Функциональная диагностика состояния щитовидной железы
Общие положения. Исследование функции щитовидной железы возможно с помощью следующих методов:
1) определение ТТГ в плазме до и после стимуляции экзогенным тиролиберином;
2) количественное определение Т3 и Т4 in vitro в виде связанного с белком йода (СБЙ) тироксина;
3) определение степени насыщения ТСГ и вычисление индексов;
4) радиологическая диагностика;
5) изучение неспецифических периферических параметров (активность ферментов, липиды).
К этому добавляются такие специальные диагностические методы, как цитологическое исследование железы и определение LATS. Наличие большого числа методов, диагностическая ценность части из которых преувеличена, а часть некритически введена в практику, побудило секцию тиреологии Немецкого эндокринологического общества определить основные принципы, обеспечивающие осмысленное участие в выборе методов. Единая номенклатура методов исследования in vitro была предложена Американской тиреологической ассоциацией.
Единого теста, разносторонне характеризующего функцию щитовидной железы, нет. При подозрении на заболевание щитовидной железы или при наблюдении за эффективностью лечения анамнез и данные обследования являются исходным пунктом для рационального включения специальных методов исследования или их комбинации. Понятно, что при этом приходится считаться с техническими возможностями.
Определение содержания ТТГ в плазме до и после стимуляции тиролиберином. Принцип определения ТТГ аналогичен определению СТГ. Содержание ТТГ в плазме определяется до и после введения синтетического тиролиберина или во время инфузии последнего.
Методика проведения пробы с тиролиберином заключается в следующем. Пробу крови берут утром натощак, затем быстро внутривенно вводят 200 мкг тиролиберина. Через 30 мин берут кровь. Сыворотку следует отсосать не позднее чем через 1 ч после взятия крови.
Проба с тиролиберином особенно пригодна для распознавания легких или латентных форм первичного гипотиреоза, равно как вторичного и "третичного". Кроме того, эта проба является чувствительным инструментом контроля заместительной терапии первичного гипотиреоза.
Количественное определение тиреоидных гормонов в крови. 1. Связанный белком йод (СБЙ) сыворотки до настоящего времени является наиболее распространенным показателем. Этот метод может оказаться несостоятельным (результаты значительно завышены) вследствие применения йодсодержащих медикаментов или рентгеноконтрастных средств. Йод определяется химическим путем. Поскольку в физиологических условиях в плазме содержится только гормональный йод, СБЙ является хорошим показателем содержания Т4 в крови. Нормальные параметры должны всегда определяться в лаборатории.
2. Уровень тироксина (Т4) определяется радиоиммунологически или методом конкурентного связывания. Показатели нормы оказываются выше, чем в отношении СБЙ, так как в последнем определяется содержание йода. Разница аналогична той, которая имеет место при определении мочевины и азота мочевины. Нормальные показатели должны устанавливаться в каждой лаборатории. На результаты определения содержания тироксина йодистые препараты не влияют или влияют мало, что является существенным преимуществом перед методом определения СБЙ.
Однако метод требует особенной тщательности выполнения и контроля.
3. Уровень трийодтиронина определяется радиоиммунологическим методом аналогично определению Т4, однако при этом помехи еще больше. Особое значение придается определению Т3 при распознавании гипертиреоза с патологически высокой секрецией Т3, так как она не выявляется при определении уровня ни СБЙ, ни Т4.
Определение связывающей способности тироксиисвязывающего глобулина (ТСГ). Часто употребляемое обозначение исследования Т3 in vitro - тест ведет к тому, что его путают с только что описанным радиоиммунологическим методом определения трийодтиронина. Сыворотку больного инкубируют с определенным количеством меченого Т3. Радиоактивный Т3 прежде всего оседает на свободных рецепторах тиреоидсвязывающего глобулина. Не связанный с ТСГ и, следовательно, избыточный Т3 улавливается с помощью синтетической смолы. Если свободных рецепторов было много, на смоле связывается очень мало "избыточного" Т3 и доля (в процентах) связанной смолой радиоактивности оказывается небольшой (в частности, при гипотиреозе).
При высокой концентрации тироксина в плазме большинство рецепторов ТСГ занято. Только небольшая часть добавленного Т3 оседает на ТСГ. При этом обнаруживается высокая радиоактивность синтетической смолы (ситуация, характерная для гипертиреоза).
Метод не дает устойчивых результатов, так как концентрация ТСГ может быть неодинаковой у разных больных. Так, уровень ТСГ очень низок при нефротическом синдроме, а у женщин, принимающих эстрогены или препараты, задерживающие овуляцию, - очень высок. Кроме того, бывают значительные семейные колебания концентрации ТСГ.
Рекомендуют комбинировать Т3 in vitro-тест с прямым определением тиреоидных гормонов в плазме. Это позволяет косвенно вычислить индекс.
Радиологическая диагностика in vivo. Поглощение радиоактивного йода. Если ввести в организм радиоактивный йод, то он за короткое время распределяется по всему организму. При этом устанавливается равновесие с "холодным", естественным йодом. Вводимое количество йода настолько невелико, что даже в условиях йодной недостаточности не может повлиять на функцию щитовидной железы. Как и естественный йод, радиоактивный селективно захватывается щитовидной железой. Так, уже через 2 ч после введения в щитовидной железе здорового человека обнаруживается 10-30% введенной дозы йода. Поглощение определяется прямым измерением. Если ткань щитовидной железы сохранена в достаточной степени, степень поглощения зависит от ТТГ (в патологических условиях LATS).
При дефиците йода и ферментном дефекте синтеза гормонов поглощение йода значительно повышено, но нормализуется (что устанавливается при повторном определении) после введения тиреоидного гормона (тест подавления).
В норме радиоактивный йод быстро включается в тиреоглобулин. При врожденном нарушении йодизации, т. е. оксидации йода, и нарушении включения его в тиреоглобулин введенный меченый йод остается в щитовидной железе преимущественно в виде йодида. Если после измерения первых показателей поглощения дать больному перхлорат калия, последний блокирует захват йода щитовидной железой. Происходит постоянный обмен йода между железой и плазмой. Несвязанный йод вновь покидает щитовидную железу и возвращается в плазму.
В случае ферментного дефекта спустя 2 часа после приема перхлората калия содержание радиоактивного йода в щитовидной железе уменьшается наполовину по сравнению с исходным. При отсутствии нарушения йодизации количество поглощенного йода изменяется мало.
При вторичном гипотиреозе поглощение радиоактивного йода незначительно, но усиливается после инъекции ТТГ. Однако этому непрямому исследованию следует предпочесть прямое определение содержания ТТГ после стимуляции тиреолиберином.
Инкреция радиоактивного йода (включение в циркулирующие тиреоидные гормоны). Радиоактивный йод после включения в тиреоглобулин под влиянием ТТГ выделяется в плазму и может быть определен в виде СБЙ наряду с естественным СБЙ. При гипертиреозе обмен йода усилен, уровень связанного с белком радиоактивного йода, как и общего СБЙ (или Т4), отчетливо повышен. Степени включения йода в гормон при зобе с еще компенсированным эутиреоидным состоянием метаболизма зависит от содержания йода и тиреоглобулина в щитовидной железе. Если последних много (что наблюдается при редком в детском возрасте коллоидном зобе), то для распределения радиоактивного йода в щитовидной железе имеется настолько большое пространство, что он мало выделяется из железы и доля его в циркулирующем на периферии гормоне оказывается меньшей. Если же содержание йода в железе низкое (так называемый гиперпластический зоб), обмен его ускорен и доля радиоактивного гормона оказывается большой. При эктопии или дисплазии щитовидной железы содержание тиреоглобулина в железе также уменьшено, однако продукция гормонов настолько мала, что на основании выявления незначительной активности в плазме нельзя сделать какой-либо вывод.
Периферические параметры функции щитовидной железы. Основной обмен, уровень сывороточного холестерина, время ахиллова рефлекса), тирозин и активность различных ферментов сыворотки крови (щелочная фосфатаза, ЛДГ, КФК) являются неспецифическими периферическими показателями функции щитовидной железы. Это значит, что они могут в равной степени изменяться при других заболеваниях и имеют значение часто только при выраженной гипо- или гиперфункции. Определение основного обмена в раннем детском возрасте по понятным причинам невозможно. Большой разброс нормальных показателей содержания холестерина плазмы заставляет использовать этот показатель только при диагностике выраженного гипотиреоза. Измерение времени ахиллова рефлекса на АФМГ может иметь определенное значение при оценке заместительной терапии у одного и того же больного.
1) определение ТТГ в плазме до и после стимуляции экзогенным тиролиберином;
2) количественное определение Т3 и Т4 in vitro в виде связанного с белком йода (СБЙ) тироксина;
3) определение степени насыщения ТСГ и вычисление индексов;
4) радиологическая диагностика;
5) изучение неспецифических периферических параметров (активность ферментов, липиды).
К этому добавляются такие специальные диагностические методы, как цитологическое исследование железы и определение LATS. Наличие большого числа методов, диагностическая ценность части из которых преувеличена, а часть некритически введена в практику, побудило секцию тиреологии Немецкого эндокринологического общества определить основные принципы, обеспечивающие осмысленное участие в выборе методов. Единая номенклатура методов исследования in vitro была предложена Американской тиреологической ассоциацией.
Единого теста, разносторонне характеризующего функцию щитовидной железы, нет. При подозрении на заболевание щитовидной железы или при наблюдении за эффективностью лечения анамнез и данные обследования являются исходным пунктом для рационального включения специальных методов исследования или их комбинации. Понятно, что при этом приходится считаться с техническими возможностями.
Определение содержания ТТГ в плазме до и после стимуляции тиролиберином. Принцип определения ТТГ аналогичен определению СТГ. Содержание ТТГ в плазме определяется до и после введения синтетического тиролиберина или во время инфузии последнего.
Методика проведения пробы с тиролиберином заключается в следующем. Пробу крови берут утром натощак, затем быстро внутривенно вводят 200 мкг тиролиберина. Через 30 мин берут кровь. Сыворотку следует отсосать не позднее чем через 1 ч после взятия крови.
Проба с тиролиберином особенно пригодна для распознавания легких или латентных форм первичного гипотиреоза, равно как вторичного и "третичного". Кроме того, эта проба является чувствительным инструментом контроля заместительной терапии первичного гипотиреоза.
Количественное определение тиреоидных гормонов в крови. 1. Связанный белком йод (СБЙ) сыворотки до настоящего времени является наиболее распространенным показателем. Этот метод может оказаться несостоятельным (результаты значительно завышены) вследствие применения йодсодержащих медикаментов или рентгеноконтрастных средств. Йод определяется химическим путем. Поскольку в физиологических условиях в плазме содержится только гормональный йод, СБЙ является хорошим показателем содержания Т4 в крови. Нормальные параметры должны всегда определяться в лаборатории.
2. Уровень тироксина (Т4) определяется радиоиммунологически или методом конкурентного связывания. Показатели нормы оказываются выше, чем в отношении СБЙ, так как в последнем определяется содержание йода. Разница аналогична той, которая имеет место при определении мочевины и азота мочевины. Нормальные показатели должны устанавливаться в каждой лаборатории. На результаты определения содержания тироксина йодистые препараты не влияют или влияют мало, что является существенным преимуществом перед методом определения СБЙ.
Однако метод требует особенной тщательности выполнения и контроля.
3. Уровень трийодтиронина определяется радиоиммунологическим методом аналогично определению Т4, однако при этом помехи еще больше. Особое значение придается определению Т3 при распознавании гипертиреоза с патологически высокой секрецией Т3, так как она не выявляется при определении уровня ни СБЙ, ни Т4.
Определение связывающей способности тироксиисвязывающего глобулина (ТСГ). Часто употребляемое обозначение исследования Т3 in vitro - тест ведет к тому, что его путают с только что описанным радиоиммунологическим методом определения трийодтиронина. Сыворотку больного инкубируют с определенным количеством меченого Т3. Радиоактивный Т3 прежде всего оседает на свободных рецепторах тиреоидсвязывающего глобулина. Не связанный с ТСГ и, следовательно, избыточный Т3 улавливается с помощью синтетической смолы. Если свободных рецепторов было много, на смоле связывается очень мало "избыточного" Т3 и доля (в процентах) связанной смолой радиоактивности оказывается небольшой (в частности, при гипотиреозе).
При высокой концентрации тироксина в плазме большинство рецепторов ТСГ занято. Только небольшая часть добавленного Т3 оседает на ТСГ. При этом обнаруживается высокая радиоактивность синтетической смолы (ситуация, характерная для гипертиреоза).
Метод не дает устойчивых результатов, так как концентрация ТСГ может быть неодинаковой у разных больных. Так, уровень ТСГ очень низок при нефротическом синдроме, а у женщин, принимающих эстрогены или препараты, задерживающие овуляцию, - очень высок. Кроме того, бывают значительные семейные колебания концентрации ТСГ.
Рекомендуют комбинировать Т3 in vitro-тест с прямым определением тиреоидных гормонов в плазме. Это позволяет косвенно вычислить индекс.
Радиологическая диагностика in vivo. Поглощение радиоактивного йода. Если ввести в организм радиоактивный йод, то он за короткое время распределяется по всему организму. При этом устанавливается равновесие с "холодным", естественным йодом. Вводимое количество йода настолько невелико, что даже в условиях йодной недостаточности не может повлиять на функцию щитовидной железы. Как и естественный йод, радиоактивный селективно захватывается щитовидной железой. Так, уже через 2 ч после введения в щитовидной железе здорового человека обнаруживается 10-30% введенной дозы йода. Поглощение определяется прямым измерением. Если ткань щитовидной железы сохранена в достаточной степени, степень поглощения зависит от ТТГ (в патологических условиях LATS).
При дефиците йода и ферментном дефекте синтеза гормонов поглощение йода значительно повышено, но нормализуется (что устанавливается при повторном определении) после введения тиреоидного гормона (тест подавления).
В норме радиоактивный йод быстро включается в тиреоглобулин. При врожденном нарушении йодизации, т. е. оксидации йода, и нарушении включения его в тиреоглобулин введенный меченый йод остается в щитовидной железе преимущественно в виде йодида. Если после измерения первых показателей поглощения дать больному перхлорат калия, последний блокирует захват йода щитовидной железой. Происходит постоянный обмен йода между железой и плазмой. Несвязанный йод вновь покидает щитовидную железу и возвращается в плазму.
В случае ферментного дефекта спустя 2 часа после приема перхлората калия содержание радиоактивного йода в щитовидной железе уменьшается наполовину по сравнению с исходным. При отсутствии нарушения йодизации количество поглощенного йода изменяется мало.
При вторичном гипотиреозе поглощение радиоактивного йода незначительно, но усиливается после инъекции ТТГ. Однако этому непрямому исследованию следует предпочесть прямое определение содержания ТТГ после стимуляции тиреолиберином.
Инкреция радиоактивного йода (включение в циркулирующие тиреоидные гормоны). Радиоактивный йод после включения в тиреоглобулин под влиянием ТТГ выделяется в плазму и может быть определен в виде СБЙ наряду с естественным СБЙ. При гипертиреозе обмен йода усилен, уровень связанного с белком радиоактивного йода, как и общего СБЙ (или Т4), отчетливо повышен. Степени включения йода в гормон при зобе с еще компенсированным эутиреоидным состоянием метаболизма зависит от содержания йода и тиреоглобулина в щитовидной железе. Если последних много (что наблюдается при редком в детском возрасте коллоидном зобе), то для распределения радиоактивного йода в щитовидной железе имеется настолько большое пространство, что он мало выделяется из железы и доля его в циркулирующем на периферии гормоне оказывается меньшей. Если же содержание йода в железе низкое (так называемый гиперпластический зоб), обмен его ускорен и доля радиоактивного гормона оказывается большой. При эктопии или дисплазии щитовидной железы содержание тиреоглобулина в железе также уменьшено, однако продукция гормонов настолько мала, что на основании выявления незначительной активности в плазме нельзя сделать какой-либо вывод.
Периферические параметры функции щитовидной железы. Основной обмен, уровень сывороточного холестерина, время ахиллова рефлекса), тирозин и активность различных ферментов сыворотки крови (щелочная фосфатаза, ЛДГ, КФК) являются неспецифическими периферическими показателями функции щитовидной железы. Это значит, что они могут в равной степени изменяться при других заболеваниях и имеют значение часто только при выраженной гипо- или гиперфункции. Определение основного обмена в раннем детском возрасте по понятным причинам невозможно. Большой разброс нормальных показателей содержания холестерина плазмы заставляет использовать этот показатель только при диагностике выраженного гипотиреоза. Измерение времени ахиллова рефлекса на АФМГ может иметь определенное значение при оценке заместительной терапии у одного и того же больного.