Заболевания обмена веществ, в том числе с поражением нервной системы
Прогрессирующая задержка психомоторного развития, изолированная или в сочетании с прогредиентным нарушением функции периферической нервной системы или гепатоспленомегалией наконец, просто увеличение печени и селезенки неясного генеза являются показанием к исключению врожденной ферментопатии жирового, белкового или углеводного обмена. На возможность врожденного нарушения метаболизма дополнительно указывают некоторые данные семейного анамнеза (кровное родство родителей, замедленное развитие или ранняя смерть братьев и сестер), трудность вскармливания, частая рвота в грудном возрасте. Если речь не идет о родовой травме или последствиях энцефалита, необходимо провести экспресс-тесты с мочой, кровью и спинномозговой жидкостью. При нарушениях белкового обмена на основании результатов экспресс-тестов с мочой ставят предварительный диагноз и определяют показания к хроматографии аминокислот.
Глобоидно-клеточная лейкодистрофия Краббе. Прогрессирующие спастические параличи, прелюде всего мышц нижних конечностей, появляются со 2-го триместра жизни, затем присоединяются экстрапирамидные гиперкинезы, приступы судорог, атрофия зрительного нерва. Такова же клиническая картина упомянутой выше суданофильной лейкодистрофии Пелицеуса-Мерцбахера.
Болезнь Гоше. При злокачественном течении заболевание проявляется уже в грудном возрасте. Характерны гепатоспленомегалия, желто-коричневые пигментные пятна на коже и выраженные неврологические нарушения (косоглазие, мышечная гипертония, опистотонус, апатия, тяжелая задержка психомоторного развития, судороги). При вовлечении в процесс легких появляются кашель, одышка, цианоз.
Синдром Нимана-Пика. Заболевание проявляется в первые 6 месяцев жизни гепатоспленомегалией, накоплением в легких сфингомиелина, как при интерстициальной пневмонии, тяжелой задержкой двигательного развития, спастическими параличами, "вишневой косточкой" на глазном дне, высоким содержанием в сыворотке липидов.
Синдром Рефсума. Характерно сочетание картины полиневрита (с повышенным содержанием белка в спинномозговой жидкости) с мозжечковыми симптомами, пигментным ретинитом и гемералопией в результате отложения жирных кислот и фитиновой кислоты, прежде всего в клетках передних рогов спинного мозга. Заболевание обусловлено дефицитом гидроксилазы фитола, в связи с чем нарушен метаболизм жиров.
Семейная гиперлипопротеинемия. Заболевание проявляется гепатоспленомегалией, кожными ксантомами, липемией, задержкой психического развития и другими неврологическими симптомами. Его дифференцируют с пятью другими известными типами гиперлипопротеинемии на основе анализа жиров сыворотки крови. Таким же образом диагностируют болезнь острова Танжье, для которой характерны избыточное или уменьшенное содержание липопротеинов, резкое увеличение миндалин, имеющих необычную окраску от желто-серой до оранжевой, генерализованное увеличение лимфатических узлов, гепатоспленомегалия, низкое содержание холестерина и фосфолипидов при нормальном или повышенном содержании в сыворотке триглицеридов.
Болезнь Фабри. В позднем детском возрасте появляются камышеподобные точечные изменения на коже и слизистых оболочках (на слизистой оболочке губ и рта, конъюнктиве, мошонке, пупке, а также на пальцах) вследствие отложения гликолипида (папулезная геморрагическая пурпура). Из-за накопления последнего в других органах (ганглиозные клетки, клетки роговицы, почки) возникают сильные боли, парестезии, ревматоидные боли или признаки кардиоренальной недостаточности. Характерно расширение конъюнктивальных вен или сосудов глазного дна, а также помутнение роговицы. Сочетание лихорадки, болей, изменений кожи иногда ошибочно расценивают как признаки ревматизма или менингококкового сепсиса.
Абеталипопротеинемия. Относится также к нарушениям жирового обмена вследствие дефекта фермента, однако не ведет к накоплению. Симптомы: атаксия, арефлексия, мышечная гипотония, диарея и стеаторея. В цитоплазме снижен уровень холестерина, фосфолипидов и триглицеридов. В крови акантоцитоз и признаки гемолиза. Часть неврологических симптомов и пигментный ретинит, обусловлен прогрессирующей спиноцеребеллярной дегенерацией, связанной с недостатком растворимых в жирах витаминов.
Болезнь Вольмана. Гепатомегалия, двустороннее обызвествление надпочечников, позже цирроз печени вследствие накопления холестерина и триглицеридов. Отсутствие неврологических симптомов. Задержка психомоторного развития может быть обусловлена также дефицитом ферментов, принимающих участие в обмене аминокислот.
Диагностика: проба Гатри, повышенное содержание фенилаланина в сыворотке и моче.
Болезнь с запахом мочи кленового сиропа. Это заболевание проявляется обычно в период новорожденности трудностями вскармливания, нарушениями дыхания, мышечной гипертонией и судорогами. Моча имеет своеобразный пряный запах (овощного отвара), так как вследствие недостаточного декарбоксилирования аминокислот с разветвленной цепью лейцин, изолейцин и валин накапливаются в крови и в большом количестве экскретируются с мочой. Если диагноз не поставлен своевременно, развиваются спастические параличи, прогрессирующие вплоть до децеребрационной ригидности, и глубокая олигофрения. Другие симптомы: редкие волосы, их дистрофия, сухая уплотненная кожа.
Диагностика: хроматографическое обнаружение аминокислот в моче и сыворотке, выявление кетокислот в моче.
Синдром Хартнупа. Пеллагроподобные изменения кожи с выраженной фоточувствительностью в первые годы жизни, прогрессирующая атаксия, двусторонние пирамидные знаки, расстройство зрения, мышечная гипотония, прогрессирующая умственная отсталость.
Причины: недостаточный транспорт аминокислот через кишечный эпителий и почечные канальцы (преимущественно триптофана) ведет к недостатку никотиновой кислоты.
Диагностика: массивная аминоацидурия после нагрузки триптофаном, высокое выделение индикана.
Гистидинемия. Доминируют психомоторные нарушения и замедленное развитие речи, интенционный тремор, гипопигментация.
Диагностика: при хроматографии аминокислот мочи обнаруживают гистидинурию.
Гипервалинемия. Аналогичные симптомы и эпизоды судорог. Своеобразный запах. Высокое содержание валина в сыворотке и моче, после нагрузки триптофаном положительная проба на индолуксусную кислоту в моче.
Гиперглицинемия некетотическая. Наблюдаются рвота уже в период новорожденности, не поддающиеся лечению судороги. В сыворотке крови, печени и эритроцитах значительно повышен уровень глицина вследствие недостаточности глициноксидазы, отмечается аминоацидурия.
Гиперглицинемия кетотическая. Иногда уже вскоре после рождения, самое позднее в первые месяцы жизни развиваются тяжелый метаболический ацидоз со рвотой, кетонурией, эксикозом. Во время приступа возможен смертельный исход. В дальнейшем развиваются лейкопения и тромбопения. Приступы кетоацидоза провоцируются инфекцией и поступлением белка с высоким содержанием лейцина, изолейцина, треонина, валина или метионина. Диагностические пробы с нагрузкой опасны для жизни. Достаточно обнаружения высокой концентрации глицина в сыворотке, в особенности во время кетотических приступов.
Метилмалоновая ацидемия. Клиническая картина та же, что и при кетотической гиперглицинемии. Если ребенок не погибает во время приступа кетоацидоза, в дальнейшем выявляется прогрессирующая задержка психомоторного развития и как следствие кетоацитоза развивается остеопороз. Диагноз удается поставить путем обнаружения высокого содержания метилмалоновой кислоты (10 мг%) в сыворотке и моче. Уровень глицина также повышен, хотя и менее отчетливо.
Гомоцистинурия. Уже на 1-м году жизни проявляется задержкой психомоторного развития, гипопигментацией кожи, характерны тонкие, редкие волосы. Другие симптомы: мышечная гипертония, гиперрефлексия, склонность к судорожным припадкам. Выражено марфаноидное строение тела (включая эктопию хрусталика). Позже возникают склонность к тромбозам и прогрессирующая гепатомегалия из-за отложений жира.
Диагностика: Обнаружение увеличенного выделения гомоцистина с мочой при нормальном или повышенном уровне метионина в крови. Положительная проба Легаля в моче.
Гипераммониемия. Рвота, беспокойство, летаргия, ступор, прогрессирующая задержка психомоторного развития вследствие нарушения синтеза мочевины в цикле Кребса и хронической интоксикации аммиаком. Аналогичная клиническая картина болезни может наблюдаться при дефиците различных ферментов. Возможна гепатомегалия.
Диагностика: повышенный уровень аммиака в крови, аминоацидурия, в спинномозговой жидкости высокий уровень глютаминовой кислоты.
Цитруллинемия. Клинические симптомы аналогичны таковым при высоком уровне аммиака после еды. При аргининсукцинемии наряду со слабоумием и рецидивирующими коматозными приступами наблюдается дистрофия волос. Доказательство: нингидриновая реакция мочи положительная вследствие увеличения выведения аргининянтарной кислоты. Повышенное содержание аргининянтарной кислоты в спинномозговой жидкости.
Тирозиноз. В противоположность названным выше нарушениям аминокислотного обмена тирозиноз проявляется не неврологическими симптомами, а задержкой физического развития, стеатореей, дистрофией, рахитом, резистентным к витамину D, гепатоспленомегалией в сочетании с признаками поражения канальцев почек: полиурией, протеинурией, аминоацидурией. У некоторых больных слишком темный кожный пигмент. Позднее появляются желтуха, асцит, склонность к кровоточивости, которые обусловлены циррозом печени.
Диагностика: обнаружение высокого уровня тирозина в крови и увеличенное выделение тирозина с мочой.
От тирозиноза следует отличать тирозинемию новорожденных, обусловленную незрелостью расщепляющего тирозин фермента, а также тирозинемию при некоторых заболеваниях печени. Суммируя, можно сказать, что для ферментативных нарушений белкового обмена не характерна гепатоспленомегалия (исключение - тирозиноз, нарушения синтеза мочевины). Неврологические нарушения, судороги, задержка психического и двигательного развития всегда являются показанием к исследованию белкового обмена.
Увеличение печени и селезенки характерно для болезней накопления, которые обусловлены нарушением жирового или углеводного обмена. Если же при этом нарушена структура или происходит накопление веществ, необходимых для миелинизации нервной системы, то гепатоспленомегалия сочетается с тяжелыми неврологическими и психическими расстройствами.
Гликогеноз I типа. Каждый третий случай гликогеноза относится к этому типу. Уже в период новорожденности могут наблюдаться большая печень, гипогликемические судороги и кетоацидоз. Часто этот диагноз ставят при значительной гепатомегалии, низкорослости, склонности к ожирению, желтоватой коже, красноватой ксантоме на локтях и коленях вследствие гиперхолестеринемии. Почки также увеличены.
Диагностика: повышенное содержание лактата, пирувата и мочевой кислоты, содержание фосфата уменьшено, активность щелочной фосфатазы нормальная, отмечаются аминоацидурия, глюкозурия, после еды. При нагрузке глюкозой: очень высокий подъем, замедленное снижение во время гипогликемической фазы. Нагрузка инсулином: необходима осторожность из-за опасности развития гипогликемических реакций.
Проба с глюкагоном: отсутствие или незначительное повышение уровня сахара в крови (нормальная реакция не исключает гликогеноз).
Гликогеноз II типа. Этот генерализованный гликогеноз проявляется уже в первые месяцы жизни неспецифическими симптомами (отсутствие аппетита, рвота, нарушение развития, мышечная гипотония, слюнотечение и имбецильный вид). Вскоре присоединяются признаки сердечной недостаточности (одышка, цианоз, тотальное увеличение сердца, систолический шум). Гепатоспленомегалия часто отсутствует или ее расценивают как признак сердечной недостаточности. Гипогликемия, кетонемия и цитологические кривые при пробе с нагрузкой в отличие от I типа часто отсутствуют. Дефект фермента не всегда выявляют в лейкоцитах, и совсем не выявляют в эритроцитах, зато его удается обнаружить в печеночных клетках и фибробластах. В подозрительных случаях необходимы биопсия мышц и исследование их на накопление гликогена.
Гликогеноз III типа. Диагноз лимитдекстриноза ставят на основании обнаружения гипогликемии пробой с голоданием. Результаты нагрузочных проб такие же, как при I типе, с той лишь разницей, что нагрузка галактозой а фруктозой сопровождается нормальной гипергликемической реакцией.
Гликогеноз IV типа. Гепато- и спленомегалия уже в грудном возрасте обусловлены амилопектинозом. Образование аномального гликогена в печени очень рано приводит к тяжелым нарушениям ее функций вплоть до цирроза с прогрессирующей желтухой. Эту редкую аномалию (1% гликогенозов) трудно выявить при обычной пробе с нагрузкой, однако при этом наблюдают обвитую гистологическую картину накопления гликогена в печени.
Гликогеноз V типа. Эта форма проявляется только в позднем детском возрасте прогрессирующей адинамией и сильными мышечными болями после нагрузки (утомление мышц, сопровождающееся болью) вплоть до преходящей судорожно-подобной ригидности. Гепато- или спленогепатомегалия отсутствуют.
Диагностика: уровень лактата в крови после нагрузки не повышается. Накопление гликогена в мышцах подтверждается исследованием биоптата.
Гликогеноз VI типа. Проявляется рано гепатомегалией и замедленным ростом. Симптомы гликогеноза выражены менее сильно. При пробе с нагрузкой кривая менее патологична, превращение галактозы нормальное. Биопсия и низкое содержание фосфорилаз в лейкоцитах подтверждают диагноз.
Маннозидоз. Эта редкая болезнь накопления гексозы также проявляется гепатомегалией, задержкой психомоторного развития, образованием катаракты и клеток накопления в печени, костном мозге и центральной нервной системе.
Диагностика: в моче резко увеличено количество маннозы.
I тип (Пфаундлера-Гурлера). Его можно легко диагностировать по непропорционально маленькому росту, позднее - по гротескным чертам лица (западение корня носа, большой язык, толстые губы, атипичный череп), короткой шее, короткому деформированному туловищу с кифозом, большому животу, гепатоспленомегалии, коротким конечностям, контрактуре суставов, кистям в виде лап, гипертрихозу, помутнению роговой оболочки и слабоумию.
Диагностика: обнаружение в моче мукополисахаридов.
II тип (Гунтера). Множественный дизостоз менее выражен, помутнение роговицы обычно отсутствуют.
III тип (Санфилиппо). Выраженная задержка умственного развития, физические изменения менее выражены, повышено выведение с мочой гепарансульфата.
IV тип (Моркио). Соматические симптомы схожи с признаками хондродистрофии, выраженная платиспондилия, нормальное умственное развитие, помутнение роговой оболочки, пороки развития зубов, недостаточность клапанов аорты. С мочой выделяется кератансульфат.
V тип (Шейе). Менее выраженные симптомы, однако также грубые черты лица, контрактуры суставов, помутнение роговой оболочки. Интеллект чаще нормальный. Повышено выделение с мочой дерматансульфата.
VI тип (Марото-Лами). Уже при рождении заметно нарушение окостенения, позже - выраженное отставание роста. Интеллект нормальный. Повышено выведение дерматансульфата с мочой.
Муколипидоз. Речь идет о группе заболеваний, сходных с мукополисахаридозами по клиническим и рентгенологическим симптомам, но без повышенного выделения с мочой мукополисахаридов. Мукополисахариды, гликолипиды и сфинголипиды в большом количестве накапливаются в соединительной ткани и в клетках различных органов. Сюда относятся ганглиозидоз I типа и муколипидоз II; клинически их трудно дифференцировать с болезнью Пфаундлера-Гурлера, однако дети уже при рождении маленькие и в культурах фибробластов у них находят метахроматически окрашенные клетки.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Г. Эвербек
Нарушения жирового обмена
Метахроматические лейкодистрофии. Характерна прогрессирующая деменция со спастическим параличом при ранней форме (болезнь Шольца), первые симптомы которой проявляются на 2-ом году жизни, при поздней форме (болезнь Гринфилда) между а 14 годами. Рано поражаются мышцы глаз, развивается атрофия сосочка, в моче - высокое содержание сульфатидов. Патологии обусловлена наследственной недостаточностью арилсульфатазы, в результате которой происходят демиелинизация и накопление метахроматических липидов в белом веществе центральной нервной системы и в периферических нервах.Глобоидно-клеточная лейкодистрофия Краббе. Прогрессирующие спастические параличи, прелюде всего мышц нижних конечностей, появляются со 2-го триместра жизни, затем присоединяются экстрапирамидные гиперкинезы, приступы судорог, атрофия зрительного нерва. Такова же клиническая картина упомянутой выше суданофильной лейкодистрофии Пелицеуса-Мерцбахера.
Болезнь Гоше. При злокачественном течении заболевание проявляется уже в грудном возрасте. Характерны гепатоспленомегалия, желто-коричневые пигментные пятна на коже и выраженные неврологические нарушения (косоглазие, мышечная гипертония, опистотонус, апатия, тяжелая задержка психомоторного развития, судороги). При вовлечении в процесс легких появляются кашель, одышка, цианоз.
Синдром Нимана-Пика. Заболевание проявляется в первые 6 месяцев жизни гепатоспленомегалией, накоплением в легких сфингомиелина, как при интерстициальной пневмонии, тяжелой задержкой двигательного развития, спастическими параличами, "вишневой косточкой" на глазном дне, высоким содержанием в сыворотке липидов.
Синдром Рефсума. Характерно сочетание картины полиневрита (с повышенным содержанием белка в спинномозговой жидкости) с мозжечковыми симптомами, пигментным ретинитом и гемералопией в результате отложения жирных кислот и фитиновой кислоты, прежде всего в клетках передних рогов спинного мозга. Заболевание обусловлено дефицитом гидроксилазы фитола, в связи с чем нарушен метаболизм жиров.
Семейная гиперлипопротеинемия. Заболевание проявляется гепатоспленомегалией, кожными ксантомами, липемией, задержкой психического развития и другими неврологическими симптомами. Его дифференцируют с пятью другими известными типами гиперлипопротеинемии на основе анализа жиров сыворотки крови. Таким же образом диагностируют болезнь острова Танжье, для которой характерны избыточное или уменьшенное содержание липопротеинов, резкое увеличение миндалин, имеющих необычную окраску от желто-серой до оранжевой, генерализованное увеличение лимфатических узлов, гепатоспленомегалия, низкое содержание холестерина и фосфолипидов при нормальном или повышенном содержании в сыворотке триглицеридов.
Болезнь Фабри. В позднем детском возрасте появляются камышеподобные точечные изменения на коже и слизистых оболочках (на слизистой оболочке губ и рта, конъюнктиве, мошонке, пупке, а также на пальцах) вследствие отложения гликолипида (папулезная геморрагическая пурпура). Из-за накопления последнего в других органах (ганглиозные клетки, клетки роговицы, почки) возникают сильные боли, парестезии, ревматоидные боли или признаки кардиоренальной недостаточности. Характерно расширение конъюнктивальных вен или сосудов глазного дна, а также помутнение роговицы. Сочетание лихорадки, болей, изменений кожи иногда ошибочно расценивают как признаки ревматизма или менингококкового сепсиса.
Абеталипопротеинемия. Относится также к нарушениям жирового обмена вследствие дефекта фермента, однако не ведет к накоплению. Симптомы: атаксия, арефлексия, мышечная гипотония, диарея и стеаторея. В цитоплазме снижен уровень холестерина, фосфолипидов и триглицеридов. В крови акантоцитоз и признаки гемолиза. Часть неврологических симптомов и пигментный ретинит, обусловлен прогрессирующей спиноцеребеллярной дегенерацией, связанной с недостатком растворимых в жирах витаминов.
Болезнь Вольмана. Гепатомегалия, двустороннее обызвествление надпочечников, позже цирроз печени вследствие накопления холестерина и триглицеридов. Отсутствие неврологических симптомов. Задержка психомоторного развития может быть обусловлена также дефицитом ферментов, принимающих участие в обмене аминокислот.
Нарушения обмена белков
Фенилкетонурия. Задержка психомоторного развития становится отчетливой с 6-го месяца жизни, сочетается с судорогами взора, кивательными судорогами. Заболевание диагностируют также при скрининге (проба Гатри) или из-за своеобразного запаха пота и мочи (затхлый, сходный с мышиным). Неспецифические симптомы можно наблюдать уже в первые недели жизни (неукротимая рвота, повышенный мышечный тонус, оживленные рефлексы, экземоподобные изменения кожи). Позже появляются гиперкинезы, тремор, изменения ЭЭГ, и прогрессирующая микроцефалия. Часто у пациентов бывают светлые волосы и голубые глаза. Дети из семей темнокожих отчетливо пигментированы светлее, чем другие члены семьи (коричневые волосы у японцев).Диагностика: проба Гатри, повышенное содержание фенилаланина в сыворотке и моче.
Болезнь с запахом мочи кленового сиропа. Это заболевание проявляется обычно в период новорожденности трудностями вскармливания, нарушениями дыхания, мышечной гипертонией и судорогами. Моча имеет своеобразный пряный запах (овощного отвара), так как вследствие недостаточного декарбоксилирования аминокислот с разветвленной цепью лейцин, изолейцин и валин накапливаются в крови и в большом количестве экскретируются с мочой. Если диагноз не поставлен своевременно, развиваются спастические параличи, прогрессирующие вплоть до децеребрационной ригидности, и глубокая олигофрения. Другие симптомы: редкие волосы, их дистрофия, сухая уплотненная кожа.
Диагностика: хроматографическое обнаружение аминокислот в моче и сыворотке, выявление кетокислот в моче.
Синдром Хартнупа. Пеллагроподобные изменения кожи с выраженной фоточувствительностью в первые годы жизни, прогрессирующая атаксия, двусторонние пирамидные знаки, расстройство зрения, мышечная гипотония, прогрессирующая умственная отсталость.
Причины: недостаточный транспорт аминокислот через кишечный эпителий и почечные канальцы (преимущественно триптофана) ведет к недостатку никотиновой кислоты.
Диагностика: массивная аминоацидурия после нагрузки триптофаном, высокое выделение индикана.
Гистидинемия. Доминируют психомоторные нарушения и замедленное развитие речи, интенционный тремор, гипопигментация.
Диагностика: при хроматографии аминокислот мочи обнаруживают гистидинурию.
Гипервалинемия. Аналогичные симптомы и эпизоды судорог. Своеобразный запах. Высокое содержание валина в сыворотке и моче, после нагрузки триптофаном положительная проба на индолуксусную кислоту в моче.
Гиперглицинемия некетотическая. Наблюдаются рвота уже в период новорожденности, не поддающиеся лечению судороги. В сыворотке крови, печени и эритроцитах значительно повышен уровень глицина вследствие недостаточности глициноксидазы, отмечается аминоацидурия.
Гиперглицинемия кетотическая. Иногда уже вскоре после рождения, самое позднее в первые месяцы жизни развиваются тяжелый метаболический ацидоз со рвотой, кетонурией, эксикозом. Во время приступа возможен смертельный исход. В дальнейшем развиваются лейкопения и тромбопения. Приступы кетоацидоза провоцируются инфекцией и поступлением белка с высоким содержанием лейцина, изолейцина, треонина, валина или метионина. Диагностические пробы с нагрузкой опасны для жизни. Достаточно обнаружения высокой концентрации глицина в сыворотке, в особенности во время кетотических приступов.
Метилмалоновая ацидемия. Клиническая картина та же, что и при кетотической гиперглицинемии. Если ребенок не погибает во время приступа кетоацидоза, в дальнейшем выявляется прогрессирующая задержка психомоторного развития и как следствие кетоацитоза развивается остеопороз. Диагноз удается поставить путем обнаружения высокого содержания метилмалоновой кислоты (10 мг%) в сыворотке и моче. Уровень глицина также повышен, хотя и менее отчетливо.
Гомоцистинурия. Уже на 1-м году жизни проявляется задержкой психомоторного развития, гипопигментацией кожи, характерны тонкие, редкие волосы. Другие симптомы: мышечная гипертония, гиперрефлексия, склонность к судорожным припадкам. Выражено марфаноидное строение тела (включая эктопию хрусталика). Позже возникают склонность к тромбозам и прогрессирующая гепатомегалия из-за отложений жира.
Диагностика: Обнаружение увеличенного выделения гомоцистина с мочой при нормальном или повышенном уровне метионина в крови. Положительная проба Легаля в моче.
Гипераммониемия. Рвота, беспокойство, летаргия, ступор, прогрессирующая задержка психомоторного развития вследствие нарушения синтеза мочевины в цикле Кребса и хронической интоксикации аммиаком. Аналогичная клиническая картина болезни может наблюдаться при дефиците различных ферментов. Возможна гепатомегалия.
Диагностика: повышенный уровень аммиака в крови, аминоацидурия, в спинномозговой жидкости высокий уровень глютаминовой кислоты.
Цитруллинемия. Клинические симптомы аналогичны таковым при высоком уровне аммиака после еды. При аргининсукцинемии наряду со слабоумием и рецидивирующими коматозными приступами наблюдается дистрофия волос. Доказательство: нингидриновая реакция мочи положительная вследствие увеличения выведения аргининянтарной кислоты. Повышенное содержание аргининянтарной кислоты в спинномозговой жидкости.
Тирозиноз. В противоположность названным выше нарушениям аминокислотного обмена тирозиноз проявляется не неврологическими симптомами, а задержкой физического развития, стеатореей, дистрофией, рахитом, резистентным к витамину D, гепатоспленомегалией в сочетании с признаками поражения канальцев почек: полиурией, протеинурией, аминоацидурией. У некоторых больных слишком темный кожный пигмент. Позднее появляются желтуха, асцит, склонность к кровоточивости, которые обусловлены циррозом печени.
Диагностика: обнаружение высокого уровня тирозина в крови и увеличенное выделение тирозина с мочой.
От тирозиноза следует отличать тирозинемию новорожденных, обусловленную незрелостью расщепляющего тирозин фермента, а также тирозинемию при некоторых заболеваниях печени. Суммируя, можно сказать, что для ферментативных нарушений белкового обмена не характерна гепатоспленомегалия (исключение - тирозиноз, нарушения синтеза мочевины). Неврологические нарушения, судороги, задержка психического и двигательного развития всегда являются показанием к исследованию белкового обмена.
Увеличение печени и селезенки характерно для болезней накопления, которые обусловлены нарушением жирового или углеводного обмена. Если же при этом нарушена структура или происходит накопление веществ, необходимых для миелинизации нервной системы, то гепатоспленомегалия сочетается с тяжелыми неврологическими и психическими расстройствами.
Нарушения обмена углеводов
При гепато- и спленомегалии у грудных детей, вызывающей подозрение на тезаурисмоз нужно в первую очередь исключить гликогеноз, так как из 10 известных типов гликогеноза только V тип (Мак-Ардла) не сопровождается увеличением печени и селезенки и при II типе (Помпе) они увеличиваются незначительно. Больные с этими двумя типами гликогеноза составляют менее 10% общего числа больных. Генетически обусловленные дефекты ферментов, необходимых для обмена гликогена, и особенности гликогенового метаболизма в отдельных органах объясняют различие клинических картин.Гликогеноз I типа. Каждый третий случай гликогеноза относится к этому типу. Уже в период новорожденности могут наблюдаться большая печень, гипогликемические судороги и кетоацидоз. Часто этот диагноз ставят при значительной гепатомегалии, низкорослости, склонности к ожирению, желтоватой коже, красноватой ксантоме на локтях и коленях вследствие гиперхолестеринемии. Почки также увеличены.
Диагностика: повышенное содержание лактата, пирувата и мочевой кислоты, содержание фосфата уменьшено, активность щелочной фосфатазы нормальная, отмечаются аминоацидурия, глюкозурия, после еды. При нагрузке глюкозой: очень высокий подъем, замедленное снижение во время гипогликемической фазы. Нагрузка инсулином: необходима осторожность из-за опасности развития гипогликемических реакций.
Проба с глюкагоном: отсутствие или незначительное повышение уровня сахара в крови (нормальная реакция не исключает гликогеноз).
Гликогеноз II типа. Этот генерализованный гликогеноз проявляется уже в первые месяцы жизни неспецифическими симптомами (отсутствие аппетита, рвота, нарушение развития, мышечная гипотония, слюнотечение и имбецильный вид). Вскоре присоединяются признаки сердечной недостаточности (одышка, цианоз, тотальное увеличение сердца, систолический шум). Гепатоспленомегалия часто отсутствует или ее расценивают как признак сердечной недостаточности. Гипогликемия, кетонемия и цитологические кривые при пробе с нагрузкой в отличие от I типа часто отсутствуют. Дефект фермента не всегда выявляют в лейкоцитах, и совсем не выявляют в эритроцитах, зато его удается обнаружить в печеночных клетках и фибробластах. В подозрительных случаях необходимы биопсия мышц и исследование их на накопление гликогена.
Гликогеноз III типа. Диагноз лимитдекстриноза ставят на основании обнаружения гипогликемии пробой с голоданием. Результаты нагрузочных проб такие же, как при I типе, с той лишь разницей, что нагрузка галактозой а фруктозой сопровождается нормальной гипергликемической реакцией.
Гликогеноз IV типа. Гепато- и спленомегалия уже в грудном возрасте обусловлены амилопектинозом. Образование аномального гликогена в печени очень рано приводит к тяжелым нарушениям ее функций вплоть до цирроза с прогрессирующей желтухой. Эту редкую аномалию (1% гликогенозов) трудно выявить при обычной пробе с нагрузкой, однако при этом наблюдают обвитую гистологическую картину накопления гликогена в печени.
Гликогеноз V типа. Эта форма проявляется только в позднем детском возрасте прогрессирующей адинамией и сильными мышечными болями после нагрузки (утомление мышц, сопровождающееся болью) вплоть до преходящей судорожно-подобной ригидности. Гепато- или спленогепатомегалия отсутствуют.
Диагностика: уровень лактата в крови после нагрузки не повышается. Накопление гликогена в мышцах подтверждается исследованием биоптата.
Гликогеноз VI типа. Проявляется рано гепатомегалией и замедленным ростом. Симптомы гликогеноза выражены менее сильно. При пробе с нагрузкой кривая менее патологична, превращение галактозы нормальное. Биопсия и низкое содержание фосфорилаз в лейкоцитах подтверждают диагноз.
Маннозидоз. Эта редкая болезнь накопления гексозы также проявляется гепатомегалией, задержкой психомоторного развития, образованием катаракты и клеток накопления в печени, костном мозге и центральной нервной системе.
Диагностика: в моче резко увеличено количество маннозы.
Мукополисахаридозы
Поскольку кислые мукополисахариды относятся к важнейшим продуктам обмена соединительной ткани, нарушение их катаболизма вследствие врожденного дефекта фермента проявляется генерализованным нарушением развития. После 1-го года жизни особенно обращает на себя внимание отчетливо выраженный диспропорциональный маленький или карликовый рост вследствие выявляемых рентгенологически энхондральных, а также периостальных и эндостальных нарушений окостенения (уплотненный свод черепа, преждевременное закрытие ламбдовидного шва, увеличение турецкого седла, деформация в виде рыболовного крючка или утиного клюва грудных и поясничных позвонков с образованием кифоза, кривые кости рук, широкие неуклюжие кисти, фаланги, по форме напоминающие сахарную головку, и др.).I тип (Пфаундлера-Гурлера). Его можно легко диагностировать по непропорционально маленькому росту, позднее - по гротескным чертам лица (западение корня носа, большой язык, толстые губы, атипичный череп), короткой шее, короткому деформированному туловищу с кифозом, большому животу, гепатоспленомегалии, коротким конечностям, контрактуре суставов, кистям в виде лап, гипертрихозу, помутнению роговой оболочки и слабоумию.
Диагностика: обнаружение в моче мукополисахаридов.
II тип (Гунтера). Множественный дизостоз менее выражен, помутнение роговицы обычно отсутствуют.
III тип (Санфилиппо). Выраженная задержка умственного развития, физические изменения менее выражены, повышено выведение с мочой гепарансульфата.
IV тип (Моркио). Соматические симптомы схожи с признаками хондродистрофии, выраженная платиспондилия, нормальное умственное развитие, помутнение роговой оболочки, пороки развития зубов, недостаточность клапанов аорты. С мочой выделяется кератансульфат.
V тип (Шейе). Менее выраженные симптомы, однако также грубые черты лица, контрактуры суставов, помутнение роговой оболочки. Интеллект чаще нормальный. Повышено выделение с мочой дерматансульфата.
VI тип (Марото-Лами). Уже при рождении заметно нарушение окостенения, позже - выраженное отставание роста. Интеллект нормальный. Повышено выведение дерматансульфата с мочой.
Муколипидоз. Речь идет о группе заболеваний, сходных с мукополисахаридозами по клиническим и рентгенологическим симптомам, но без повышенного выделения с мочой мукополисахаридов. Мукополисахариды, гликолипиды и сфинголипиды в большом количестве накапливаются в соединительной ткани и в клетках различных органов. Сюда относятся ганглиозидоз I типа и муколипидоз II; клинически их трудно дифференцировать с болезнью Пфаундлера-Гурлера, однако дети уже при рождении маленькие и в культурах фибробластов у них находят метахроматически окрашенные клетки.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Г. Эвербек