Эмпиема плевры, симптомы и лечение

Гнойное воспаление плевры развивается вследствие попадания инфекции извне, например при ранении, затем вследствие перехода инфекции с соседних или близлежащих органов или же, наконец, инфекция может проникнуть в полость гематогенным путем, т. е. через кровь. Передача инфекции в плевру может происходить и по лимфатическим путям, например при перитоните, при котором инфекция через лимфатические сосуды диафрагмы может проникнуть в плевру. В результате воспаления в полости плевры скопляется гной и образуется эмпиема.

Различают первичную эмпиему, когда плевра поражается первично, например при ранении, и вторичную, если процесс перешел с соседнего органа (например, при пневмонии, гнойнике легкого).

Эмпиема, развивающаяся в результате переноса инфекции по кровяному току (при общей инфекции), носит название метастатической.

Чаще встречаются эмпиемы после пневмонии. Если эмпиемы развиваются одновременно с пневмонией, они носят название парапневмонических и встречаются чаще у маленьких детей (подробнее о течение заболевания в детском возрасте в статье Эмпиема плевры у детей); эмпиемы, возникающие после пневмонии, называются метапневмоническими.

Возбудители эмпиемы - стрептококки, стафилококки, диплококки. У детей наиболее частым возбудителем является диплококк, у взрослых - стрептококк.

В полости плевры может быть вначале серозный экссудат, который затем от лейкоцитов и бактерий мутнеет и переходит в гнойный. Количество экссудата различно, оно может быть довольно значительным. При этом сердце может смещаться, и его деятельность значительно осложняется. Воспаление может захватить целиком всю плевру, образуя тотальную эмпиему, или же только часть плевры с образованием парциальной (частичной) эмпиемы. Иногда выпот располагается между долями, образуя междолевую эмпиему.

Симптомы эмпиемы. Вследствие скопления в полости плевры экссудата при перкуссии обнаруживается тупой звук; дыхание резко ослаблено или не проводится совсем; голосовое дрожание отсутствует. Межреберные промежутки сглажены, в некоторых случаях кожа отечна. Дыхание затруднено. Температура, особенно по вечерам, доходит до 39-40°.

Распознавание. Распознавание обычно не представляет особых трудностей. Для определения характера экссудата делают прокол плевры (в восьмом и девятом межреберном промежутке) по задней или передней подмышечной линии. Добытый гной желательно подвергнуть бактериоскопическому исследованию для определения вида микробов.

Осложнения. Гнойный экссудат самостоятельно рассосаться не может. В редких случаях наблюдается прорыв гноя через ткань легкого в бронхи и удаление гноя с мокротой. Иногда гной прокладывает себе путь через грудную клетку и прорывается через кожу.

Гнойный плеврит, вскрываясь наружу, превращается в открытый пиопневмоторакс, или пиоторакс. Чаще всего вскрываются в бронх интерлобарные абсцессы (плевриты). Течение эмпиемы иногда осложняется вторичной инфекцией, которая может быть занесена при перевязках и даже при пункции. В этих случаях температура вновь внезапно поднимается до 38-39-40°. Наиболее тяжелыми осложнениями нужно считать гнойный перикардит и перитонит. Длительное нагноение в полости плевры ведет к сепсису и амилоидному перерождению органов, истощению и смерти.

Лечение эмпиемы аналогично таковому при пиотораксе и проводится несколькими способами. В основном их два: способ без вскрытия и со вскрытием плевры. К первому относятся отсасывание гноя - аспирации и отведение гноя через постоянный дренаж; ко второму - вскрытие полости плевры посредством торакотомии без резекции и торакотомии с резекцией ребра. Так же как и при пиотораксе, хорошие результаты дает постоянная аспирация, о которой говорилось выше.

При применении пенициллина обычно удается излечить эмпиему путем пункций с введением пенициллина в полость плевры. Благодаря этому за последние годы число больных с эмпиемой плевры, требующих оперативного вмешательства, резко сократилось.

Показания к резекции ребра надо ставить с большой осторожностью. В большинстве случаев можно обойтись своевременно поставленным сифонным дренажем без резекции ребра.
 
Ввиду недостаточности торакотомии с открытым способом ведения предложены способы с закрытым ведением при помощи постоянной аспирации сифонным дренажем (способ Субботина-Бюлау). Этот способ состоит в установлении постоянного оттока гноя из полости плевры через дренаж. Для этого толстым троакаром делают прокол межреберного промежутка и в раневое отверстие вставляют длинную тонкую дренажную трубку, конец которой отводят в бутыль с антисептической жидкостью. Бутыль ставят ниже постели, и гной стекает в нее по принципу сифона.

Послеоперационное лечение эмпиемы (после торакотомии). Перевязки делают по мере надобности, следя за температурой. Некоторые хирурги промывают полость плевры антисептическими жидкостями (риванол, стрептоцид, пенициллин). Заживление в значительной мере зависит от способности расправляться сдавленного гноем легкого. В среднем процесс заживления тянется 4-6 недель. В застарелых случаях эмпиемы, когда легкое потеряло способность расправляться или удерживаться воспалительными спайками и тяжами, остается значительная полость, которая не может закрыться. Из полости через свищ продолжает выделяться гной, и образуется хроническая эмпиема. В результате длительно существующей эмпиемы грудная клетка западает и образуется сколиоз. Для уменьшения полости эмпиемы производят множественную резекцию ребер, чтобы сделать грудную клетку податливой, и тогда полость эмпиемы уменьшается.

Обезболивание при резекции ребра. Вскрытие полости плевры с резекцией ребра или без нее делается под местной анестезией 0,25-0,5% раствором новокаина. Общий наркоз (хлороформ и эфир) противопоказан.

Уход за больными. В большинстве случаев больные эмпиемами являются тяжелыми больными с расстройством сердечной деятельности и дыхания, особенно при смещении сердца.

Обычно больным до операции придают полусидящее положение с наклоном в больную сторону, чтобы облегчить работу сердца. После операции больной остается в полусидящем положении. Необходимо наблюдать за пульсом, дыханием и особенно температурой. У больных различными гнойными заболеваниями, а также у больных с долго не заживающей полостью эмпиемы следят за количеством выделяемой мочи, ее цветом, а также оставляют мочу для исследования на белок.