующим образом: на одной пленке при одинаковых условиях производятся рентгенограммы участка легкого над диафрагмой с захватом ее контура при вдохе, выдохе и спокойном дыхании. При нормальной дыхательной функции легкого разница интенсивности тени легкого при вдохе и выдохе значительна, при снижении его функции разница невелика или ее вовсе нет.
Основное значение для суждения о функциональном состоянии легкого имеет сравнительная оценка рентгенограмм, произведенных при максимальном вдохе и выдохе. Поэтому, с нашей точки зрения, третий снимок - задержка на спокойном дыхании - не является обязательным. Тем более, что один больной задерживает дыхание с уклоном к вдоху, другой - с уклоном к выдоху.
Указанную пробу следует производить, по возможности, на специальной кассете, предложенной Ю. Н. Соколовым. Однако вполне убедительные, оправдавшие себя, данные удается получить при использовании бленды для прицельных снимков. Основное условие - одинаковая экспозиция и одинаковые условия проявления, что обеспечивается рентгенограммами, произведенными на одной пленке. Желательно для взаимного, контроля и взаимного дополнения производить пробу Ю. Н. Соколова одновременно со спирометрией, что нами и выполнялось при изучении этого вопроса.
Для определения функционального состояния диафрагмы и движения ребер, т. е. сократительной способности межреберных мышц и дополнение к рентгеноскопии и пробе Ю. Н. Соколова, которая позволяет фиксировать и амплитуды движения диафрагмы, используется многощелевая кимография диафрагмы при покойном и форсированном дыхании. Для изучения деталей ее функции рекомендуется применение однощелевой кимографии, которая позволяет получить кривую растянутую во времени.
В заключение упомянем об исследовании сердца и желудочно-кишечного тракта, не выделяя это в отдельное описание, так как возможности рентгенологического исследования сердца после пневмонэктомии вне метода ангиокардиографии ограничены, а исследование желудочно-кишечного тракта ничем не отличается от обычного его исследования. Однако можно сказать, что несмотря на то, что один из контуров сердца сливается с затемнением, обусловленным облитерацией плевральной полости и (перемещением органов средостения на кимограмме, данные характера пульсации левого сердца и аорты удается получить при правосторонней пневмонэктомии, а правого в 50% при левосторонней. Несмотря на ограниченность возможностей, по нашим данным такой подход к кимографическому исследованию сердца после пневмонэктомии несколько дополняет клинические и электрокардиографические данные и позволяет иметь некоторое суждение о функциональном состоянии сердца. Кроме того, по характеру зубцов, определяемому на кимограмме, можно примерно судить о том, какая камера сердца является краеобразующей по правому или левому его контуру.
г) Определение метастатических лимфатических узлов после пневмонэктомии. Нельзя забывать при исследовании больного в последующие месяцы и годы после пневмонэктомии о возможности появления метастазов рака легкого в интраторакальные лимфатические узлы.
Следует признать, что возможности рентгенологического метода исследования ограничены в этом направлении и в дооперационном периоде. Известно, что для определения метастазов рака легкого в интраторакальные лимфатические узлы предложено множество способов. Так, Мак Кортом и Роббинсом, Флейшнером подчеркивается ценность тщательного изучения рентгенограмм, произведенных в переднем и боковом положениях, а также суперэкспонированных рентгенограмм. Последние предлагаются и Бьерком, который говорит о том, что по закруглению и расширению угла бифуркации можно судить о наличии увеличенных бифуркационных лимфатических узлов. Брюкнер, Липшнер и Фитен дополняют исследование бифуркации трахеи изучением ее смещаемости при дыхании, а С. А. Оганесян предлагает изучать смещаемость бифуркации в момент ее контрастирования (бронхографии).
Большое значение для определения увеличенных лимфатических узлов рядом авторов придается изучению контрастированного пищевода.
Как известно, при соответствующем расположении узлов появляется вдавление на его контуре и некоторое его здесь смещение, что ведет к сужению его просвета, иногда и к симптому дисфагии. Изредка этот симптом является ведущим в клинике рака легкого. Особое внимание уделяется ограниченному изгибу пищевода кзади на уровне бифуркации, что определяется при исследовании во втором косом положении.
Стрнадом кроме того, предложено производить кимография контрастированного пищевода, на который, при его свободном положении в средостении, передается пульсация сердца. Автор утверждает, что при наличии метастатических лимфатических узлов в средостении зубцы контуров пищевода резко снижаются до полного исчезновения.
Е. Я. Кевеш, А. П. Ефремов и др. подчеркивают значение томографии в этом направлении, Курильский, Маршал и Декуа - кимографии прикорневых сосудов, руководствуясь тем, что при наличии метастатических лимфатических узлов пульсация сосудов и корней легких должна снижаться или полностью исчезать.
Нельзя не упомянуть и о более сложных методах исследования.
Самый факт наличия такого множества методов рентгенологического исследования, предложенных для определения увеличенных лимфатических узлов, свидетельствует о сложности получения четких ответов на вопрос о наличии или отсутствии метастазов.
Наш личный опыт, основанный на изучении 150 больных раком легкого, при использовании большинства упомянутых методов исследования в сопоставительной оценке позволяет считать наиболее убедительными те данные, которые нами получены при использовании экспонированной рентгенограммы и томографии, производимой в переднем, косых и обязательно в боковом положениях с одновременным контрастированием пищевода.
д) Определение рецидива в культе бронха. При наличии подозрения на рецидив рака культи бронха необходимо использовать томографию, более точные сведения, однако, дает бронхография, описанная ранее для определения бронхиального свища. При этом выявлялись циркулярный или краевой дефект наполнения культи бронха с неровными контурами. Особенно эти изменения становятся убедительными в пользу рецидива, когда они изучаются в сопоставлении с данными предыдущих исследований. Те же изменения могут быть рентгенологически выявлены при переходе процесса с метастатических лимфоузлов средостения.
е) Выявление пищеводно-плеврального свища. Известно, что пищеводный свищ может возникнуть после пневмонэктомии в результате травмы во время операции или в результате прорастания рецидива рака культи бронха или метастаза лимфатических узлов средостения в стенку пищевода. Рентгенологически это осложнение определяется контрастированием жидкой бариевой взвесью пищевода. При этом наблюдается проникновение контрастной массы в средостение или плевральную полость оперированной стороны.
ж) Определение метастазов в кости. Рентгенологическое исследование больного для определения метастазов в кости после пневмонэктомии Не отличается от обычного исследования больного в этом направлении.
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что при достаточной осведомленности рентгенолога о тех анатомических и функциональных изменениях, которые следуют за пневмонэктомии в норме и патологии, осведомленности рентгенолога о характере рентгенологических проявлений этих изменений и при рациональном использовании рентгенологических методов исследования на каждом этапе динамики изменений рентгенологические данные, выявленные в различные сроки после пневмонэктомии, приобретают большое практическое и научное значение.
Нельзя не подчеркнуть особую ценность рентгенологического исследования в непосредственном послеоперационном периоде для выявления и уточнения характера осложнений, угрожающих нередко жизни больного и требующих срочных мероприятий для выведения больного из тяжелого состояния.
Наряду с этим хорошо известна эффективность рентгенологического метода исследования при изучении больных эмпиемой плевральной полости, бронхиальными и торакальными свищами, возникающими чаще в послеоперационном периоде и реже - в более отдаленные сроки после операции.
Данные, получаемые от рентгенолога, помогают в значительной степени хирургу оценивать состояние больного и в отдаленные месяцы и годы после операции, т. е. уточнять вопрос о положении и функциях органов желудочно-кишечного тракта, состояния остающегося легкого и наличии или отсутствия метастазов в лимфоузлы средостения или рецидива опухолевого процесса в области культи бронха, иногда ведущего к образованию пищеводно-плеврального свища.
Само собой понятно, что эффективность рентгенологического метода при изучении больных после пневмонэктомии в значительной мере зависит от правильного использования методических возможностей рентгенологического исследования.
Методика проведения рентгенологического исследования в различные сроки после пневмонэктомии
I. Рентгенологическое исследование в непосредственном послеоперационном периоде
Для практических целей три обычном течении первых часов после пневмонэктомии достаточно произвести в палате одну ориентировочную рентгенограмму через 30-60 минут по окончании операции.
Если же имеются те или иные отклонения от обычного состояния больного, то снимки производятся по показаниям, начиная от момента окончания операции.
Непосредственно по завершении операции рентгенограмма должна быть выполнена в операционной или в палате при горизонтальном положении больного, причем необходимо соблюдать все предосторожности для меньшей его травматизации.
Через несколько часов после операции (4-6) рентгенограмма производится в том положении, в котором больной в этот период находится: горизонтальном или полусидячем. В дальнейшие сутки, поскольку речь обычно идет об определении количества жидкости в плевральной полости оперированной стороны, о высоте расположения ее уровня и о наличии или отсутствии смещения органов средостения, рентгенограммы, если нет противопоказаний, следует производить при сидячем положении больного, конечно, осторожно при поддержке его персоналом.
Необходимо строго следить за тем, чтобы во время рентгенографии не было поворота больного ни в левую, ни в правую стороны, о чем следует судить по взаимоотношению ключиц и грудины, а также по положению остистых отростков позвонков. Даже небольшой поворот больного в сторону затрудняет, а иногда делает и невозможным суждение о положении органов средостения. Желательно также наиболее прямое положение больного, так как наклон его кпереди изменяет положение ребер, особенно их передних отрезков, и при определении количества жидкости в плевральной полости по соотношению ее уровня с проекцией ребер может вводить в заблуждение. Опыт показывает, что высоту уровня жидкости после пневмонэктомии целесообразно уточнять по задним, а не по передним отрезкам ребер, так как рассечение части из них во время операции значительно меняет соотношение передних их отрезков и величину межреберных промежутков. Такое определение высоты уровня жидкости правильнее ориентирует хирурга о ее количестве и о месте, желательном для пункции, если таковая необходима.
Рентгенограмма производится при использовании любого передвижного или переносного аппарата на пленке размером 30х40 см.
Выполненная в максимально возможных благоприятных условиях, она выявляет необходимые данные о состоянии плевральной полости оперированной стороны и остающегося легкого, а также уточняет положение органов средостения и диафрагмы при обычном течении непосредственного послеоперационного периода, а при возникновении осложнений помогает установить характер осложнения.
Литературные и полученные нами данные с несомненностью свидетельствуют о том, что рентгенография в этот период не осложняет состояния больного, если она производится очень осторожно в том положении, которое дозволено больному: горизонтальном, полусидячем или сидячем.
II. Рентгенологическое исследование в послеоперационном периоде и в последующие после операции месяцы и годы
С того момента, когда больной из "лежачего" становится "ходячим" или транспортабельным, а также в отдаленные месяцы и годы, рентгенологическое исследование должно производиться в рентгеновском кабинете. Здесь возможности исследования, расширяются. Рентгеноскопия и рентгенография производятся во всех необходимых проекциях при различных положениях больного. Применяются, по мере надобности, дополнительные методы исследования: томография и латерография, бронхография и фистулография.
Для правильного исследования больного, т. е. рационального использования соответствующих методов рентгенологического исследования рентгенологу должны быть точно известны практические и научные задачи, которые перед ним поставлены в каждом периоде после операции.
а) Процесс облитерации плевральной полости оперированной стороны. В послеоперационном периоде внимание должно быть обращено на плевральную полость оперированной стороны. В первую очередь уточняется вопрос о наличии в ней свободной или осумкованной жидкости. При наличии свободной жидкости определяется ее уровень по проекции соотношения ее уровня с ребрами, ширина уровня и его величина в переднезаднем направлении. При наличии осумкования жидкости уточняется число камер, размеры и локализация каждой из них. Это особенно важно при наличии большого количества жидкости в плевральной полости и необходимости ее эвакуации. Эвакуация жидкости при рентгенологическом контроле облегчает хирургу попадание в наиболее крупную осумкованную полость.
В дальнейшем в последующие месяцы, а иногда и годы, после пневмонэктомии должен быть прослежен процесс облитерации плевральной полости оперированной стороны. В каждый период следует установить размеры имеющейся остаточной плевральной полости, определить ее локализацию и наличие в ней свободной или осумкованной жидкости. Исходя из известных теперь данных о том, что сроки облитерации плевральной полости различны и зависят от индивидуальных свойств каждого организма, а также от наличия инфекции в послеоперационном периоде и от количества жидкости в плевральной полости, при каждом рентгенологическом исследовании следует иметь суждение о темпах облитерации плевральной полости. Известно, что при отсутствии осложнений облитерация плевральной полости завершается к 7-12 месяцам после операции.
При наличии остаточной полости вне обычных сроков или наличии клинических симптомов осложнений и в более ранние сроки (эмпиемы, торакального или бронхиального свищей) рентгенологически должны быть определены размеры и локализация полости, соотношение полости со свищевым ходом торакального свища или бронхиальным свищем.
Поставленные задачи диктуют использование тех методов рентгенологического исследования, которые необходимы для полноценного изучения процесса облитерации плевральной полости при обычном или осложненном его течении.
Больному, являющемуся в различные сроки после пневмонэктомии, должна быть проведена тщательная многоплоскостная рентгеноскопия для установления наличия полости, ее размеров и локализации с последующей рентгенографией в переднем и боковом положении больного. Для уточнения контуров и границ полости, а иногда и для ее выявления, необходимо произвести экспонированную рентгенограмму или томограмму. Следует напомнить, что вертикальные размеры полости хорошо определяются при исследовании больного на латероскопе. Перемещение жидкости и ее уровня выявляют нижнюю границу полости, затушеванную тенью жидкости при исследовании больного в вертикальном положении.
При наличии осложнений в виде эмпиемы остаточной полости торакального или бронхиального свищей, рентгенологическое исследование должно быть дополнено фистулографией или бронхографией. Эти дополнительные исследования не только уточняют наличие бронхиальных свищей тогда, когда клинические симптомы позволяют лишь подозревать их наличие, не только уточнять взаимоотношение бронхиального и торакального свищей с остаточной полостью, но и выявлять, наличие последней в тех случаях, когда она, благодаря отсутствию в ней газа, не определяется при обычном исследовании.
По данным В. А. Михальченко, которая изучению этого вопроса посвятила свою диссертационную работу, методика эта не дает никаких осложнений у больных, подвергшихся пневмонэктомии. Этот факт установлен автором на основе изучения культи бронха у 153 больных, начиная от второго-третьего месяца после оперативного вмешательства.
Бронхография производится в этих случаях при вертикальном положении больного с некоторым наклоном в оперированную сторону. На бронхограммах изучается положение, форма и контуры культи, а также, что очень важно, устанавливается наличие или отсутствие бронхоплеврального свища, а нередко, и наличие ранее не установленной, остаточной полости.
Основываясь на собственном опыте, В. А. Михальченко считает возможным, если к тому имеются клинические показания, производить бронхографию культи бронха и в более ранние сроки, а именно, начиная с 20-30-го дня после пневмонэктомии. При этом, однако, следует соблюдать определенные условия: 1) избегать передозирования анестезирующих веществ; 2) в качестве контрастного вещества применять смесь йодолипола с пенициллином; 3) вводить эту смесь в минимальном количестве (не больше 1-2-3 мл) с обязательным продуванием катетера после каждого мл. контрастного вещества.
Фистулография. В качестве контрастного вещества для осуществления фистулографии при наличии торакального свища применяется отечественный йодолипол. Контрастное вещество, подогретое до температуры тела, вводится осторожно, но под некоторым давлением, с целью полного заполнения свищевого хода и проникновения йодолипола в остаточную полость. Фистулография производится на трохоскопе, т. е. при горизонтальном положении, а затем положение больного меняют вплоть до вертикального и дополняют исследование рентгенограммами. Ценным положением для выявления вертикального размера полости мы считаем горизонтальное положение на том или ином боку.
б) Динамическое наблюдение за перемещением органов средостения и диафрагмы оперированной стороны в процессе облитерации плевральной полости и по его завершении. В начале послеоперационного периода наблюдение за положением органов средостения имеет очень большое значение, так как значительное их перемещение в сторону оставшегося легкого диктует необходимость эвакуировать жидкость из плевральной полости оперированной стороны, а рентгенологическое исследование после эвакуации жидкости служит контролем за степенью уменьшения смещения органов средостения. В ряде случаев рентгенологическое исследование уточняет причину перемещения органов средостения, которое может иметь место не только при большом количестве жидкости в плевральной полости и большом газовом пузыре, т. е. увеличенном давлении в плевральной полости оперированной стороны. Органы средостения смещаются, правда, в обратном направлении, т. е. в оперированную сторону, и при слишком низком давлении в плевральной полости, т. е. при малом газовом пузыре и малом количестве жидкости в плевральной полости. Такое положение иногда создается, когда эвакуация жидкости и газа производится без предварительного рентгенологического контроля. Эвакуация из плевральной полости при этих условиях абсолютно противопоказана.
Кроме того, органы средостения могут переместиться в сторону оставшегося легкого при быстром и значительном подъеме диафрагмы оперированной стороны. В этих случаях эвакуация жидкости и газа из плевральной полости не будет способствовать перемещению органов средостения в нормальное положение, а поведет за собой еще больший подъем диафрагмы.
Следует подчеркнуть, что возможности определения степени перемещения диафрагмы при право- и левосторонней пневмонэктомии неодинаковы. При левосторонней - положение диафрагмы определяется по положению желудочного пузыря, в то время как при правосторонней пневмонэктомии такого условия нет. В ряде случаев положение диафрагмы справа удастся установить по положению нижнего края печени и пилорического отдела желудка с двенадцатиперстной кишкой, так как они перемещаются кверху, следуя за правым куполом диафрагмы. В единичных случаях, когда облитерация плевральной полости выражена незначительно, положение правого купола диафрагмы можно определить при исследовании больного на латероскопе. При этом перемещается жидкость и обнажается купол диафрагмы.
Методические указания по определению перемещения органов средостения собственно излишни. Исследование сводится к многоплоскостной рентгеноскопии, экспонированной и боковой рентгенографии для определения смещения органов средостения не только в боковом, но и в переднезаднем направлении. Для определения положения пищевода, само собой понятно, проводится его контрастирование, как и обычно при исследовании желудочно-кишечного тракта.
По завершении процесса облитерации плевральной полости оперированной стороны определяется стабилизировавшаяся топография органов грудной и брюшной полостей, а также диафрагмы на оперированной стороне и на противоположной. Полученные данные характеризуют новые топографические взаимоотношения.
В поисках более точного определения топографии сердца после пневмонэктомии и отдельных его камер, начали с успехом применять ангиокардиографию. По имеющимся в настоящее время сведениям этот метод исследования позволяет в каждом отдельном случае кроме того определить точное положение и взаимоотношение крупных сосудов таких, как аорта, легочная артерия, верхняя полая вена, подключичная и безымянная вены, изучить состояние их просвета, наличие или отсутствие коллатеральной венозной сети и появление застоя. Наряду с этим метод ангиопневмонографии позволяет изучать состояние разветвлений легочной артерии, т. е. вопрос о влиянии удаления легкого на кровообращение в остающемся легком в сочетании с другими клиническими и морфологическими методами исследования.
в) Наблюдение за динамикой изменений остающегося легкого и диафрагмы соответствующей стороны в процессе облитерации плевральной полости оперированной стороны и по его завершении. Рентгенологическое исследование имеет несомненное значение при изучении изменений, наблюдающихся со стороны остающегося легкого, начиная от момента окончания операции и на протяжении всего периода облитерации плевральной полости.
Детальное рентгенологическое исследование с учетом положения ребер, состояния межреберных промежутков, величины оставшегося легкого, его прозрачности, рисунка, рисунка корня с учетом положения и экскурсий диафрагмы дает почти полный ответ на вопрос о состоянии легкого в различные периоды после пневмонэктомии. Следует лишь подчеркнуть, что при значительном расширении легкого для уточнения его внутренней границы, т. е. определения степени проникновения его в сторону оставшегося легкого, необходимо производить экспонированную рентгенограмму или томограммы.
Наряду с этим для изучения функционального состояния легкого и диафрагмы следует использовать метод прицельных серийных снимков - пробу Ю. Н. Соколова - и кимографию диафрагмы. В каждом случае целеустремленное рентгенологическое исследование в этом направлении в сочетании с данными клинических исследований, лабораторных, биохимических и других, позволяет проследить процесс компенсации дыхания и кровообращения и всего организма в целом в процессе облитерации плевральной полости, а также степень установившейся компенсации по окончании процесса облитерации. Наблюдать за стойкостью компенсации необходимо во все последующие годы после пневмонэктомии.
Как известно, проба Ю. Н. Соколова выполняется следующим образом: на одной пленке при одинаковых условиях производятся рентгенограммы участка легкого над диафрагмой с захватом ее контура при вдохе, выдохе и спокойном дыхании. При нормальной дыхательной функции легкого разница интенсивности тени легкого при вдохе и выдохе значительна, при снижении его функции разница невелика или ее вовсе нет.
Основное значение для суждения о функциональном состоянии легкого имеет сравнительная оценка рентгенограмм, произведенных при максимальном вдохе и выдохе. Поэтому, с нашей точки зрения, третий снимок - задержка на спокойном дыхании - не является обязательным. Тем более, что один больной задерживает дыхание с уклоном к вдоху, другой - с уклоном к выдоху.
Указанную пробу следует производить, по возможности, на специальной кассете, предложенной Ю. Н. Соколовым. Однако вполне убедительные, оправдавшие себя, данные удается получить при использовании бленды для прицельных снимков. Основное условие - одинаковая экспозиция и одинаковые условия проявления, что обеспечивается рентгенограммами, произведенными на одной пленке. Желательно для взаимного, контроля и взаимного дополнения производить пробу Ю. Н. Соколова одновременно со спирометрией, что нами и выполнялось при изучении этого вопроса.
Для определения функционального состояния диафрагмы и движения ребер, т. е. сократительной способности межреберных мышц и дополнение к рентгеноскопии и пробе Ю. Н. Соколова, которая позволяет фиксировать и амплитуды движения диафрагмы, используется многощелевая кимография диафрагмы при покойном и форсированном дыхании. Для изучения деталей ее функции рекомендуется применение однощелевой кимографии, которая позволяет получить кривую растянутую во времени.
В заключение упомянем об исследовании сердца и желудочно-кишечного тракта, не выделяя это в отдельное описание, так как возможности рентгенологического исследования сердца после пневмонэктомии вне метода ангиокардиографии ограничены, а исследование желудочно-кишечного тракта ничем не отличается от обычного его исследования. Однако можно сказать, что несмотря на то, что один из контуров сердца сливается с затемнением, обусловленным облитерацией плевральной полости и (перемещением органов средостения на кимограмме, данные характера пульсации левого сердца и аорты удается получить при правосторонней пневмонэктомии, а правого в 50% при левосторонней. Несмотря на ограниченность возможностей, по нашим данным такой подход к кимографическому исследованию сердца после пневмонэктомии несколько дополняет клинические и электрокардиографические данные и позволяет иметь некоторое суждение о функциональном состоянии сердца. Кроме того, по характеру зубцов, определяемому на кимограмме, можно примерно судить о том, какая камера сердца является краеобразующей по правому или левому его контуру.
г) Определение метастатических лимфатических узлов после пневмонэктомии. Нельзя забывать при исследовании больного в последующие месяцы и годы после пневмонэктомии о возможности появления метастазов рака легкого в интраторакальные лимфатические узлы.
Следует признать, что возможности рентгенологического метода исследования ограничены в этом направлении и в дооперационном периоде. Известно, что для определения метастазов рака легкого в интраторакальные лимфатические узлы предложено множество способов. Так, Мак Кортом и Роббинсом, Флейшнером подчеркивается ценность тщательного изучения рентгенограмм, произведенных в переднем и боковом положениях, а также суперэкспонированных рентгенограмм. Последние предлагаются и Бьерком, который говорит о том, что по закруглению и расширению угла бифуркации можно судить о наличии увеличенных бифуркационных лимфатических узлов. Брюкнер, Липшнер и Фитен дополняют исследование бифуркации трахеи изучением ее смещаемости при дыхании, а С. А. Оганесян предлагает изучать смещаемость бифуркации в момент ее контрастирования (бронхографии).
Большое значение для определения увеличенных лимфатических узлов рядом авторов придается изучению контрастированного пищевода.
Как известно, при соответствующем расположении узлов появляется вдавление на его контуре и некоторое его здесь смещение, что ведет к сужению его просвета, иногда и к симптому дисфагии. Изредка этот симптом является ведущим в клинике рака легкого. Особое внимание уделяется ограниченному изгибу пищевода кзади на уровне бифуркации, что определяется при исследовании во втором косом положении.
Стрнадом кроме того, предложено производить кимография контрастированного пищевода, на который, при его свободном положении в средостении, передается пульсация сердца. Автор утверждает, что при наличии метастатических лимфатических узлов в средостении зубцы контуров пищевода резко снижаются до полного исчезновения.
Е. Я. Кевеш, А. П. Ефремов и др. подчеркивают значение томографии в этом направлении, Курильский, Маршал и Декуа - кимографии прикорневых сосудов, руководствуясь тем, что при наличии метастатических лимфатических узлов пульсация сосудов и корней легких должна снижаться или полностью исчезать.
Нельзя не упомянуть и о более сложных методах исследования.
Самый факт наличия такого множества методов рентгенологического исследования, предложенных для определения увеличенных лимфатических узлов, свидетельствует о сложности получения четких ответов на вопрос о наличии или отсутствии метастазов.
Наш личный опыт, основанный на изучении 150 больных раком легкого, при использовании большинства упомянутых методов исследования в сопоставительной оценке позволяет считать наиболее убедительными те данные, которые нами получены при использовании экспонированной рентгенограммы и томографии, производимой в переднем, косых и обязательно в боковом положениях с одновременным контрастированием пищевода.
д) Определение рецидива в культе бронха. При наличии подозрения на рецидив рака культи бронха необходимо использовать томографию, более точные сведения, однако, дает бронхография, описанная ранее для определения бронхиального свища. При этом выявлялись циркулярный или краевой дефект наполнения культи бронха с неровными контурами. Особенно эти изменения становятся убедительными в пользу рецидива, когда они изучаются в сопоставлении с данными предыдущих исследований. Те же изменения могут быть рентгенологически выявлены при переходе процесса с метастатических лимфоузлов средостения.
е) Выявление пищеводно-плеврального свища. Известно, что пищеводный свищ может возникнуть после пневмонэктомии в результате травмы во время операции или в результате прорастания рецидива рака культи бронха или метастаза лимфатических узлов средостения в стенку пищевода. Рентгенологически это осложнение определяется контрастированием жидкой бариевой взвесью пищевода. При этом наблюдается проникновение контрастной массы в средостение или плевральную полость оперированной стороны.
ж) Определение метастазов в кости. Рентгенологическое исследование больного для определения метастазов в кости после пневмонэктомии Не отличается от обычного исследования больного в этом направлении.
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что при достаточной осведомленности рентгенолога о тех анатомических и функциональных изменениях, которые следуют за пневмонэктомии в норме и патологии, осведомленности рентгенолога о характере рентгенологических проявлений этих изменений и при рациональном использовании рентгенологических методов исследования на каждом этапе динамики изменений рентгенологические данные, выявленные в различные сроки после пневмонэктомии, приобретают большое практическое и научное значение.