Диагностика отдельных видов опухолей яичников
А. Кисты
Согласно нашей классификации, к кистам относятся ретенционные (небластоматозные) опухоли, исходящие из фолликула или желтого тела. Прообразом ретенционной опухоли фолликула является так называемое мелкокистозное перерождение яичника.
Простая киста фолликула образуется при росте и растяжении одного из фолликулов, она тонкостенная, однокамерная, содержит желтоватую жидкость и по величине не превышает размеров мандарина.
Фолликулярные кисты несколько крупнее, они могут быть многокамерными. В обеих разновидностях внутренняя поверхность покрыта однорядным или двурядным слоем гранулезных клеток. Фолликулярные многокамерные кисты называют еще простыми серозными кистомами.
Вторая группа опухолей яичника - кисты желтого тела; они могут быть разделены на три подгруппы: лютеиновые, при пузырном заносе и хорионэпителиоме и так называемые «шоколадные» (эндометриоз).
Лютеиновые кисты на разрезе содержат в своих стенках желтоватый слой, а иногда и красновато-бурый. Эти кисты образуются из желтого тела или атрезирующегося фолликула. В обоих случаях желтоватая прослойка из текалютеиновых клеток выражена одинаково хорошо.
Лютеиновые кисты при пузырном, заносе или хорионэпителиоме представляют собою очень интересные опухоли, образующиеся приблизительно в половине случаев пузырного заноса или хорионэпителиомы. Кисты эти двухсторонние и могут достигать величины кулака. Они способны к самостоятельному рассасыванию в течение одного-двух месяцев после ликвидации пузырного заноса; поэтому оперировать их не следует. Содержимое этих кист большей частью жидкое, желтоватого или коричневатого цвета.
«Шоколадные», или «дегтярные» кисты желтого тела, обычно двухсторонние, небольшой величины, содержат густоватую жидкость темно-коричневого цвета. Эти опухоли обычно окружены сращениями. Большинство современных авторов считает, что «шоколадные» кисты представляют собой эндометриоз (аденомиоз) яичника, причем считают, что частицы эндометрия во время менструации переносятся через трубы из полости матки и имплантируются на поверхности яичника. В такой эндометроидной ткани могут смениться фазы менструального цикла с выделением крови; в результате организации кровянистых сгустков образуются сращения вокруг яичника. Эти кисты могут давать боли во время менструаций; при бимануальном исследовании они отличаются малой подвижностью.
Б. Кистомы
Кистомы, как сказано выше, мы разделяем на псевдомуцинозные и серопапиллярные.
Псевдомуцинозные кистомы или цистомы составляют 2/3 опухолей яичника. Источниками развития псевдо муцинозной кистомы являются тяжи Вальтгарда, эпителий мюллерова протока, иногда эктопического зачатка шейки матки. По мнению некоторых авторов, эпителий, покрывающий стенки муционозных кист, обладает сходством с эпителием, покрывающим цервикальный канал, или эпителием кишечника.
М. Ф. Глазунов различает три рода псевдомуцинозных кистом: сецернирующие псевдомуцинозные, пролиферирующие псевдомуцинозные и раки из псевдомуцинозной кистомы.
Сецернирующие псевдо муцинозные кистомы покрыты высоким дифференцированным слизеобразующим эпителием, представляющим собою бокаловидные высокие цилиндрические клетки с базально расположенным ядром.
В, М. Михайлов доказал наличие мерцательных клеток среди обычных слизеобразующих. Массой нашел в эпителиальном слое клетки, идентичные клеткам Кульчицкого в кишечнике.
Пролиферирующие псевдомуцинозные кистомы являются опухолями переходного типа к раку, возникающему из псевдомуцинозной кистомы. Обе разновидности псевдомуцинозных кистом представляют собою многокамерные опухоли, обычно односторонние; они могут достигать большой величины. Именно к псевдомуцинозным кистомам относятся гигантские, вызывающие кахексию опухоли, описанные К. Ф. Славянским. Опухоли наполнены слизистым содержимым, в состав которого входит псевдомуцин. Это содержимое более или менее однородно и полупрозрачно в крупных камерах, а в более мелких сгущено, имеет сходство с резиновым клеем, буроватой или зеленоватой окраски, которая зависит от примеси крови или лейкоцитов.
Наружная поверхность пролиферирующих псевдомуцинозных кистом гладкая, на внутренней поверхности камер имеются участки пролиферации, ворсинки или сосочки. Папиллярные образования, выполняющие полость камер, сходны с пилообразными шеечными железами при беременности; некоторые из них подвергаются некробиозу. Однако митозов в клетках этих разращений не находят. Пролиферирующие псевдомуцинозные кистомы в половине случаев двухсторонние. В редких случаях происходит разрыв ее стенки с излиянием слизистого содержимого в полость брюшины, которое образует там новую опухоль («псевдомиксома брюшины»); последняя увеличивается вследствие постоянного пополнения из разрыва кистомы. Это содержимое вызывает раздражение брюшины, слипчивый перитонит с клинически «злокачественным течением». В псевдомуцинозных кистомах рак развивается в 6-8% случаев. Максимум случаев развития рака наблюдается в возрасте от 21 года до 50 лет. Об этом заболевании мы будем говорить, рассматривая рак яичника.
Серопапиллярная кистома (серозная цистоаденома). Покровный эпителий опухоли представляет собой однорядные цилиндрические клетки. Он характерен своим многообразием.
Характерной особенностью этой кистомы является способность к пролиферации и образованию сосочковых разрастаний, покрытых разновидностями эпителия мюллеровских ходов. Количество сосочковых разрастаний может быть весьма различным: в одних случаях имеется два-три разрастания, похожих на цветную капусту, в других - вся полость кистомы заполнена папиллярными разращениями; сосочковые разрастания могут появляться и на наружной поверхности кистомы, а также обсеменять брюшную полость. Тенденция к пролиферации, возможно, лежит в гормональных воздействиях. Серопапиллярная кистома не представляет собою злокачественной опухоли, но является несомненным предраковым процессом.
Серопапиллярная кистома чаще двухсторонняя опухоль, многокамерная; может развиваться межсвязочно. Опухоль наблюдается чаще всего в возрасте 30-35 лет; она редко встречается в детском возрасте и в периоде климактерия.
Серопапиллярная кистома может вызывать расстройство менструального цикла. Однако наиболее частый симптом ее - боли. Важной клинической особенностью этой кистомы являются также частые спаечные процессы в брюшной полости (более чем у 50% больных). Отмечается значительная частота асцита; иногда одновременно с асцитом появляется одно- или двухсторонний гидроторакс.
Характерной особенностью серопапиллярных кистом является содержание в строме сосочков известковых конкрементов различной формы и величины. Серопапиллярные кистомы, как говорилось выше, могут иметь на наружной поверхности папиллярные разращения. Симптом прорастания сосочков на наружную поверхность серопапиллярной кистомы, а затем часто следующее обсеменение брюшины обычно сопровождается скоропроходящим симптомом «острого живота» и последующим быстрым нарастанием асцита.
Папилломатозные разращения могут быть очень разнообразны. М. Ф. Глазунов разделяет такие папилломатозные формы яичниковых кистом на следующие подгруппы: 1) микропапилломатоз, 2) папилломатоз, 3) гроздевидный папилломатоз и гроздевидный поликистоз яичников.
В первых двух подгруппах имеются бородавчатые разращения на наружной поверхности яичника различной величины. При небольших сосочках поверхность яичника становится бархатистой или бородавчатой; такой яичник называется бородавчатым - микропапилломатоз.
Папилломатозы яичника, по мнению некоторых авторов, образуются при надрывах стенки с последующим выворотом ее. Сосочки представляют собой более крупные, чем в первой группе, разрастания типа ворсинок. Папилломатоз яичников носит еще названия поверхностной папилломы, «мохнатки» или «казачьей шапки».
Гроздевидный папилломатоз представляет собой отек сосочков, которые похожи на гроздья винограда или элементы пузырного заноса. Внутренняя поверхность сосочков гладкая. Нередко отечные ворсинки отрываются и плавают свободно в асцитической жидкости. При гроздевидном поликистозе яичников (рацемозная, гроздевидная папиллома) имеется сходство с виноградной кистью; конгломерат свободно вдается в полость брюшины, не будучи связанным общей оболочкой. Макроскопически обнаруживается множество пузырей величиной от горошины до детской головки, сидящих на тонкой ножке. Пузыри наполнены прозрачной жидкостью. Процесс образования гроздевидного поликистоза неясен. Считают, что этот процесс является последствием кистозного расширения множественных микрокист коркового слоя яичников. Процент злокачественного превращения достигает 60.
В.Герминогенные новообразования и опухоли
Прежнее представление о том, что дермоидные кисты возникают из эктодермы, а тератомы из трех зародышевых листков, современными авторами отвергается. Вильмс доказал, что в каждом дермоиде имеются дериваты всех трех зародышевых листков. Поэтому строгое разграничение дермоидов и тератом оказалось излишним, и в настоящее время пользуются только термином тератома (по Вильмсу - эмбриома). Признавая тератому эмбриональным пороком развития мужских и женских половых желез, М. Ф. Глазунов относит их к категории герминогенных опухолей и новообразований яичников. Эти опухоли бывают различных степеней и зрелости, и в них могут быть представлены продукты дифференцировки всех трех зародышевых листков, или двух и даже одного. Он разделяет эти опухоли на следующие пять подгрупп: 1) зрелые и дозревающие тератомы (дермоиды); 2) раки и саркомы из тератомы; 3) тератобластомы; 4) хорионэпителиомы; 5) дисгерминомы.
Зрелые тератомы, или дермоиды, дермоидные кисты, по частоте следуют за посевдомуцинозной кистомой. Правый яичник поражается несколько чаще левого. Дермоиды в 85% являются односторонними; двусторонними - в 15%. В подавляющем большинстве случаев дермоид яичника - одиночная опухоль. Множественные дермоиды описываются как большая редкость. Нам пришлось видеть семь дермоидов в одном яичнике и четыре - в другом. Форма дермоида круглая, овальная или почковидная. Поверхность - гладкая и блестящая. Удаленная опухоль при комнатной температуре уменьшается от застывания жира и становится морщинистой. Цвет стенки опухоли беловатый или желтоватый, консистенция - местами плотноэластическая, местами плотная или тестоватая. На разрезе дермоидная киста представляет собою кожистой консистенции мешок, в котором заключена обычно однокамерная полость, выполненная жироподобной массой желтоватого цвета и волосами. По удалении содержимого дермоида в нем находят бугор, или тело, различной величины. В этом бугре можно обнаружить различные части тела (пальцы конечностей, части органов - мозга, кишечной трубки, рудимент глаз). Репин нашел в дермоидной кисте уродливого гомункулюса. Частой находкой являются зубы и нередко зачатки челюсти. Органы каудальной части тела встречаются значительна реже, чем краниальной. Опухоли из недозрелых тератом наблюдаются значительно чаще, чем из зрелых.
Изредка из дермоидной кисты могут возникнуть раки и саркомы; чаще всего наблюдается возникновение плоскоклеточного рака.
Тератомы, или тератобластомы (их называют еще эмбриональными тератомами, мезатериомами, смешанными опухолями, карциносаркомами), в противоположность дермоидам, являются злокачественными и не имеют кистовидного характера. На разрезе они имеют вид солидной опухоли органоподобного строения и лишь местами содержат мелкие кистозные полости. Тератобластомы встречаются редко, главным образом в возрасте до 30 лет и особенно часто в детском и девичьем возрасте, когда они часто ошибочно диагностируются как рак шейки. Макроскопически тератобластома представляет собой бугристую опухоль, часто спаянную с окружающими органами, размеры ее достигают величины головы ребенка или взрослого. Микроскопически в опухоли находят производное всех трех зародышевых листков, находящихся на различных стадиях эмбриональной дифференцировки. Тератобластома отличается очень быстрым ростом и дает метастазы. Нередко при тератомах наблюдается асцит.
Хорионэпителиома яичника наблюдается весьма редко. М. Ф. Глазунов считает, что развитие хорионэпителиомы в яичнике может произойти на почве яичниковой беременности или в связи с партеногенетическим (размножение без оплодотворения) дроблением яйцевых клеток. Более достоверным следует считать второй фактор, так как возникновение хорионэпителиом наблюдается у девочек и девушек (а также у мужчин в яичках).
Обладая очень быстрым ростом, хорионэпителиомы достигают очень больших размеров, часто дают метастазы. Реакция Цондек-Ашгейма при этих опухолях положительная. Гистологическое строение метастазов может давать картину тератобластомы в одних узлах, а в других - хорионэпителиомы.
Дисгерминомой после работ Р. Мейера называют злокачественную опухоль, возникающую в женской или мужской половой железе. С 1911 по 1930 год она называлась семиномой яичника. Более редкими синонимами дисгерминомы являются: эндотелиома, альвеолярная круглоклеточная саркома, солидный крупноклеточный рак и др. Дисгерминома яичника встречается гораздо реже, чем дисгерминома яичка и наблюдается в значительно более молодом возрасте и у девочек. Дисгерминома яичника встречается в сочетании с гипоплазией половых органов, а также у лиц с признаками псевдогермафродитизма. Дисгерминома вызывает иногда нарушение менструального цикла, аменорею. При этом заболевании отмечаются нередко признаки интерсексуальности; однако признаки эти быстро исчезают после удаления опухоли. Реакция Цондек-Ашгейма обычно бывает положительной.
Дисгерминома в 2/3 случаев поражает только один яичник. Она имеет округлую или почковидную форму, нередко окружена сращениями, цвет ее серый или пестрый от кровоизлияний и некрозов; консистенция плотная. Микроскопическое строение идентично дисгерминоме яичка. Расположение клеточных элементов, вследствие их тесного прилегания друг к другу, напоминает «торцовую мостовую». Клетки крупные, хорошо контурированы, складываются в тяжи или альвеолы, содержат гликоген, часто разделяются узкими прослойками из аргирофильных волокон. Нередко встречаются многоядерные гигантские клетки. Дисгерминомы обладают большой чувствительностью к рентгеновым лучам.
Г. Соединительнотканные опухоли
Соединительнотканные опухоли яичников представляют собою довольно редкую группу, включающую от 2 до 4% всех опухолей яичников. Различают две формы этих опухолей: 1) доброкачественные формы - фиброма яичника и опухоль Бреннера и 2) злокачественная форма - саркома яичника.
Происхождение фибромиомы яичника более сложно, чем думали прежде. М. Ф. Глазунов полагает, что она происходит из паренхимы яичника и представляет собой текому, гормонально не активную. Фибромиома яичника отмечается в возрасте от 20 до 50 лет. Опухоль преимущественно односторонняя, на разрезе беловатого цвета. При фибромиомах яичника следует обратить внимание на асцит. Предполагалось, что асцит происходит из-за раздражения брюшины плотной массивной опухолью, однако встречаются случаи, когда при асците опухоль была очень маленьких размеров и механического раздражения брюшины производить не могла.
В большинстве случаев микроскопическая картина фибром яичника разнообразна, но иногда можно различить фасцикулярность строения, особенно в участках, богатых клетками. Форма клеток чаще всего веретенообразная. При отечных формах фибром клетки приобретают звездчатую форму, митозы отсутствуют, волокнистое вещество в фибромах представлено исключительно аргирофильными волокнами. Макроскопически не отличимыми от фибром являются опухоли Бреннера и иногда саркома яичника.
Опухоль Бреннера представляет собой доброкачественное новообразование, состоящее из тканей, напоминающих фиброму яичников, и вкрапленных в нее островков или кист эпителиального характера. В этих эпителиальных включениях, генез которых неясен, заключается характерная особенность опухолей Бреннера. Прежде, вследствие наличия этих включений, опухоль Бреннера называлась аденофибромой, коллоидной аденофибромой; ее принимали также за рак. Термин «опухоль Бреннера» был введен в Р. Мейером. Опухоль Бреннера встречается редко - в пять-шесть раз реже, чем фиброма. Она почти всегда односторонняя, чаще всего встречается в возрасте около 30-40 лет. В детском возрасте она не встречается. Опухоль Бреннера не дает каких-нибудь явных симптомов гиперэстрогении, но в части случаев развивается расстройство менструального цикла в виде аменореи, циклических или ациклических кровотечений. Форма опухоли - круглоовальная, иногда слегка бугристая, консистенция весьма плотная. На разрезе она сходна с фибромой, эпителиальные включения не всегда можно различить без лупы. Некоторые авторы высказываются об однородности эпителия бреннеровской опухоли и псевдомуцинозных кистом яичника.
Саркома яичника - редкая опухоль, встречающаяся в разных возрастах, в том числе и в детском. В прошлом авторы, например В. С. Груздев, под видом сарком описывали текомы, дисгерминомы, метастатические опухоли. Прежнее название «эндотелиомы» и «перителиомы» сейчас не применяется.
Саркомы по гистологическому строению встречаются в виде двух форм: круглоклеточные и веретеноклеточные.
Макроскопически саркомы яичника отличаются от доброкачественных опухолей мягкой консистенцией, мозговидным характером на разрезе, некрозами и кровоизлияниями. Чем мягче опухоль по своей консистенции, тем она злокачественнее. Диагноз саркомы в большинстве случаев ставится только предположительно. При асците, мягкой консистенции опухоли, спайках с соседними органами, быстром росте - можно заподозрить саркому яичника.
Д. Рак яичника
Частота рака яичника, по данным новейших авторов, меньше, чем по данным прошлых лет. Рак из кист яичников - наиболее часто встречающаяся ферма злокачественных эпителиальных опухолей яичников. Можно сказать, что все злокачественные опухоли яичника развиваются из доброкачественных опухолей.
Рак яичника может развиться первично из тканей самого яичника и вторично, метастазируя в яичник из первичной раковой опухоли в каком-нибудь другом органе. С практической точки зрения удобно разделить все виды рака яичника на три группы: 1) первичный рак яичника, 2) раковая кистома, 3) метастатический рак яичника.
Первичный рак яичника. Так называемый первичный рак яичника встречается редко и представляет собой плотноватую, солидную опухоль, большей частью двустороннюю. Эта опухоль может достичь значительной величины (до головки новорожденного или головы взрослого), но сохраняет форму яичника. Величина опухоли правого и левого яичника всегда различна, поверхность опухолей слегка бугристая, на разрезе желтоватого цвета, различной консистенции в отдельных участках, местами находят распад или кровоизлияния. Опухоль может прорасти капсулу яичника и распространиться на брюшину и органы брюшной полости.
По гистологическому строению эти раки представляют собой аденокарциному. В некоторых случаях находят сходство с псевдомуцинозными кистами.
Раковая кистома. Образование рака из серопапиллярной или псевдомуцинозной кистом яичников составляет наибольшую, можно сказать, основную группу злокачественных эпителиальных опухолей яичников. Чаще всего раковое превращение встречается при серо-папиллярных (цилиоэпителиальных, по Глазунову) кистомах яичника; значительно реже переход в рак наблюдается при псевдомуцинозных кистомах. Вначале рак поражает в обоих случаях только отдельные участки, в первое время обнаруживаемые только микроскопически. Но довольно скоро, по мере роста малигнизированных участков, можно распознать их макроскопически: они принимают вид мягковатой мозговидной массы.
При микроскопическом исследовании пораженных раком серопапиллярных кистом яичника пораженные участки эпителия отличаются многослойностью и выраженной полиморфностью клеток.
В запущенных случаях структура ранее доброкачественных серопаппиллярных кистом постепенно утрачивается, в результате чего становится невозможным отличить рак серопаппиллярной кистомы от рака псевдомуцинозной кистомы.
Наиболее уязвимым для этой группы раков яичника является возраст от 40 до 60 лет. Раковые кистомы в возрасте до 30 лет представляют большую редкость. Двусторонние опухоли встречаются в 50-70 %: случаев. Асцит наблюдается всегда, в особенности при прорастании опухоли.
Метастатический рак яичника. Метастатические опухоли яичника представляют большой интерес.
Крукенберг, описывая подобную опухоль, принял ее за первичную, отнеся ее к соединительнотканным. Ряд авторов, в том числе К. П. Улезко-Строганова, окончательно доказали, что эти опухоли эпителиальные и являются метастазами. Метастатические раки яичника не дают каких-либо характерных клинических симптомов. По данным Ф. И. Пожариского и Т. А. Майкапар-Холдиной, в половине случаев они наблюдаются в возрасте до 40 лет, причем около 20% приходится на возраст до 30 лет. Таким образом, метастатический рак яичника диагностируется примерно на несколько лет раньше, чем рак тех органов, в которых находится первичный очаг, поэтому можно предположить, что в его возникновении играют роль какие-то нейрогормональные влияния. У более молодых больных часто наблюдается аменорея. У пожилых - нередки ациклические кровотечения. По данным большинства авторов, опухоль в 66-90% двусторонняя. Величина ее может достигать размеров головы взрослого; поверхность то гладкая, то бугристая. Асцит встречается в 60-70%- Сращения наблюдаются реже, чем при других злокачественных опухолях яичников.
На разрезе опухоли можно видеть однородную, плотную или отечную массу, иногда сходную с белым веществом головного мозга, реже отмечается узловатая форма опухоли. Первичный очаг может находиться в желчном пузыре, желудочно-кишечном тракте, сальнике, молочной железе и т. д.
По мнению М. Ф. Глазунова, рак легкого также очень часто дает метастазы в яичники.
При гистологическом исследовании метастатического рака яичников наблюдается большое количество различных форм его. Он может быть железистым, солидным, мелкоальвеолярным и диффузным.
Типичный рак яичника характеризуется нежной, волокнистой отечной стромой, широкие прослойки которой отделяют одну группу опухолевых клеток от другой. В некоторых частях опухолей можно найти отдельные кучки раковых клеток, плавающих в отечной строме и пропитанных слизью. Нередко среди клеток можно найти перстневидные.. Метастатические раки солидного и скиррозного типа наблюдаются в яичниках при раке молочной железы, бронхов и матки.
Пути проникновения опухолевых клеток в яичники различны. Основным путем метастазирования М. Ф. Глазунов считает гематогенный. В единичных случаях наблюдается ретрограднолимфогенный, трансперитонеальный и транстубарный пути.
Е. Гормонопродуцирующие опухоли
К гормонопродуцирующим опухолям, по классификации М. Ф. Глазунова, относятся гранулезоклеточная опухоль, текома и арренобластома, причем первые две принадлежат к оженствляющим опухолям, а арренобластома - к омужествляющим.
Гранулезоклеточной опухолью, или фолликуломой, называют редко встречающееся новообразование яичников, среди клеточных элементов которого находятся клетки, напоминающие по своему строению гранулезу фолликулов. Второй особенностью гранулезоклеточной опухоли является общее влияние ее на организм, сходное с воздействием эстрогенных гормонов. Как самостоятельная нозологическая единица гранулезоклеточная опухоль была выделена Р. Мейером. До этого времени опухоль описывалась как рак, эндотелиома, цилиндрома и т. п.
Фолликуломы встречаются в различном возрасте, в том числе и у детей с первого месяца жизни. Все же наибольшее количество этих опухолей наблюдается в возрасте 50-60 лет.
Гранулезоклеточная опухоль в различном возрасте дает различные клинические симптомы, однако всегда типичные для гиперэстрогении. У девочек находят преждевременное половое созревание с появлением менструации, развитием грудных желез, появлением волосистости на лобке, увеличением клитора и малых губ. В период половой зрелости наблюдают различные расстройства менструального цикла типа мено- метроррагии, а иногда и аменорею. В период Климактерия характерными симптомами являются возобновление менструальных кровотечений, гиперплазия слизистой и увеличение объема матки, иногда с появлением в ней эндометриоза. Фолликуломы часто сочетаются с фибромиомой матки. Большинство гранулезоклеточных опухолей относится к доброкачественным; злокачественные фолликуломы встречаются очень редко. О них мы будем говорить ниже.
Фолликуломы - чаще всего односторонние опухоли (двусторонние поражения встречаются в 6-7%). Они плотноэластической консистенции с гладкой или, чаще, бугристой поверхностью. Размеры их иногда очень значительны, и вес достигает нескольких килограммов. Небольшие опухоли на разрезе солидного строения, а крупные - губчатого или дольчатого. Типичной микроструктурой для гранулезоклеточных опухолей являются скопления гранулезных клеток различной формы и величины. Клетки эти обладают способностью к секреции, что приводит нередко к образованию псевдожелезистых структур, а также способностью к накоплению липоидов. В волокнистом веществе фолликулом много аргирофильных волокон. По мнению М. Ф. Глазунова, 25-30% фолликулом являются комбинацией фолликуломы с текомой.
Что касается злокачественных фолликулом, то частота их, по литературным данным, составляет 20-28%. При микроскопическом исследовании опухоль, сохраняя альвеолярное строение, состоит из объемистых светлых клеток с плохо различимыми границами и крупным пузыреобразным ядром, нередко в состоянии митоза.
Текома. Впервые тека-клеточные опухоли яичников были описаны Лефлером и Призелем. Всего описано 335 случаев тека-клеточных опухолей. Текома отличается от фолликуломы своим гистологическим строением, сходным с фибромиомами яичника.
По мнению некоторых авторов, текомы возникают только из тека-клеток фолликула. Однако М. Ф. Глазунов источником происхождения теком считает строматогенные элементы яичника, т. е. те веретенообразные клетки, которые образуют основную его массу. Текомы, как правило, являются доброкачественными новообразованиями; злокачественными текомами следует считать только те, которые обладают эстрогенной активностью.
Текаклеточные опухоли могут возникать и в детском возрасте, но чаше всего текомы встречаются в возрасте 50-60 лет. Опухоль большей частью односторонняя. Величина ее может достигать головы взрослого. Поверхность то гладкая, то бугристая. Консистенция - плотноэластическая, на разрезе желтоватого оттенка. В результате дистрофических, процессов в опухоли нередко наблюдаются полости, наполненные полужидким содержимым.
При микроскопическом исследовании находят веретенообразные или полигональные клетки со светлой протоплазмой с наличием вакуолей, ядра клеток круглые, местами вытянутые; в клетках, а также в межклеточных пространствах встречаются жировые капельки. При окраске серебром обнаруживаются аргирофильные волокна, расположенные между клеточными элементами. Текома очень богата сосудами.
При текомах в брюшной полости нередко обнаруживается асцитическая жидкость желтоватого или кровянистого оттенка. Клинические признаки соответствуют эстрогенной насыщенности. У детей развиваются симптомы преждевременного полового созревания. В детородном периоде появляются расстройства менструального цикла в виде циклических и ациклических кровотечений, а иногда и аменореи. Наиболее определенная клиническая картина наблюдается у пожилых женщин, находящихся в менопаузе. Обычно такие женщины жалуются на возобновление у них «менструаций». При осмотре гениталий бросается в глаза отсутствие старческих атрофических изменений, сочность стенок влагалища. Кроме опухоли яичника, обнаруживается отсутствие возрастной атрофии матки, имеется даже некоторое увеличение ее. В моче определяется значительное количество эстрогенных гормонов. Для дифференциальной диагностики важно обнаружить изменения гормонального типа и отсутствие злокачественных изменений в соскобе из полости матки.
Арренобластома. Арренобластомы - очень редкие опухоли: до последнего времени в мировой литературе описано около 80 случаев. Арренобластома принадлежит к опухолям еще мало изученным с клинической, а особенно с гистологической стороны. До сих пор еще не решен вопрос, является ли указанная опухоль доброкачественной или злокачественной. Большинство авторов считает ее доброкачественной. В клинической симптоматологии арренобластом можно различить два вида явлений: один из них - дефеминизация (аменорея, уплощение грудных желез, стерильность); второй - маскулинизация - развитие волос по мужскому типу - на лице и на теле (гирсутизм), перемена контуров тела и лица, огрубение голоса, изменение гортани по мужскому типу, гипертрофия клитора. После удаления опухоли симптомы дефеминизации быстро исчезают, но симптомы маскулинизации исчезают медленно, а некоторые из них (гипертрофия клитора, кадык) могут остаться на всю жизнь.
Термин арренобластома был предложен Р. Мейером. Он высказал предположение о том, что эти опухоли возникают из эмбрионального зачатка мужского компонента женской половой железы, а именно - из мякотных трубок, сети яичника и недоразвитых семенных канальцев. Мейер делил арренобластомы на три группы: тестикулярная тубулярная аденома, арренобластома промежуточного типа и недифференцированные арренобластомы.
Ж. Прочие опухоли
К этой группе мы относим тубоовариальные кисты, интра- и псевдоинтралигаментарные опухоли и паровариальные кисты.
Тубоовариальные кисты, как и гидросальпинкс, развиваются в результате хронического воспалительного процесса, в том числе гонорейного. Если при гидросальпинксе, по соседству с ним, развивается кистевидное образование яичника и обе опухоли при этом спаиваются, то с течением времени может произойти рассасывание перегородки между полостью тубарной и яичниковой опухоли, что приводит к образованию тубоозариальной кисты. Тубоовариальная опухоль может также образоваться вследствие попадания в яичник гонококка во время овуляции, когда фимбрии охватывают овулирующий яичник, а затем уже остаются в таком положении из-за воспалительного процесса. Опухоли эти эластической консистенции, тонкостенны, из-за имеющихся: спаек отличаются меньшей подвижностью, чем кисты яичника.
Интралигаментарные опухоли не представляют собой отдельной нозологической единицы. Межсвязочные опухоли образуются в тех редких случаях, когда начало роста опухоли яичника происходит в узком пространстве дупликатуры мезосальпинкса; раздвигая постепенно листки брюшины, опухоль оказывается расположенной межсвязочно. Межсвязочное расположение может наблюдаться как при доброкачественных, так и при злокачественных опухолях. Клиническое значение межсвязочно расположенных опухолей заключается в трудности их удаления и особой технике операции.
Гораздо чаще наблюдается псевдоинтралигаментарное расположение опухоли. В этих случаях она располагается не межсвязочно, а имеется лишь сращение ее с задним листком широкой связки. Такое псевоинтралигаментарное расположение может наблюдаться не только при новообразованиях яичника, но также при воспалительных мешотчатых опухолях типа сактосальпинкса и тубоовариальных воспалительных опухолей.
Паровариальная киста не имеет прямого отношения к яичнику, а развивается из эмбрионального остатка вольфова тела и вольфова протока, располагающихся между листками мезосальпинкса. Эти эмбриональные остатки, имеющие форму гребешка или ряда колбовидных телец, могут превращаться в ретенционную кисту, носящую название паровариальной кисты. При наличии паровариальной кисты, которая всегда расположена межсвязочно, яичник определяется отдельно от опухоли, а труба напластовывается на опухоль. Паровариальные кисты шаровидной формы, небольшой величины, наполнены серозной жидкостью с небольшим количеством белка. Эпителий внутренней стенки гладкий, папиллярных разращений почти никогда не содержит.
Может наблюдаться самоизлечение паровариальных кист при разрыве стенки кисты. Кисты эти могут перекручиваться. Прогноз благоприятный; после хирургического удаления рецидивов не наблюдается.
Читать далее Опухоль и киста яичника
Согласно нашей классификации, к кистам относятся ретенционные (небластоматозные) опухоли, исходящие из фолликула или желтого тела. Прообразом ретенционной опухоли фолликула является так называемое мелкокистозное перерождение яичника.
Простая киста фолликула образуется при росте и растяжении одного из фолликулов, она тонкостенная, однокамерная, содержит желтоватую жидкость и по величине не превышает размеров мандарина.
Фолликулярные кисты несколько крупнее, они могут быть многокамерными. В обеих разновидностях внутренняя поверхность покрыта однорядным или двурядным слоем гранулезных клеток. Фолликулярные многокамерные кисты называют еще простыми серозными кистомами.
Вторая группа опухолей яичника - кисты желтого тела; они могут быть разделены на три подгруппы: лютеиновые, при пузырном заносе и хорионэпителиоме и так называемые «шоколадные» (эндометриоз).
Лютеиновые кисты на разрезе содержат в своих стенках желтоватый слой, а иногда и красновато-бурый. Эти кисты образуются из желтого тела или атрезирующегося фолликула. В обоих случаях желтоватая прослойка из текалютеиновых клеток выражена одинаково хорошо.
Лютеиновые кисты при пузырном, заносе или хорионэпителиоме представляют собою очень интересные опухоли, образующиеся приблизительно в половине случаев пузырного заноса или хорионэпителиомы. Кисты эти двухсторонние и могут достигать величины кулака. Они способны к самостоятельному рассасыванию в течение одного-двух месяцев после ликвидации пузырного заноса; поэтому оперировать их не следует. Содержимое этих кист большей частью жидкое, желтоватого или коричневатого цвета.
«Шоколадные», или «дегтярные» кисты желтого тела, обычно двухсторонние, небольшой величины, содержат густоватую жидкость темно-коричневого цвета. Эти опухоли обычно окружены сращениями. Большинство современных авторов считает, что «шоколадные» кисты представляют собой эндометриоз (аденомиоз) яичника, причем считают, что частицы эндометрия во время менструации переносятся через трубы из полости матки и имплантируются на поверхности яичника. В такой эндометроидной ткани могут смениться фазы менструального цикла с выделением крови; в результате организации кровянистых сгустков образуются сращения вокруг яичника. Эти кисты могут давать боли во время менструаций; при бимануальном исследовании они отличаются малой подвижностью.
Б. Кистомы
Кистомы, как сказано выше, мы разделяем на псевдомуцинозные и серопапиллярные.
Псевдомуцинозные кистомы или цистомы составляют 2/3 опухолей яичника. Источниками развития псевдо муцинозной кистомы являются тяжи Вальтгарда, эпителий мюллерова протока, иногда эктопического зачатка шейки матки. По мнению некоторых авторов, эпителий, покрывающий стенки муционозных кист, обладает сходством с эпителием, покрывающим цервикальный канал, или эпителием кишечника.
М. Ф. Глазунов различает три рода псевдомуцинозных кистом: сецернирующие псевдомуцинозные, пролиферирующие псевдомуцинозные и раки из псевдомуцинозной кистомы.
Сецернирующие псевдо муцинозные кистомы покрыты высоким дифференцированным слизеобразующим эпителием, представляющим собою бокаловидные высокие цилиндрические клетки с базально расположенным ядром.
В, М. Михайлов доказал наличие мерцательных клеток среди обычных слизеобразующих. Массой нашел в эпителиальном слое клетки, идентичные клеткам Кульчицкого в кишечнике.
Пролиферирующие псевдомуцинозные кистомы являются опухолями переходного типа к раку, возникающему из псевдомуцинозной кистомы. Обе разновидности псевдомуцинозных кистом представляют собою многокамерные опухоли, обычно односторонние; они могут достигать большой величины. Именно к псевдомуцинозным кистомам относятся гигантские, вызывающие кахексию опухоли, описанные К. Ф. Славянским. Опухоли наполнены слизистым содержимым, в состав которого входит псевдомуцин. Это содержимое более или менее однородно и полупрозрачно в крупных камерах, а в более мелких сгущено, имеет сходство с резиновым клеем, буроватой или зеленоватой окраски, которая зависит от примеси крови или лейкоцитов.
Наружная поверхность пролиферирующих псевдомуцинозных кистом гладкая, на внутренней поверхности камер имеются участки пролиферации, ворсинки или сосочки. Папиллярные образования, выполняющие полость камер, сходны с пилообразными шеечными железами при беременности; некоторые из них подвергаются некробиозу. Однако митозов в клетках этих разращений не находят. Пролиферирующие псевдомуцинозные кистомы в половине случаев двухсторонние. В редких случаях происходит разрыв ее стенки с излиянием слизистого содержимого в полость брюшины, которое образует там новую опухоль («псевдомиксома брюшины»); последняя увеличивается вследствие постоянного пополнения из разрыва кистомы. Это содержимое вызывает раздражение брюшины, слипчивый перитонит с клинически «злокачественным течением». В псевдомуцинозных кистомах рак развивается в 6-8% случаев. Максимум случаев развития рака наблюдается в возрасте от 21 года до 50 лет. Об этом заболевании мы будем говорить, рассматривая рак яичника.
Серопапиллярная кистома (серозная цистоаденома). Покровный эпителий опухоли представляет собой однорядные цилиндрические клетки. Он характерен своим многообразием.
Характерной особенностью этой кистомы является способность к пролиферации и образованию сосочковых разрастаний, покрытых разновидностями эпителия мюллеровских ходов. Количество сосочковых разрастаний может быть весьма различным: в одних случаях имеется два-три разрастания, похожих на цветную капусту, в других - вся полость кистомы заполнена папиллярными разращениями; сосочковые разрастания могут появляться и на наружной поверхности кистомы, а также обсеменять брюшную полость. Тенденция к пролиферации, возможно, лежит в гормональных воздействиях. Серопапиллярная кистома не представляет собою злокачественной опухоли, но является несомненным предраковым процессом.
Серопапиллярная кистома чаще двухсторонняя опухоль, многокамерная; может развиваться межсвязочно. Опухоль наблюдается чаще всего в возрасте 30-35 лет; она редко встречается в детском возрасте и в периоде климактерия.
Серопапиллярная кистома может вызывать расстройство менструального цикла. Однако наиболее частый симптом ее - боли. Важной клинической особенностью этой кистомы являются также частые спаечные процессы в брюшной полости (более чем у 50% больных). Отмечается значительная частота асцита; иногда одновременно с асцитом появляется одно- или двухсторонний гидроторакс.
Характерной особенностью серопапиллярных кистом является содержание в строме сосочков известковых конкрементов различной формы и величины. Серопапиллярные кистомы, как говорилось выше, могут иметь на наружной поверхности папиллярные разращения. Симптом прорастания сосочков на наружную поверхность серопапиллярной кистомы, а затем часто следующее обсеменение брюшины обычно сопровождается скоропроходящим симптомом «острого живота» и последующим быстрым нарастанием асцита.
Папилломатозные разращения могут быть очень разнообразны. М. Ф. Глазунов разделяет такие папилломатозные формы яичниковых кистом на следующие подгруппы: 1) микропапилломатоз, 2) папилломатоз, 3) гроздевидный папилломатоз и гроздевидный поликистоз яичников.
В первых двух подгруппах имеются бородавчатые разращения на наружной поверхности яичника различной величины. При небольших сосочках поверхность яичника становится бархатистой или бородавчатой; такой яичник называется бородавчатым - микропапилломатоз.
Папилломатозы яичника, по мнению некоторых авторов, образуются при надрывах стенки с последующим выворотом ее. Сосочки представляют собой более крупные, чем в первой группе, разрастания типа ворсинок. Папилломатоз яичников носит еще названия поверхностной папилломы, «мохнатки» или «казачьей шапки».
Гроздевидный папилломатоз представляет собой отек сосочков, которые похожи на гроздья винограда или элементы пузырного заноса. Внутренняя поверхность сосочков гладкая. Нередко отечные ворсинки отрываются и плавают свободно в асцитической жидкости. При гроздевидном поликистозе яичников (рацемозная, гроздевидная папиллома) имеется сходство с виноградной кистью; конгломерат свободно вдается в полость брюшины, не будучи связанным общей оболочкой. Макроскопически обнаруживается множество пузырей величиной от горошины до детской головки, сидящих на тонкой ножке. Пузыри наполнены прозрачной жидкостью. Процесс образования гроздевидного поликистоза неясен. Считают, что этот процесс является последствием кистозного расширения множественных микрокист коркового слоя яичников. Процент злокачественного превращения достигает 60.
В.Герминогенные новообразования и опухоли
Прежнее представление о том, что дермоидные кисты возникают из эктодермы, а тератомы из трех зародышевых листков, современными авторами отвергается. Вильмс доказал, что в каждом дермоиде имеются дериваты всех трех зародышевых листков. Поэтому строгое разграничение дермоидов и тератом оказалось излишним, и в настоящее время пользуются только термином тератома (по Вильмсу - эмбриома). Признавая тератому эмбриональным пороком развития мужских и женских половых желез, М. Ф. Глазунов относит их к категории герминогенных опухолей и новообразований яичников. Эти опухоли бывают различных степеней и зрелости, и в них могут быть представлены продукты дифференцировки всех трех зародышевых листков, или двух и даже одного. Он разделяет эти опухоли на следующие пять подгрупп: 1) зрелые и дозревающие тератомы (дермоиды); 2) раки и саркомы из тератомы; 3) тератобластомы; 4) хорионэпителиомы; 5) дисгерминомы.
Зрелые тератомы, или дермоиды, дермоидные кисты, по частоте следуют за посевдомуцинозной кистомой. Правый яичник поражается несколько чаще левого. Дермоиды в 85% являются односторонними; двусторонними - в 15%. В подавляющем большинстве случаев дермоид яичника - одиночная опухоль. Множественные дермоиды описываются как большая редкость. Нам пришлось видеть семь дермоидов в одном яичнике и четыре - в другом. Форма дермоида круглая, овальная или почковидная. Поверхность - гладкая и блестящая. Удаленная опухоль при комнатной температуре уменьшается от застывания жира и становится морщинистой. Цвет стенки опухоли беловатый или желтоватый, консистенция - местами плотноэластическая, местами плотная или тестоватая. На разрезе дермоидная киста представляет собою кожистой консистенции мешок, в котором заключена обычно однокамерная полость, выполненная жироподобной массой желтоватого цвета и волосами. По удалении содержимого дермоида в нем находят бугор, или тело, различной величины. В этом бугре можно обнаружить различные части тела (пальцы конечностей, части органов - мозга, кишечной трубки, рудимент глаз). Репин нашел в дермоидной кисте уродливого гомункулюса. Частой находкой являются зубы и нередко зачатки челюсти. Органы каудальной части тела встречаются значительна реже, чем краниальной. Опухоли из недозрелых тератом наблюдаются значительно чаще, чем из зрелых.
Изредка из дермоидной кисты могут возникнуть раки и саркомы; чаще всего наблюдается возникновение плоскоклеточного рака.
Тератомы, или тератобластомы (их называют еще эмбриональными тератомами, мезатериомами, смешанными опухолями, карциносаркомами), в противоположность дермоидам, являются злокачественными и не имеют кистовидного характера. На разрезе они имеют вид солидной опухоли органоподобного строения и лишь местами содержат мелкие кистозные полости. Тератобластомы встречаются редко, главным образом в возрасте до 30 лет и особенно часто в детском и девичьем возрасте, когда они часто ошибочно диагностируются как рак шейки. Макроскопически тератобластома представляет собой бугристую опухоль, часто спаянную с окружающими органами, размеры ее достигают величины головы ребенка или взрослого. Микроскопически в опухоли находят производное всех трех зародышевых листков, находящихся на различных стадиях эмбриональной дифференцировки. Тератобластома отличается очень быстрым ростом и дает метастазы. Нередко при тератомах наблюдается асцит.
Хорионэпителиома яичника наблюдается весьма редко. М. Ф. Глазунов считает, что развитие хорионэпителиомы в яичнике может произойти на почве яичниковой беременности или в связи с партеногенетическим (размножение без оплодотворения) дроблением яйцевых клеток. Более достоверным следует считать второй фактор, так как возникновение хорионэпителиом наблюдается у девочек и девушек (а также у мужчин в яичках).
Обладая очень быстрым ростом, хорионэпителиомы достигают очень больших размеров, часто дают метастазы. Реакция Цондек-Ашгейма при этих опухолях положительная. Гистологическое строение метастазов может давать картину тератобластомы в одних узлах, а в других - хорионэпителиомы.
Дисгерминомой после работ Р. Мейера называют злокачественную опухоль, возникающую в женской или мужской половой железе. С 1911 по 1930 год она называлась семиномой яичника. Более редкими синонимами дисгерминомы являются: эндотелиома, альвеолярная круглоклеточная саркома, солидный крупноклеточный рак и др. Дисгерминома яичника встречается гораздо реже, чем дисгерминома яичка и наблюдается в значительно более молодом возрасте и у девочек. Дисгерминома яичника встречается в сочетании с гипоплазией половых органов, а также у лиц с признаками псевдогермафродитизма. Дисгерминома вызывает иногда нарушение менструального цикла, аменорею. При этом заболевании отмечаются нередко признаки интерсексуальности; однако признаки эти быстро исчезают после удаления опухоли. Реакция Цондек-Ашгейма обычно бывает положительной.
Дисгерминома в 2/3 случаев поражает только один яичник. Она имеет округлую или почковидную форму, нередко окружена сращениями, цвет ее серый или пестрый от кровоизлияний и некрозов; консистенция плотная. Микроскопическое строение идентично дисгерминоме яичка. Расположение клеточных элементов, вследствие их тесного прилегания друг к другу, напоминает «торцовую мостовую». Клетки крупные, хорошо контурированы, складываются в тяжи или альвеолы, содержат гликоген, часто разделяются узкими прослойками из аргирофильных волокон. Нередко встречаются многоядерные гигантские клетки. Дисгерминомы обладают большой чувствительностью к рентгеновым лучам.
Г. Соединительнотканные опухоли
Соединительнотканные опухоли яичников представляют собою довольно редкую группу, включающую от 2 до 4% всех опухолей яичников. Различают две формы этих опухолей: 1) доброкачественные формы - фиброма яичника и опухоль Бреннера и 2) злокачественная форма - саркома яичника.
Происхождение фибромиомы яичника более сложно, чем думали прежде. М. Ф. Глазунов полагает, что она происходит из паренхимы яичника и представляет собой текому, гормонально не активную. Фибромиома яичника отмечается в возрасте от 20 до 50 лет. Опухоль преимущественно односторонняя, на разрезе беловатого цвета. При фибромиомах яичника следует обратить внимание на асцит. Предполагалось, что асцит происходит из-за раздражения брюшины плотной массивной опухолью, однако встречаются случаи, когда при асците опухоль была очень маленьких размеров и механического раздражения брюшины производить не могла.
В большинстве случаев микроскопическая картина фибром яичника разнообразна, но иногда можно различить фасцикулярность строения, особенно в участках, богатых клетками. Форма клеток чаще всего веретенообразная. При отечных формах фибром клетки приобретают звездчатую форму, митозы отсутствуют, волокнистое вещество в фибромах представлено исключительно аргирофильными волокнами. Макроскопически не отличимыми от фибром являются опухоли Бреннера и иногда саркома яичника.
Опухоль Бреннера представляет собой доброкачественное новообразование, состоящее из тканей, напоминающих фиброму яичников, и вкрапленных в нее островков или кист эпителиального характера. В этих эпителиальных включениях, генез которых неясен, заключается характерная особенность опухолей Бреннера. Прежде, вследствие наличия этих включений, опухоль Бреннера называлась аденофибромой, коллоидной аденофибромой; ее принимали также за рак. Термин «опухоль Бреннера» был введен в Р. Мейером. Опухоль Бреннера встречается редко - в пять-шесть раз реже, чем фиброма. Она почти всегда односторонняя, чаще всего встречается в возрасте около 30-40 лет. В детском возрасте она не встречается. Опухоль Бреннера не дает каких-нибудь явных симптомов гиперэстрогении, но в части случаев развивается расстройство менструального цикла в виде аменореи, циклических или ациклических кровотечений. Форма опухоли - круглоовальная, иногда слегка бугристая, консистенция весьма плотная. На разрезе она сходна с фибромой, эпителиальные включения не всегда можно различить без лупы. Некоторые авторы высказываются об однородности эпителия бреннеровской опухоли и псевдомуцинозных кистом яичника.
Саркома яичника - редкая опухоль, встречающаяся в разных возрастах, в том числе и в детском. В прошлом авторы, например В. С. Груздев, под видом сарком описывали текомы, дисгерминомы, метастатические опухоли. Прежнее название «эндотелиомы» и «перителиомы» сейчас не применяется.
Саркомы по гистологическому строению встречаются в виде двух форм: круглоклеточные и веретеноклеточные.
Макроскопически саркомы яичника отличаются от доброкачественных опухолей мягкой консистенцией, мозговидным характером на разрезе, некрозами и кровоизлияниями. Чем мягче опухоль по своей консистенции, тем она злокачественнее. Диагноз саркомы в большинстве случаев ставится только предположительно. При асците, мягкой консистенции опухоли, спайках с соседними органами, быстром росте - можно заподозрить саркому яичника.
Д. Рак яичника
Частота рака яичника, по данным новейших авторов, меньше, чем по данным прошлых лет. Рак из кист яичников - наиболее часто встречающаяся ферма злокачественных эпителиальных опухолей яичников. Можно сказать, что все злокачественные опухоли яичника развиваются из доброкачественных опухолей.
Рак яичника может развиться первично из тканей самого яичника и вторично, метастазируя в яичник из первичной раковой опухоли в каком-нибудь другом органе. С практической точки зрения удобно разделить все виды рака яичника на три группы: 1) первичный рак яичника, 2) раковая кистома, 3) метастатический рак яичника.
Первичный рак яичника. Так называемый первичный рак яичника встречается редко и представляет собой плотноватую, солидную опухоль, большей частью двустороннюю. Эта опухоль может достичь значительной величины (до головки новорожденного или головы взрослого), но сохраняет форму яичника. Величина опухоли правого и левого яичника всегда различна, поверхность опухолей слегка бугристая, на разрезе желтоватого цвета, различной консистенции в отдельных участках, местами находят распад или кровоизлияния. Опухоль может прорасти капсулу яичника и распространиться на брюшину и органы брюшной полости.
По гистологическому строению эти раки представляют собой аденокарциному. В некоторых случаях находят сходство с псевдомуцинозными кистами.
Раковая кистома. Образование рака из серопапиллярной или псевдомуцинозной кистом яичников составляет наибольшую, можно сказать, основную группу злокачественных эпителиальных опухолей яичников. Чаще всего раковое превращение встречается при серо-папиллярных (цилиоэпителиальных, по Глазунову) кистомах яичника; значительно реже переход в рак наблюдается при псевдомуцинозных кистомах. Вначале рак поражает в обоих случаях только отдельные участки, в первое время обнаруживаемые только микроскопически. Но довольно скоро, по мере роста малигнизированных участков, можно распознать их макроскопически: они принимают вид мягковатой мозговидной массы.
При микроскопическом исследовании пораженных раком серопапиллярных кистом яичника пораженные участки эпителия отличаются многослойностью и выраженной полиморфностью клеток.
В запущенных случаях структура ранее доброкачественных серопаппиллярных кистом постепенно утрачивается, в результате чего становится невозможным отличить рак серопаппиллярной кистомы от рака псевдомуцинозной кистомы.
Наиболее уязвимым для этой группы раков яичника является возраст от 40 до 60 лет. Раковые кистомы в возрасте до 30 лет представляют большую редкость. Двусторонние опухоли встречаются в 50-70 %: случаев. Асцит наблюдается всегда, в особенности при прорастании опухоли.
Метастатический рак яичника. Метастатические опухоли яичника представляют большой интерес.
Крукенберг, описывая подобную опухоль, принял ее за первичную, отнеся ее к соединительнотканным. Ряд авторов, в том числе К. П. Улезко-Строганова, окончательно доказали, что эти опухоли эпителиальные и являются метастазами. Метастатические раки яичника не дают каких-либо характерных клинических симптомов. По данным Ф. И. Пожариского и Т. А. Майкапар-Холдиной, в половине случаев они наблюдаются в возрасте до 40 лет, причем около 20% приходится на возраст до 30 лет. Таким образом, метастатический рак яичника диагностируется примерно на несколько лет раньше, чем рак тех органов, в которых находится первичный очаг, поэтому можно предположить, что в его возникновении играют роль какие-то нейрогормональные влияния. У более молодых больных часто наблюдается аменорея. У пожилых - нередки ациклические кровотечения. По данным большинства авторов, опухоль в 66-90% двусторонняя. Величина ее может достигать размеров головы взрослого; поверхность то гладкая, то бугристая. Асцит встречается в 60-70%- Сращения наблюдаются реже, чем при других злокачественных опухолях яичников.
На разрезе опухоли можно видеть однородную, плотную или отечную массу, иногда сходную с белым веществом головного мозга, реже отмечается узловатая форма опухоли. Первичный очаг может находиться в желчном пузыре, желудочно-кишечном тракте, сальнике, молочной железе и т. д.
По мнению М. Ф. Глазунова, рак легкого также очень часто дает метастазы в яичники.
При гистологическом исследовании метастатического рака яичников наблюдается большое количество различных форм его. Он может быть железистым, солидным, мелкоальвеолярным и диффузным.
Типичный рак яичника характеризуется нежной, волокнистой отечной стромой, широкие прослойки которой отделяют одну группу опухолевых клеток от другой. В некоторых частях опухолей можно найти отдельные кучки раковых клеток, плавающих в отечной строме и пропитанных слизью. Нередко среди клеток можно найти перстневидные.. Метастатические раки солидного и скиррозного типа наблюдаются в яичниках при раке молочной железы, бронхов и матки.
Пути проникновения опухолевых клеток в яичники различны. Основным путем метастазирования М. Ф. Глазунов считает гематогенный. В единичных случаях наблюдается ретрограднолимфогенный, трансперитонеальный и транстубарный пути.
Е. Гормонопродуцирующие опухоли
К гормонопродуцирующим опухолям, по классификации М. Ф. Глазунова, относятся гранулезоклеточная опухоль, текома и арренобластома, причем первые две принадлежат к оженствляющим опухолям, а арренобластома - к омужествляющим.
Гранулезоклеточной опухолью, или фолликуломой, называют редко встречающееся новообразование яичников, среди клеточных элементов которого находятся клетки, напоминающие по своему строению гранулезу фолликулов. Второй особенностью гранулезоклеточной опухоли является общее влияние ее на организм, сходное с воздействием эстрогенных гормонов. Как самостоятельная нозологическая единица гранулезоклеточная опухоль была выделена Р. Мейером. До этого времени опухоль описывалась как рак, эндотелиома, цилиндрома и т. п.
Фолликуломы встречаются в различном возрасте, в том числе и у детей с первого месяца жизни. Все же наибольшее количество этих опухолей наблюдается в возрасте 50-60 лет.
Гранулезоклеточная опухоль в различном возрасте дает различные клинические симптомы, однако всегда типичные для гиперэстрогении. У девочек находят преждевременное половое созревание с появлением менструации, развитием грудных желез, появлением волосистости на лобке, увеличением клитора и малых губ. В период половой зрелости наблюдают различные расстройства менструального цикла типа мено- метроррагии, а иногда и аменорею. В период Климактерия характерными симптомами являются возобновление менструальных кровотечений, гиперплазия слизистой и увеличение объема матки, иногда с появлением в ней эндометриоза. Фолликуломы часто сочетаются с фибромиомой матки. Большинство гранулезоклеточных опухолей относится к доброкачественным; злокачественные фолликуломы встречаются очень редко. О них мы будем говорить ниже.
Фолликуломы - чаще всего односторонние опухоли (двусторонние поражения встречаются в 6-7%). Они плотноэластической консистенции с гладкой или, чаще, бугристой поверхностью. Размеры их иногда очень значительны, и вес достигает нескольких килограммов. Небольшие опухоли на разрезе солидного строения, а крупные - губчатого или дольчатого. Типичной микроструктурой для гранулезоклеточных опухолей являются скопления гранулезных клеток различной формы и величины. Клетки эти обладают способностью к секреции, что приводит нередко к образованию псевдожелезистых структур, а также способностью к накоплению липоидов. В волокнистом веществе фолликулом много аргирофильных волокон. По мнению М. Ф. Глазунова, 25-30% фолликулом являются комбинацией фолликуломы с текомой.
Что касается злокачественных фолликулом, то частота их, по литературным данным, составляет 20-28%. При микроскопическом исследовании опухоль, сохраняя альвеолярное строение, состоит из объемистых светлых клеток с плохо различимыми границами и крупным пузыреобразным ядром, нередко в состоянии митоза.
Текома. Впервые тека-клеточные опухоли яичников были описаны Лефлером и Призелем. Всего описано 335 случаев тека-клеточных опухолей. Текома отличается от фолликуломы своим гистологическим строением, сходным с фибромиомами яичника.
По мнению некоторых авторов, текомы возникают только из тека-клеток фолликула. Однако М. Ф. Глазунов источником происхождения теком считает строматогенные элементы яичника, т. е. те веретенообразные клетки, которые образуют основную его массу. Текомы, как правило, являются доброкачественными новообразованиями; злокачественными текомами следует считать только те, которые обладают эстрогенной активностью.
Текаклеточные опухоли могут возникать и в детском возрасте, но чаше всего текомы встречаются в возрасте 50-60 лет. Опухоль большей частью односторонняя. Величина ее может достигать головы взрослого. Поверхность то гладкая, то бугристая. Консистенция - плотноэластическая, на разрезе желтоватого оттенка. В результате дистрофических, процессов в опухоли нередко наблюдаются полости, наполненные полужидким содержимым.
При микроскопическом исследовании находят веретенообразные или полигональные клетки со светлой протоплазмой с наличием вакуолей, ядра клеток круглые, местами вытянутые; в клетках, а также в межклеточных пространствах встречаются жировые капельки. При окраске серебром обнаруживаются аргирофильные волокна, расположенные между клеточными элементами. Текома очень богата сосудами.
При текомах в брюшной полости нередко обнаруживается асцитическая жидкость желтоватого или кровянистого оттенка. Клинические признаки соответствуют эстрогенной насыщенности. У детей развиваются симптомы преждевременного полового созревания. В детородном периоде появляются расстройства менструального цикла в виде циклических и ациклических кровотечений, а иногда и аменореи. Наиболее определенная клиническая картина наблюдается у пожилых женщин, находящихся в менопаузе. Обычно такие женщины жалуются на возобновление у них «менструаций». При осмотре гениталий бросается в глаза отсутствие старческих атрофических изменений, сочность стенок влагалища. Кроме опухоли яичника, обнаруживается отсутствие возрастной атрофии матки, имеется даже некоторое увеличение ее. В моче определяется значительное количество эстрогенных гормонов. Для дифференциальной диагностики важно обнаружить изменения гормонального типа и отсутствие злокачественных изменений в соскобе из полости матки.
Арренобластома. Арренобластомы - очень редкие опухоли: до последнего времени в мировой литературе описано около 80 случаев. Арренобластома принадлежит к опухолям еще мало изученным с клинической, а особенно с гистологической стороны. До сих пор еще не решен вопрос, является ли указанная опухоль доброкачественной или злокачественной. Большинство авторов считает ее доброкачественной. В клинической симптоматологии арренобластом можно различить два вида явлений: один из них - дефеминизация (аменорея, уплощение грудных желез, стерильность); второй - маскулинизация - развитие волос по мужскому типу - на лице и на теле (гирсутизм), перемена контуров тела и лица, огрубение голоса, изменение гортани по мужскому типу, гипертрофия клитора. После удаления опухоли симптомы дефеминизации быстро исчезают, но симптомы маскулинизации исчезают медленно, а некоторые из них (гипертрофия клитора, кадык) могут остаться на всю жизнь.
Термин арренобластома был предложен Р. Мейером. Он высказал предположение о том, что эти опухоли возникают из эмбрионального зачатка мужского компонента женской половой железы, а именно - из мякотных трубок, сети яичника и недоразвитых семенных канальцев. Мейер делил арренобластомы на три группы: тестикулярная тубулярная аденома, арренобластома промежуточного типа и недифференцированные арренобластомы.
Ж. Прочие опухоли
К этой группе мы относим тубоовариальные кисты, интра- и псевдоинтралигаментарные опухоли и паровариальные кисты.
Тубоовариальные кисты, как и гидросальпинкс, развиваются в результате хронического воспалительного процесса, в том числе гонорейного. Если при гидросальпинксе, по соседству с ним, развивается кистевидное образование яичника и обе опухоли при этом спаиваются, то с течением времени может произойти рассасывание перегородки между полостью тубарной и яичниковой опухоли, что приводит к образованию тубоозариальной кисты. Тубоовариальная опухоль может также образоваться вследствие попадания в яичник гонококка во время овуляции, когда фимбрии охватывают овулирующий яичник, а затем уже остаются в таком положении из-за воспалительного процесса. Опухоли эти эластической консистенции, тонкостенны, из-за имеющихся: спаек отличаются меньшей подвижностью, чем кисты яичника.
Интралигаментарные опухоли не представляют собой отдельной нозологической единицы. Межсвязочные опухоли образуются в тех редких случаях, когда начало роста опухоли яичника происходит в узком пространстве дупликатуры мезосальпинкса; раздвигая постепенно листки брюшины, опухоль оказывается расположенной межсвязочно. Межсвязочное расположение может наблюдаться как при доброкачественных, так и при злокачественных опухолях. Клиническое значение межсвязочно расположенных опухолей заключается в трудности их удаления и особой технике операции.
Гораздо чаще наблюдается псевдоинтралигаментарное расположение опухоли. В этих случаях она располагается не межсвязочно, а имеется лишь сращение ее с задним листком широкой связки. Такое псевоинтралигаментарное расположение может наблюдаться не только при новообразованиях яичника, но также при воспалительных мешотчатых опухолях типа сактосальпинкса и тубоовариальных воспалительных опухолей.
Паровариальная киста не имеет прямого отношения к яичнику, а развивается из эмбрионального остатка вольфова тела и вольфова протока, располагающихся между листками мезосальпинкса. Эти эмбриональные остатки, имеющие форму гребешка или ряда колбовидных телец, могут превращаться в ретенционную кисту, носящую название паровариальной кисты. При наличии паровариальной кисты, которая всегда расположена межсвязочно, яичник определяется отдельно от опухоли, а труба напластовывается на опухоль. Паровариальные кисты шаровидной формы, небольшой величины, наполнены серозной жидкостью с небольшим количеством белка. Эпителий внутренней стенки гладкий, папиллярных разращений почти никогда не содержит.
Может наблюдаться самоизлечение паровариальных кист при разрыве стенки кисты. Кисты эти могут перекручиваться. Прогноз благоприятный; после хирургического удаления рецидивов не наблюдается.
Читать далее Опухоль и киста яичника