Методы лечения рака шейки матки


Можно считать твердо установленным, что без применения лучистой энергии лечение при раке шейки матки проводить нельзя и что для большинства больных этот метод лечения является единственно рациональным. Вопрос об оперативном лечении больной (до или после лечения лучистой энергией) следует решать в зависимости от специальных показаний и ряда условий. Таким образом, оперативный и лучевой методы лечения не являются конкурирующими, сочетание же этих методов является необходимым и наиболее эффективным.

Можно считать доказанным, что даже в начальной стадии болезни применение одной только операции без последующей лучевой терапии менее эффективно, чем в сочетании с ней. Лучевой и оперативно-лучевой методы лечения имеют каждый свои особые показания. С нашей точки зрения, оперативному лечению с последующей лучевой терапией безусловно подлежат следующие категории больных:

1. Больные в возрасте до 30-35 лет, когда рак шейки матки пресекает особенно злокачественно и плохо поддается лучевому лечению. Кроме этого, лучевая терапия (особенно у нерожавших) нередко ведет к стенозам и стриктурам влагалища. Последующая половая жизнь в этих случаях сопровождается постоянной травмой слизистой оболочки влагалища с образованием экскориаций, язв и возникновением местных воспалительных процессов (кольпитов). У таких больных выгоднее оперативное вмешательство с последующей рентгенотерапией.

2. Больные с нечувствительными к рентгеновым лучам формами рака. Особенно подозрительны в этом отношении аденокарциномы.

3. Больные в I стадии болезни с рецидивами после лучевой терапии.

4. Больные, которым технически невозможно применять радий (уродства, атрофии, стенозы влагалища, атрезии).

5. Больные раком шейки матки в сочетании с опухолями придатков.

Спорным является вопрос лечения в тех случаях, когда рак шейки матки сочетается с хроническим сальпингооофоритом. Мы предпочитаем оперировать, находя, что выгоднее удалить такие придатки, чем рисковать обострением процесса при лучевом лечении и тем самым лишить больную иногда на длительный срок возможности и оперативного и лучевого лечения. Некоторые клиницисты при сочетании рака шейки матки с хроническим сальпингитом рекомендуют производить сальпингэктомию, а через три недели после операции лечить первичный очаг радием. Едва ли можно признать такую методику рациональной в каждом случае, конечно, нужна строгая индивидуализация.

Оперативно-лучевая терапия возможна в различных вариантах.

1. Чревосечение и пунктура опухоли радиевыми иглами. Судя по литературным данным, этот метод лечения себя не оправдал. В настоящее время имеются предложения вместо радиевых игл пользоваться нейлоновыми нитями, в которые вплетаются радиоактивные изотопы с коротким периодом полураспада. Такими нитями обвиваются опухолевые инфильтраты малого таза.

2. Радиевая терапия и последующая гистерэктомия. Такая методика большинством клиницистов применяется при отсутствии уверенности в том, что где-нибудь в глубине не осталось раковых гнезд, которые при операции могут быть удалены, а это повышает эффективность лечения.

После лучевой терапии оперативное вмешательство показано, когда опухоль оказалась нечувствительной к радию или быстро наступил рецидив. Конечно, при всех этих условиях опухоль должна быть доступной оперативному вмешательству.

Предварительное лечение лучистой энергией всех больных, намеченных к оперативному вмешательству, с целью улучшить непосредственные результаты операции (смертельность, осложнения) нам кажется нецелесообразным.
 
3. Оперативное вмешательство и последующая лучевая терапия (радиевая терапия и рентгенотерапия).

Применение послеоперационной рентгенотерапии в настоящее время не вызывает никаких споров, и целесообразность этого мероприятия не подлежит сомнению.

Излагаем примерную схему лечения рака шейки матки. Большинство клиницистов пользуются фракционированным методом облучения. Этот метод в основном состоит в том, что два-три радиевых препарата (содержащие по 10 мг радия или равноценное количество радиоактивного кобальта) вводят во влагалище, в цервикальный канал и полость матки.

Продолжительность сеанса радиевой терапии - 45 часов, после чего делают перерыв на два-три дня, в течение которых больная подвергается рентгеновскому облучению. Весь курс лечения состоит из семи-восьми сеансов и продолжается в среднем 30-40 дней. Дозы в указанных ниже точках (зонах) таза в зависимости от различного размещения радиевых препаратов будут не одинаковы. Например, если радиевые препараты прикладывают непосредственно к шейке матки, то доза в точке В составит 37% дозы, полученной в точке А, а при внутриматочном применении доза в точке В будет составлять всего лишь 16% дозы в точке А.

Лечение радием при раке шейки матки в основном проводится следующими способами:

1. Введение радиевых препаратов во влагалище: а) прикладывание радия непосредственно к опухоли на шейке матки; б) введение радия в боковые своды влагалища.

2. Введение радия в цервикальный канал и в полость матки.

3. Одновременное введение радия в полость матки и во влагалище по одному из указанных выше вариантов.

В благоприятных случаях к концу лечения опухоль исчезает. Если же этого не происходит, то дальнейшие попытки лучевого лечения должны быть оставлены во избежание тяжелых осложнений.

Как правило, к концу лечения наблюдаются явления сухого дерматита, заканчивающегося слущиванием поверхностных слоев эпидермиса, причем в дальнейшем кожа на облученных местах пигментируется.

Появление эксудативного дерматита является сигналом к прекращению облучения данного поля.

Если развиваются не резко выраженные симптомы цистита или ректита, то нужно попробовать изменить методику лечения, а при резко выраженных явлениях иногда приходится отказаться от продолжения лечения во избежание тяжелых осложнений.

Отдаленные результаты лечения рака шейки матки за последнее десятилетие улучшаются. Во многом эти успехи связаны с усовершенствованием методики лучевой терапии. Бесспорно сказывается на эффективности лечения также широкое применение антибиотиков, благодаря чему резко уменьшилось количество осложнений в процессе лучевого лечения. Это позволяет проводить лечение без длительных перерывов, которые обусловливаются присоединяющимися осложнениями, а следовательно, без нарушения ритма облучения.

Паллиативные методы терапии. Паллиативная терапия в основном бывает направлена на устранение тех или иных симптомов.

Из различных методов, применяемых при запущенных формах рака, в амбулаторной практике мы широко пользуемся аутогемотерапией. Из медикаментозных средств применяем кальций и магний. Так как в запущенных случаях рака имеется обычно гипокальцимия, следует применять 5% раствор хлористого кальция (по две столовых ложки в день), что способствует, кроме того, уменьшению кровотечений. Сернокислый магний (5% раствор, по две-три столовых ложки в день) при систематическом приеме регулирует стул. Кроме того, имеются наблюдения, указывающие на то, что магний задерживает рост опухоли, усиливает эффект применяемых наркотиков.

Чтобы устранить запах, обусловленный ихорозным распадом опухоли, больным назначают дезодорирующие и слабодезинфицирующие спринцевания (марганцовокалиевая соль, формалин).

Вторичная анемия на почве длительных кровотечений или однократных обильных кровопотерь нередка при раке шейки матки. Иногда кровотечение удается остановить, применяя обычные в таких случаях средства (тампонада, внутривенное введение хлористого кальция, переливание крови); в некоторых же случаях эти мероприятия оказываются недейственными.

Резкая анемия иногда является единственным противопоказанием к применению радикального лечения. В таких случаях показана перевязка обеих подчревных артерий. Эта операция технически проста, если только нет опухолевой инфильтрации параметрия в месте прохождения артерии, что может иногда представить непреодолимые трудности при ее перевязке. Даже в запущенных случаях больные обычно переносят эту операцию легко, однако бывают и летальные исходы, причиной которых чаще всего является перитонит, вызванный, очевидно, попаданием инфекции в брюшную полость из инфицированного параметрия.

Когда рак шейки матки переходит в запущенную стадию, появляется самый тягостный симптом - боль. Для устранения или облегчения мучительных болей предложен ряд мероприятий, которые могут быть разделены на две группы: 1) медикаментозное лечение и 2) хирургическое лечение.

Медикаментозное обезболивание сводится к назначению общеизвестных наркотических средств; но здесь не может быть шаблона в применении тех или иных медикаментов.

При раке шейки матки боли могут быть обусловлены различными причинами: 1) сдавленней или вовлечением в опухолевый процесс симпатических тазовых нервов; 2) невралгиями воспалительного характера; 3) стенозом мочеточников на почве сдавления их опухолевыми инфильтратами; 4) метастазами в позвоночник (сакрально-люмбальные метастазы).

В ряде случаев (при воспалительных невралгиях) помогают салицилаты, пирамидон, антипирин в течение продолжительного времени. Мы всегда начинаем с более слабых наркотиков (кодеин, белладонна) и по мере привыкания в них добавляем более сильно действующие (морфин, пантопон).

Из других медикаментозных методов лечения заслуживают внимания впрыскивания спирта с целью блокады симпатических нервов. Предлагались различные методы применения спирта. Ридинг рекомендовал транссакральную инфильтрацию спиртом, вводя через foramen sacralis от 5 до 10 мл спирта. Метод этот не нашел последователей. Фирей производил инъекции спирта в окружности опухши и в ее толщу. После кратковременного периода усиления болей («алкогольные боли»), по утверждению автора, боли исчезают на продолжительный срок. Насколько нам известно, этот метод при раке шейки матки тоже никем больше не применялся. Турш вводил больным, страдающим от болей, сначала 2-5 мл абсолютного спирта (внутривенно), затем начал применять 0,5-2 мл 33% спирта на 1 кг веса больной. Гораздо эффективнее оказался предложенный метод Долиотти - введение спирта в спинномозговой канал путем люмбальной пункции.

Больная укладывается на твердую каталку на бок таким образом, чтобы та сторона, на которой ощущаются боли, была обращена кверху. Под таз подкладывается валик высотою в 20-25 см для того, чтобы поднять пояснично-крестцовую область позвоночника. Спина сгибается возможно больше, и больная всем корпусом поворачивается несколько вентрально. Голова лежит без подушки, ибо она должна находиться на самом низком уровне по отношению к позвоночнику. При таком положении больной задние (чувствительные) корешки, являющиеся объектом действия спирта, находятся в наивысшей точке. Вслед за этим; тонкой длинной иглой производится прокол между IV и V (можно и между III и IV) поясничными позвонками. Получив несколько капель чистой спинномозговой жидкости, соединяют однограммовый шприц Рекорда, в котором находится абсолютный спирт, с иглой и начинают медленно вводить спирт с таким расчетом, чтобы 0,5 мл спирта было введено в течение четырех-пяти минут.

Так как удельный вес спирта равен 0,806, а удельный вес спинномозговой жидкости- 1,007, то спирт, введенный в субарахноидальное пространство, в силу более легкого удельного веса будет находиться на поверхности жидкости и будет омывать задние чувствительные корешки. Поэтому, чтобы обеспечить проникновение спирта именно к этим корешкам, а не куда-либо в другое место, что может вызвать различные осложнения, не рекомендуется после соединения шприца с иглой насасывать в шприц спинномозговую жидкость и смешивать ее со спиртом. По окончании введения спирта больная должна находиться в приданном ей положении в течение часа, после чего ее переносят в постель, где она должна лежать в горизонтальном положении без подушки еще в течение двух часов. Долиотти указывает, что 95° спирт, а равно и абсолютный, можно вводить в количестве 0,2-0,8 мл в зависимости от интенсивности болей.

К хирургическим методам обезболивания нужно отнести резекцию или перерезку пресакральных нервов и хордотомию. Первая операция применима только в тех случаях, когда инфильтраты не препятствуют подходу к указанным нервам; поэтому операцию следует предпринимать возможно раньше. При болях, обусловленных поражением plexus sacralis, а также сдавленней мочеточников и расстройством функции почек, операция эффекта не дает.

Операция хордотомии - рассечение переднебокового пучка Говерса в спинном мозгу на уровне пятого грудного сегмента - является более сложным хирургическим вмешательством, требующим умения оперировать на нервной системе и специального инструментария. Первичную операционную летальность после хордотомии нужно признать, высокой - от 6 до 25%. Нередко наблюдаются при этой операции осложнения в виде парезов и параличей нижних конечностей.

Дополнительная информация о лечении рака шейки матки. Читать далее - Карцинома шейки матки in situ


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: