Трансфузионная терапия в гинекологии



Сухая плазма с викасолом. Добавление викасола улучшает качество сухой плазмы, повышает стабильность ее белковых фракций в процессе длительного хранения. Сухая викасольная плазма выпускается во флаконах по 250 мл. Срок хранения до 2 лет. Перед вливанием ее растворяют в изотоническом растворе натрия хлорида.

В основе механизма действия препарата лежит его стимулирующее влияние на функциональное состояние свертывающей системы крови. Это выражается в улучшении общекоагуляционных показателей (время свертывания крови, длительность кровотечения, ретракция кровяного сгустка, тромботест), показателей активности первой фазы свертывания (время рекальцификации плазмы, толерантность плазмы к гепарину, потребление протромбина в сыворотке, тромбопластическая активность крови), второй фазы (протромбиновый индекс, активность V и VII факторов, тромбиновое время и время свободного гепарина), третьей фазы (концентрация фибриногена, отсутствие фибриногена В), а также в нормализации фибринолиза. Отмечается значительное улучшение функционального состояния тромбоцитов (адгезивности и агрегации).

Таким образом, лиофилизированная викасольная плазма, обладая повышенным гемостатическим эффектом действия, является ценным средством для профилактики и лечения различных кровотечений негематологического генеза.

Применение сухой викасольной плазмы показано при гинекологических кровотечениях (ювенильных, дисфункциональных, при фибромиомах матки). В этих случаях остановка кровотечения наступает после 3-6 вливаний по 100-150 мл.

Сухая викасольная плазма противопоказана при тромбоэмболических состояниях, склонности к повышенному тромбообразованию.

Препараты крови фибринолитического действия повышают процессы фибринолиза.

Фибринолизин. Препарат получают путем экстракции плазминогена (профибринолизина) из осадка III фракции белков плазмы с последующей его активацией (превращением в фибринолизин), под действием трипсина, урокиназы или стрептокиназы.

Выпускается в сухом (лиофилизированном) виде во флаконах емкостью 250 и 500 мл, содержащих по 10-30 тыс. ед. специфической активности. Срок годности - б мес при температуре хранения +4 -10° С.

Механизм действия препарата состоит в том, что он является фибринолитическим ферментом. Фибринолизин расщепляет фибрин и фибриноген, понижает активность антигемофильного глобулина, протромбина и др. Вводят фибринолизин, растворяя его с добавлением 10-15 тыс. ед. гепарина, внутривенно, медленно, со скоростью 10- 20 капель в минуту.

Фибринолизин показан к применению при тромбозе сосудов головного мозга, мозговых синусов; инфаркте миокарда и предынфарктном состоянии; тромбозе артерий и вен конечностей; явлениях острого или обострениях хронического тромбофлебита; тяжелых гипертонических кризах с симптомами нарушения кровообращения; облитерирующем эндартериите; тромбоэмболии сосудов легких, инфаркте легкого; операциях на магистральных сосудах (особенно при пластике и трансплантации крупных артериальных стволов).

Особенно важно своевременно применить фибринолизин в комплексе с гепарином (под контролем коагулограммы) для профилактики этих состояний.

Одноразовая доза фибринолизина - 20-30 тыс. ед., в особо опасных случаях максимальная однократная доза - до 40 тыс. ед., суточная- 60-120 тыс. ед. В большинстве случаев фибринолизин вводят однократно с гепарином, а затем в течение 10-15 сут вводят внутримышечно гепарин 5-10 тыс. ед. 3 раза в сутки, постепенно снижая дозу антикоагулянта.

Стрептолиаза (стрептаза). Препарат стабилизированной чистой стрептокиназы, приготовленной из культуры В-гемолитического стрептококка группы С. Он обладает высокой фибринолитической активностью, что связано со способностью активировать содержащийся в крови плазминоген и превращать его в фермент плазмин, расщепляющий фибрин. Активность препарата выражается в единицах действия - ЕД.

Стрептолиазу применяют для восстановления проходимости кровеносных сосудов. Препарат вызывает распад тромбов, действуя на них снаружи и проникая внутрь. Его назначают при тромбозах и тромбофлебитах, тромбоэмболии легочных сосудов, инфаркте миокарда, тромбозе сосудов мозга.

Препарат вводят внутривенно капельно. Обычно начинают с введения 250 тыс. ЕД, которые растворяют в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% глюкозы и переливают со скоростью 30 капель в минуту. Для поддержания концентрации препарата на терапевтическом уровне после этого в течение 6 ч вводят 750 тыс. ЕД растворенных в 4б0 мл растворителя со скоростью 15 капель в минуту. В следующие 6-7 ч ту же дозу переливают со скоростью 13-15 капель в минуту.

Препараты антитоксического действия. Механизм действия препаратов крови направленного антитоксического действия связан с переносом в организм реципиента пассивного иммунитета. Этот эффект достигается путем введения иммунных сывороток, плазмы, гаммаглобулинов, содержащих соответствующие антитела.

Для получения этих препаратов привлекают доноров, гипериммунизированных определенным антигеном, и доноров-реконвалесцентов. Методом плазмафореза производят забор гипериммунной плазмы, из которой выделяют гамма-глобулин, содержащий высокий титр антител.
Выявлены следующие преимущества применения гамма-глобулинов направленного действия: высокая концентрация действующего начала в малом объеме вещества, высокая стабильность очищенного препарата, создающая условия для его длительного хранения, простота внутримышечного введения, отсутствие вируса гепатита. В настоящее время в профилактике и лечении инфекционных болезней гамма-глобулины занимают ведущее место.

Наличие острых токсических и гипертоксических форм заболеваний обусловливает необходимость введения иммунных антител непосредственно в кровеносное русло.

Сывороточный полиглобулин - комплексный иммунологически активный глобулиновый препарат. Включает 75-85% гамма-глобулинов и 15-25% бета-глобулинов, обладает иммуностимулирующим действием, содержит антитела против ряда микробов и вирусов.

Низкая антикомплементарная активность полиглобулина, связанная с риванольным методом выделения, обусловливает его практическою ареактогенность при внутривенном введении. Препарат нетоксичен, имеет высокий титр антител, применяется в виде 1 и 5% раствора, вводится капельно (30-40 капель в минуту) внутривенно в 200- 500 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Препарат весьма эффективен при явлениях перитонита, гнойном воспалении мягких тканей различной локализации. Вводят 50-100 мл 1% раствора или 10 мл 5% раствора. Вливания повторяют 5-8 раз с интервалами 24-48 ч. Средняя доза на курс лечения в зависимости от характера патологии - 20-24 мл. Успешно применяется препарат и при токсических формах кишечных инфекций, септических заболеваниях новорожденных Для детей дозировка из расчета 1 мл на 1 кг массы тела, вливания повторяют 2-3 раза через 2 суток.

Особенностью полиглобулина является быстрый и выраженный дезинтоксикационный эффект.

Сухая антистафилококковая плазма. Сухая гипериммунная антистафилококковая плазма выпускается во флаконах, содержащих 125 мл плазмы. Сохраняет серологическую характеристику в течение 3 лет и более. Специфическая активность б-8 МЕ/мл.

Показаниями для ее применения являются гнойно-септические заболевания стафилококковой этиологии: флегмоны новорожденных, послеоперационный и послеродовой сепсис, обширные инфицированные раны, перитонит, стафилококковая деструкция легких и т. д.

Разовая доза при внутривенном введении в зависимости от тяжести состояния больного и характера патологии - 5-10 МЕ/кг. Курс лечения состоит из 5-8 трансфузий, проводимых через 24-48 ч.

Особенно отчетливый эффект отмечается при раннем применении препарата. В таких случаях под действием небольших доз плазмы лихорадочное состояние и явления интоксикации купируются в течение 1-2 суток. После 2-, 3-кратного введения плазмы локальные проявления инфекции затухают, и после 7-8-дневного курса лечения необходима лишь симптоматическая терапия с целью ликвидации последствий заболевания (спайки, вторичное заживление операционной раны и др.). Однако такой эффект антистафилококковая плазма оказывает при отсутствии выраженных морфологических нарушений, которые развиваются при длительно протекающем запущенном септическом процессе, и только в том случае, если воспаление вызвано стафилококковой флорой. Таким образом, применение антистафилококковой плазмы не показано при сепсисе любой другой этиологии, туберкулезных процессах и др.

Препараты, обладающие выраженным гемодинамическим эффектом. Для того чтобы стойко нормализовать гемодинамику, трансфузионная среда должна отвечать следующим требованиям: молекулярная масса препарата должна быть достаточно большой (30 000- 70 000), чтобы он длительно (1-3 суток) удерживался в сосудистом русле; препарат должен выводиться из организма или вступать в обмен веществ, обладать осмотическим давлением (400-600 мм вод. ст.), вязкостью и другими физико-химическими свойствами, постоянными и близкими к плазме крови; препарат не должен вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях, быть токсичным, пирогенным; должен легко стерилизоваться, выдерживать достаточно большие сроки хранения. Этим требованиям отвечают препараты плазмы - альбумин, протеин, а также высокомолекулярные плазмозамещающие растворы, полученные путем химического и биологического синтеза.

Полиглюкин. Препарат является одним из наиболее употребляемых коллоидных плазмозаменителей и представляет собой 6% раствор частичного гидролизованного декстрана. Выпускается во флаконах емкостью 400 мл, срок хранения - до 5 лет при комнатной температуре. Его относительная вязкость и осмотическое давление примерно в 2 раза выше, чем плазмы крови. Полиглюкин благодаря большой молекулярной массе (80 000) не проникает через сосудистые мембраны и поэтому долго задерживается в кровяном русле реципиента (до 3- 7 суток), что обусловливает его высокий и стабильный гемодинамический эффект.

Значительная роль полиглюкина в терапии шоковых состояний обусловлена тем, что механизм его гемодинамического действия в известной мере может быть расшифрован как своеобразная аутогемотрансфузия. Благодаря стимулирующему влиянию на нервные и гуморальные факторы регуляции артериального давления вливания полиглюкина сопровождаются мобилизацией крови из депо. Полиглюкин показан при необходимости быстрого наполнения сосудистого русла в случае геморрагического, травматического и операционного шока.

Особенно эффективным является его применение в комбинации с плазмой и кровью при острой кровопотере. Так, Б. В. Петровский и Ч. С. Гусейнов рекомендуют следующую схему трансфузионной терапии кровопотери при остановленном кровотечении.

1. Легкая степень кровопотери (около 15% ОЦК, то есть 750- 1000 мл): 500-1800 мл полиглюкина, 250 мл эритроцитной массы.

2. Средняя степень кровопотери (около 25% ОЦК, то есть 1500- 2000 мл): 1000-1500 мл (первые 500 мл струйно) полиглюкина, 250 мл крови или эритроцитной массы и по 250 мл следующие 3 дня.

3. Тяжелая кровопотеря (50% всей массы крови, то есть 2500- 3000 мл): до получения крови- 1000-1500 мл полиглюкина, 500- 1000 мл плазмы, 3500 мл крови или эритроцитной массы (струйно).

4. Коллаптоидные состояния при различных интоксикациях (кишечная непроходимость, перитонит, панкреатит, а также инфекционные болезни).

5. В тех случаях, когда необходимо замещение крови, например при почечной недостаточности с нарастающей уремией, предложен метод заменного переливания крови. Кровопускание производится на фоне переливания полиглюкина, что позволяет максимально вывести из организма токсические субстанции. Затем объем кровопотери восстанавливается гемотрансфузией.

Противопоказаниями к переливанию полиглюкина являются состояния, при которых нежелательно повышение артериального давления: гипертония, заболевания почек, нефропатии беременных, тромбофлебит, выраженные склеротические изменения сосудов сердца, головного мозга, сердечная недостаточность, церебральная гипертензия.

Желатиноль. Препарат представляет собой 8% раствор частично гидролизованной желатины. В раствор входят пептиды с молекулярной массой от 5000 до 80 000-100 000, что обеспечивает коллоидно-осмотическое давление, подобно плазме крови. Выпускается во флаконах по 400 мл, срок хранения до 5 лет при комнатной температуре.

Непосредственный прессорный эффект желатиноля несколько слабее, чем полиглюкина. Однако увеличение объема циркулирующей крови при трансфузии желатиноля является достаточным, чтобы стабилизировать гемодинамику. Препарат лишен токсичности, не вызывает сенсибилизации, не кумулируется в организме, не изменяет структуры эритроцитов и состава крови, не оказывает влияния на систему гемостаза. Желатиноль применяют при шоковых состояниях любой этиологии, гнойно-септических заболеваниях. Он противопоказан при острых заболеваниях почек.

При массивных введениях (2500-3000 мл) в сосудистое русло крупномолекулярные жидкости могут блокировать нормальный белковый обмен между капиллярами и межклеточным пространством. В последнем снижается осмотическое давление, увеличивается тканевая гипоксия. Большие дозы высокомолекулярного декстрана могут угнетать образование гуморальных факторов системы гемостаза. В связи с этим в последние годы для клинического применения предложены модифицированные растворы декстрана, молекулярная масса которого ниже 60 000. Низкомолекулярный декстран оказывает особо положительное действие на микроциркуляцию (устраняет агрегацию эритроцитов и микроэмболии, что восстанавливает капиллярный кровоток и улучшает обмен веществ в тканях).

Реополиглюкин. Препарат 10% раствора низкомолекулярного декстрана (низкомолекулярный полиглюкин) в изотоническом растворе натрия хлорида, средняя молекулярная масса 40 000. Выпускается во флаконах по 400 мл, хранится при температуре помещения до 5 лет. Механизм действия и показания к применению те же, что и полиглюкина.

Особенностью реополиглюкина является его дезагрегационное свойство. Замедление кровотока, капиллярный стаз эритроцитов и других клеток крови при тяжелом геморрагическом и травматическом шоке является основой патогенеза расстройств микроциркуляции. Последние определяют развитие необратимых изменений в жизненно важных органах, выпадение функции которых грозит гибелью организма. Таким образом, наиболее эффективен реополиглюкин при тяжелых шоковых состояниях. Когда больной уже выведен из терминального состояния (артериальное давление выше 80-85 мм рт. ст.), эффективность препарата проявляется в ликвидации стаза и агрегации эритроцитов, снижении вязкости крови, увеличении скорости кровотока. Применяется реополиглюкин также для предупреждения тромбоза. Он является хорошим средством для введения рентгеноконтрастных веществ при вазографии. В сосудистом русле реополиглюкин циркулирует в течение 1-2 суток. Применение реополиглюкина противопоказано при явлениях олигоанурии, тромбоцитопении, гиперволемии, сердечной недостаточности.

Поливинол среднемолекулярный. Препарат содержит 2,5% раствор фракции поливинилового спирта с молекулярной массой 10 000-40 000. Выпускается во флаконах емкостью 100, 250 и 500 мл, срок хранения при комнатной температуре до 5 лет.
Препарат применяется в случаях бактериального шока, циркуляторной недостаточности при отравлениях. Возможна адсорбция спиртовых фракций на эритроцитах, поэтому после его трансфузии повышается СОЭ.

Особенностью поливинила является его свойство кумулироваться в клетках ретикулоэндотелиальной системы. Таким образом, требуется осторожность в применении препарата при подавлении реакций клеточного иммунитета (лучевая болезнь). Разовая доза не должна превышать 500-700 мл.

Препараты, обладающие выраженным дезинтоксикационным действием. Основным свойством кровезаменителя дезинтоксикационного действия является его способность быстро выводиться из организма, адсорбируя при этом продукты, вызывающие в организме токсикоз. Для проявления этого свойства препарат должен иметь достаточно низкую молекулярную массу (10 000-30 000). При этом необходимо, чтобы препарат был стерильным, анафилактогенным, непирогенным и сохранял стабильность при длительном хранении.

Гемодез. Препарат содержит 6% низкомолекулярный поливинилпирролидон в растворе хлористых солей натрия, калия, кальция, магния и натрия гидрокарбоната. Выпускается во флаконах по 200 и 400 мл, срок годности при комнатной температуре - 5 лет. Благодаря низкой молекулярной массе (12 000-25 000) осмотическое давление препарата значительно ниже, чем крови. Вследствие этого препарат обладает повышенной проницаемостью и выводится почками уже через 4-8 ч после введения. Через 10 ч после введения препарат практически полностью выводится из организма.

Гемодез очень эффективно повышает проникновение чужеродных организму веществ через выделительный барьер. Он также нейтрализует чужеродные вещества (в том числе и некоторые лекарственные препараты), микробные токсины и другие белковые токсические субстанции, адсорбируя их из кровяного русла. Таким образом, переливание гемодеза приводит к деблокированию ретикулоэндотелиальной системы. Снижение вязкости крови и улучшение ее реологических свойств под влиянием низкомолекулярного поливинилпирролидона оказывает выраженное дезагрегационное действие. Ликвидируется стаз эритроцитов в капиллярах, улучшается внутриорганная микроциркуляция, скорость кровотока. Благодаря описанному механизму действия клинический эффект гемодеза проявляется в абортивном влиянии на течение септических процессов и интоксикаций.

Переливание гемодеза показано при септических состояниях любой этиологии. Особенно эффективно применение гемодеза при послеоперационных осложнениях воспалительного характера, перитоните, септических абортах, послеродовом и послеоперационном сепсисе, кишечной непроходимости, при интоксикации у онкогинекологических больных, обусловленной химио- и лучевой терапией, а также прогрессированием болезни.

При переливании гемодеза гиперемия кожных покровов, одышка, снижение артериального давления иногда развиваются при увеличении скорости вливания более 50-60 капель в минуту. Все явления купируются остановкой вливания и введением раствора кальция хлорида.

Противопоказанием к инфузии гемодеза является бронхиальная астма, острый нефрит, кровоизлияние в мозг.

Поливинол низкомолекулярный. Препарат содержит 2,5% низкомолекулярного поливинилового спирта в растворе натрия хлорида, выпускается во флаконах по 250 и 400 мл. Срок хранения при температуре помещения - до 5 лет. Молекулярная масса препарата - 8000-12 000.

Благодаря образованию комплексов молекулы спирта с токсинами препарат способствует нейтрализации последних. В течение 1-х суток после переливания с мочой выводится до 80% препарата.

Показания к применению те же, что и для гемодеза. Однако дезинтоксикационное действие поливинола низкомолекулярного несколько слабее, а клинический эффект проявляется более медленно, чем при лечении гемодезом.

В заключение следует отметить, что кровезаменители, обладающие выраженным дезинтоксикационным эффектом, не оказывают ни бактерицидного, ни бактериостатического действия. Поэтому они не заменяют антимикробные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, дезинфицирующие средства). В то же время эти растворы усиливают выведение из организма также и лекарственных препаратов. Таким образом, применение гемодеза в комплексном лечении септических состояний требует повышения общей суточной дозы антибиотиков, сердечных гликозидов и других средств. С другой стороны, следует ограничить дозировку препаратов, оказывающих токсическое влияние на почки (норсульфазол, стрептомицин и др.).

Противопоказания к трансфузионной терапии. Многолетний клинический опыт свидетельствует о том, что абсолютных противопоказаний для трансфузионной терапии не существует. Принято выделять ряд патологических состояний, которые являются относительными противопоказаниями для гемотерапии: сердечная недостаточность различного генеза, тромбоэмболическая болезнь, острые аллергические состояния, подострый гломерулонефрит.

Основным противопоказанием к такой терапии является отсутствие прямой необходимости во введении соответствующего трансфузионного средства. Применение гемотерапии не по показаниям может оказаться не только недостаточно эффективным, но даже вредным. Это прежде всего относится к переливаниям цельной крови.

Таким образом, принцип патогенетического построения трансфузионной терапии требует индивидуального подхода к применению крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей  (гемокорректоров).

Страница 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: