Операции для исправления положения матки
Из многочисленных операций, предложенных для исправления положения матки, мы считаем физиологичными и рациональными только четыре операции: Елкина, Джиллиама-Кипарского, Кохера и фиксацию матки к промонторию. Сюда не входят уже описанные пластические операции при выпадениях матки и влагалища.
Операция М. В. Елкина. Показания: ретродевиации, сопровождающиеся выпадением матки. В этих случаях операция производится одномоментно с пластикой тазового дна; как самостоятельная - при подвижных ретродевиациях - производится редко.
Техника операции. Брюшную полость вскрывают поперечным разрезом по Пфанненштилю. Матку захватывают лигатурой; последнюю (на зажиме) передают ассистенту.
При подтягивании матки кверху круглые связки мысленно разделяют на три равные части: маточную, среднюю и паховую. Под круглую связку, на границе между маточной и средней третью, подводят иглу с провизорной шелковой лигатурой; последнюю захватывают зажимом Кохера. То же проделывают на другой стороне. Подтягиванием одной из провизорных лигатур способствуют сближению маточной и средней трети связки. Затем тонким шелком двумя лигатурами подшивают круглую связку на границе средней и паховой трети к матке у места отхождения от нее этой связки. То же производят на другой стороне. Концы лигатур коротко срезают.
Ассистент тупым крючком оттягивает за конец угол раны кнаружи, обнажая апоневроз. Хирург одной рукой зажимом Кохера прокалывает апоневроз, косую мышцу живота и брюшину в области латеральнее и выше внутреннего отверстия пахового канала, определяемого пальцами другой руки. Слегка приоткрытым зажимом Кохера захватывают провизорную лигатуру и вытягивают петлю круглой связки на 1-1,5 см над апоневрозом.
Тремя лигатурами из тонкого шелка фиксируют вытянутую петлю круглой связки к апоневрозу. Лигатуры завязывают и коротко срезают. То же проделывают на другой стороне. Провизорные лигатуры удаляют.
После окончания операции круглые связки оказываются утроенными, и все три части их лежат параллельно. Брюшную стенку зашивают послойно наглухо.
Многолетний опыт убедил нас в надежности результатов этой операции.
Операция Джиллиама-Кипарского. Показания те же, что и для операции Елкина. Техника операции. Брюшную полость вскрывают срединным разрезом. Матку берут на лигатуру. Так же, как при операции Елкина, под круглую связку на границе маточной и средней трети подводят иглу с провизорной шелковой лигатурой, которую берут на зажим Кохера. То же проделывают на другой стороне.
Подтягивая к середине провизорную лигатуру, определяют границу между средней и паховой третью круглой связки и этот участок подшивают тонким шелком двумя лигатурами к матке у места отхождения круглой связки. То же проделывают на другой стороне. Лигатуры коротко обрезаются.
На 2 см отступя кнаружи и кверху от лонного бугра (т. е. кнаружи от прямой мышцы), зажимом Кохера проделывают отверстие в апоневрозе и брюшине; перед этим
кожу с подкожной клетчаткой отодвигают тупым крючком кнаружи. Слегка приоткрыв зажим Кохера, захватывают им провизорную лигатуру и вытягивают петлю круглой связки на 1/2-2 см над апоневрозом. Тремя швами из тонкого шелка фиксируют петлю круглой связки к апоневрозу, концы лигатур коротко срезают. Провизорную лигатуру удаляют. Это же проделывают на другой стороне.
После окончания операции круглая связка утраивается, но отдельные участки ее не расположены так параллельно, как при операции Елкина.
Брюшную стенку зашивают послойно наглухо.
Операция Кохера. Операция является дополнением к операции по восстановлению тазового дна и производится у пожилых, живущих половой жизнью, но не способных к зачатию женщин.
Показания: большие пролапсы матки у пожилых, когда одной пластической операции для восстановления тазового дна недостаточно. Операция производится преимущественно у много рожавших женщин с крупной маткой, когда из-за отсутствия гипертрофии или удлинения шейки ампутация последней не показана. Ввиду того, что операция производится у пожилых, предпочтительна местная анестезия.
Техника операции. Брюшную полость вскрывают небольшим срединным разрезом (6-8 см). В рану вводят небольшое зеркало Коллена. Временно переводят больную в положение по Тренделенбургу для отхождения кишечника из малого таза. После этого пулевыми щипцами захватывают матку, а женщину вновь укладывают горизонтально. Дно матки выводят в рану и обшивают пристеночной брюшиной таким образом, что часть дна и задней поверхности матки оказывается расположенной внебрюшинно. Верхнюю часть разреза брюшины сшивают непрерывным кетгутовым швом, а в нижнем отделе раны париетальную брюшину пришивают к серозно-мышечному слою матки узловыми кетгутовыми швами.
Края апоневроза сшивают узловым средним кетгутом, причем каждой лигатурой захватывают матку. Лигатуры завязывают после наложения всех швов на апоневроз. Необходим тщательный гемостаз. Обычным образом зашивают наглухо разрез кожи и подкожной клетчатки.
Модификация операции Кохера по Гаррису заключается в наложении фиксирующих матку швов не у дна матки, а на задней ее поверхности. По мнению ряда авторов, операция по Гаррису дает лучшие результаты, чем классическая операция по Кохеру; рецидивы при ней не наблюдаются.
Вентрофиксацию лучше производить после влагалищной операции, для чего меняют халаты и перчатки; операционная сестра подает заново прокипяченные инструменты.
Фиксация матки к промонторию. Показания: тяжелые случаи выпадения матки, особенно при атрофии связочного аппарата у женщин, занимающихся тяжелым физическим трудом. Операция позволяет сохранить половую жизнь. Дополнительно производят заднюю, а при необходимости и переднюю пластику.
Техника операции. Брюшную полость вскрывают продольным разрезом несколько ближе к пупку. Матку берут на лигатуру и оттягивают кпереди и книзу. Брюшными салфетками отводят сигмовидную кишку влево, тонкий кишечник - кверху, причем обнажается область промонтория. Двумя зажимами Кохера по сторонам от средней линии захватывают брюшину в области промонтория. Подтягивая зажимы, ножницами рассекают брюшину поперечно на протяжении 4 см и тупым путем расширяют разрез книзу и кверху. В глубине разреза на позвоночнике лежит arteria mediana, а выше промонтория виднеются arteria у vena iliaca communis dextra et sinistra.
Захватив пинцетом фасцию, покрывающую промонторий, вскрывают ее вертикально ножницами, стараясь не поранить a. mediana. Тупым путем края фасции отодвигают в стороны и обнажают позвоночник (по сухожильному блеску и исчерченности распознается межпозвоночная связка).
Теперь приступают к наложению фиксирующих лигатур. Крутой иглой с крепким шелком прошивают горизонтально справа налево межпозвоночную связку, расположенную между пятым поясничным и первым крестцовым позвонками (следить за общими подвздошными сосудами, чтобы не проколоть их иглой!). Иглу выкалывают из связки и в направлении слева направо прошивают истмическую часть матки на 1/2 см выше места прикрепления крестцово-маточных связок; расстояние между вколом и выколом на задней поверхности матки - 3/4-1 см. Иглу выкалывают, лигатуру же, не завязывая, берут на зажим. Подобным же образом на 1/2 см выше проводят вторую шелковую лигатуру. Лигатуры завязывают, начиная с нижней, и концы коротко обрезают.
Далее непрерывным тонким кетгутовым швом закрывают разрез брюшины, подшивая ее также к серозному покрову задней поверхности матки на уровне внутреннего зева. Рану брюшной стенки зашивают послойно наглухо.
Дополнительно производят пластическую операцию (переднюю, заднюю пластику).
Операция фиксации матки к позвоночнику была рекомендована М. В. Елкиным.
Операция М. В. Елкина. Показания: ретродевиации, сопровождающиеся выпадением матки. В этих случаях операция производится одномоментно с пластикой тазового дна; как самостоятельная - при подвижных ретродевиациях - производится редко.
Техника операции. Брюшную полость вскрывают поперечным разрезом по Пфанненштилю. Матку захватывают лигатурой; последнюю (на зажиме) передают ассистенту.
При подтягивании матки кверху круглые связки мысленно разделяют на три равные части: маточную, среднюю и паховую. Под круглую связку, на границе между маточной и средней третью, подводят иглу с провизорной шелковой лигатурой; последнюю захватывают зажимом Кохера. То же проделывают на другой стороне. Подтягиванием одной из провизорных лигатур способствуют сближению маточной и средней трети связки. Затем тонким шелком двумя лигатурами подшивают круглую связку на границе средней и паховой трети к матке у места отхождения от нее этой связки. То же производят на другой стороне. Концы лигатур коротко срезают.
Ассистент тупым крючком оттягивает за конец угол раны кнаружи, обнажая апоневроз. Хирург одной рукой зажимом Кохера прокалывает апоневроз, косую мышцу живота и брюшину в области латеральнее и выше внутреннего отверстия пахового канала, определяемого пальцами другой руки. Слегка приоткрытым зажимом Кохера захватывают провизорную лигатуру и вытягивают петлю круглой связки на 1-1,5 см над апоневрозом.
Тремя лигатурами из тонкого шелка фиксируют вытянутую петлю круглой связки к апоневрозу. Лигатуры завязывают и коротко срезают. То же проделывают на другой стороне. Провизорные лигатуры удаляют.
После окончания операции круглые связки оказываются утроенными, и все три части их лежат параллельно. Брюшную стенку зашивают послойно наглухо.
Многолетний опыт убедил нас в надежности результатов этой операции.
Операция Джиллиама-Кипарского. Показания те же, что и для операции Елкина. Техника операции. Брюшную полость вскрывают срединным разрезом. Матку берут на лигатуру. Так же, как при операции Елкина, под круглую связку на границе маточной и средней трети подводят иглу с провизорной шелковой лигатурой, которую берут на зажим Кохера. То же проделывают на другой стороне.
Подтягивая к середине провизорную лигатуру, определяют границу между средней и паховой третью круглой связки и этот участок подшивают тонким шелком двумя лигатурами к матке у места отхождения круглой связки. То же проделывают на другой стороне. Лигатуры коротко обрезаются.
На 2 см отступя кнаружи и кверху от лонного бугра (т. е. кнаружи от прямой мышцы), зажимом Кохера проделывают отверстие в апоневрозе и брюшине; перед этим
кожу с подкожной клетчаткой отодвигают тупым крючком кнаружи. Слегка приоткрыв зажим Кохера, захватывают им провизорную лигатуру и вытягивают петлю круглой связки на 1/2-2 см над апоневрозом. Тремя швами из тонкого шелка фиксируют петлю круглой связки к апоневрозу, концы лигатур коротко срезают. Провизорную лигатуру удаляют. Это же проделывают на другой стороне.
После окончания операции круглая связка утраивается, но отдельные участки ее не расположены так параллельно, как при операции Елкина.
Брюшную стенку зашивают послойно наглухо.
Операция Кохера. Операция является дополнением к операции по восстановлению тазового дна и производится у пожилых, живущих половой жизнью, но не способных к зачатию женщин.
Показания: большие пролапсы матки у пожилых, когда одной пластической операции для восстановления тазового дна недостаточно. Операция производится преимущественно у много рожавших женщин с крупной маткой, когда из-за отсутствия гипертрофии или удлинения шейки ампутация последней не показана. Ввиду того, что операция производится у пожилых, предпочтительна местная анестезия.
Техника операции. Брюшную полость вскрывают небольшим срединным разрезом (6-8 см). В рану вводят небольшое зеркало Коллена. Временно переводят больную в положение по Тренделенбургу для отхождения кишечника из малого таза. После этого пулевыми щипцами захватывают матку, а женщину вновь укладывают горизонтально. Дно матки выводят в рану и обшивают пристеночной брюшиной таким образом, что часть дна и задней поверхности матки оказывается расположенной внебрюшинно. Верхнюю часть разреза брюшины сшивают непрерывным кетгутовым швом, а в нижнем отделе раны париетальную брюшину пришивают к серозно-мышечному слою матки узловыми кетгутовыми швами.
Края апоневроза сшивают узловым средним кетгутом, причем каждой лигатурой захватывают матку. Лигатуры завязывают после наложения всех швов на апоневроз. Необходим тщательный гемостаз. Обычным образом зашивают наглухо разрез кожи и подкожной клетчатки.
Модификация операции Кохера по Гаррису заключается в наложении фиксирующих матку швов не у дна матки, а на задней ее поверхности. По мнению ряда авторов, операция по Гаррису дает лучшие результаты, чем классическая операция по Кохеру; рецидивы при ней не наблюдаются.
Вентрофиксацию лучше производить после влагалищной операции, для чего меняют халаты и перчатки; операционная сестра подает заново прокипяченные инструменты.
Фиксация матки к промонторию. Показания: тяжелые случаи выпадения матки, особенно при атрофии связочного аппарата у женщин, занимающихся тяжелым физическим трудом. Операция позволяет сохранить половую жизнь. Дополнительно производят заднюю, а при необходимости и переднюю пластику.
Техника операции. Брюшную полость вскрывают продольным разрезом несколько ближе к пупку. Матку берут на лигатуру и оттягивают кпереди и книзу. Брюшными салфетками отводят сигмовидную кишку влево, тонкий кишечник - кверху, причем обнажается область промонтория. Двумя зажимами Кохера по сторонам от средней линии захватывают брюшину в области промонтория. Подтягивая зажимы, ножницами рассекают брюшину поперечно на протяжении 4 см и тупым путем расширяют разрез книзу и кверху. В глубине разреза на позвоночнике лежит arteria mediana, а выше промонтория виднеются arteria у vena iliaca communis dextra et sinistra.
Захватив пинцетом фасцию, покрывающую промонторий, вскрывают ее вертикально ножницами, стараясь не поранить a. mediana. Тупым путем края фасции отодвигают в стороны и обнажают позвоночник (по сухожильному блеску и исчерченности распознается межпозвоночная связка).
Теперь приступают к наложению фиксирующих лигатур. Крутой иглой с крепким шелком прошивают горизонтально справа налево межпозвоночную связку, расположенную между пятым поясничным и первым крестцовым позвонками (следить за общими подвздошными сосудами, чтобы не проколоть их иглой!). Иглу выкалывают из связки и в направлении слева направо прошивают истмическую часть матки на 1/2 см выше места прикрепления крестцово-маточных связок; расстояние между вколом и выколом на задней поверхности матки - 3/4-1 см. Иглу выкалывают, лигатуру же, не завязывая, берут на зажим. Подобным же образом на 1/2 см выше проводят вторую шелковую лигатуру. Лигатуры завязывают, начиная с нижней, и концы коротко обрезают.
Далее непрерывным тонким кетгутовым швом закрывают разрез брюшины, подшивая ее также к серозному покрову задней поверхности матки на уровне внутреннего зева. Рану брюшной стенки зашивают послойно наглухо.
Дополнительно производят пластическую операцию (переднюю, заднюю пластику).
Операция фиксации матки к позвоночнику была рекомендована М. В. Елкиным.