Дополнительные методы лечение больных раком шейки матки


К данной статье относится лечение больных, которые уже подверглись радикальному лечению (хирургическому или лучевому) и которые, следовательно, подлежат долечиванию, или же больные, у которых, ввиду запущенности болезни, радикальное лечение уже не может быть применено.

Если больная подверглась радикальной операции, то обычно ее выписывают из лечебного учреждения тогда, когда процесс заживления закончился и все осложнения, так часто сопровождающие эти операции, ликвидированы. Тем не менее последствия этих осложнений или даже возникновение новых могут наблюдаться и через длительный промежуток времени после того, как больная выписалась из хирургического отделения. В этом отношении особенного внимания требует состояние и функция мочевых органов. Радикальная операция рака шейки матки, при которой вместе с половыми органами удаляется и значительная часть тазовой клетчатки, прилегающей к мочевому пузырю и мочеточникам, не только лишает эти органы опоры, но ведет к нарушению их кровоснабжения и иннервации. Вот почему больные после радикальной операции очень часто не могут самопроизвольно мочиться, и в течение нескольких дней приходится спускать мочу катетером. Понятно, что при этом легко возникают циститы. Даже в тех случаях, когда больная уже начинает самостоятельно мочиться, мочевой пузырь вначале опорожняется не полностью, остаточная моча в нем застаивается, что способствует возникновению или продолжению воспалительного процесса. Остатки воспалительного процесса могут наблюдаться и в других областях тазовой полости, особенно в том месте, где была удалена клетчатка. Все это требует внимания и соответствующего лечения. Особенно большое значение для оперированных имеет забота об улучшении их общего состояния, которое значительно страдает при такой большой хирургической травме, как радикальная операция рака шейки матки.

В этом отношении для больной важно установить правильный распорядок дня, при котором пребыванию на свежем воздухе отводится должное место. Разумный пищевой режим как в смысле питательности и усвояемости пищевых продуктов, так и в отношении богатства витаминами и действия пищи на функцию кишечника также играет большую роль. При отсутствии аппетита следует назначать возбуждающие средства и др. Алкогольные напитки (вина и пиво) рекомендовать не следует ввиду того, что у оперированных еще долго после операции наблюдаются нарушения со стороны мочевых органов. В качестве укрепляющих средств можно применять препараты мышьяка и железа и др. Молодые женщины после операции, при которой удаляют оба яичника, нередко тяжело страдают от так называемых явлений выпадения. Наряду с общим режимом, полезно применять эндокринные препараты - фолликулин и т. д. У оперированных могут наблюдаться затруднения и боли при половом акте вследствие атрофических процессов во влагалище, Во избежание болей при половом акте необходимо соблюдать максимальную осторожность и применять вазелин или иной жир.

Если больная после операции подверглась рентгенотерапии, то при лечении остатков воспалительного процесса в тазу не следует применять процедуры, которые могут способствовать возникновению изъязвлений на коже живота, подвергшейся действию рентгеновых лучей. Особенно следует избегать применения согревающих компрессов на живот, что легко приводит к мацерации кожного покрова. Кожа, подвергшаяся действию больших (терапевтических) доз рентгеновых лучей, чувствительна ко всякого рода механической травме, как, например, чрезмерному давлению плохо сидящего бандажа и т. п. Поэтому врач, наблюдающий больную после рентгенотерапии, обязан заботиться о правильном уходе за кожей живота. Кроме предохранения ее от указанных травматизирующих влияний, необходимо в первые недели после рентгенотерапии избегать энергичных обмываний, особенно растирания мочалкой. В качестве профилактического мероприятия рекомендуется смазывать кожу каким-либо жиром.

У некоторых больных, перенесших совсем недавно благополучно радикальную операцию, иногда появляются кровянистые выделения, что, естественно, вызывает подозрение на рецидив рака. Если при радикальной операции по поводу рака шейки матки удаляют, как мы это всегда делаем, значительный отрезок влагалищной трубки, то такой ранний рецидив рака в культе влагалища наблюдается очень редко. При исследования же во влагалищном своде иногда обнаруживается оставшаяся после удаления матки грануляционная пробка, кровоточащая при дотрагивании. Иногда грануляции имеют вид полипозного образования. От ракового новообразования грануляции отличаются ярко-красным цветом и мягкой консистенцией. Правда, при первом исследовании дифференциальный диагноз между рецидивом рака и доброкачественной грануляционной тканью может быть труден, особенно если вокруг последней имеются плотные инфильтраты, возникшие на почве воспалительного процесса после операции. Если грануляции прижечь палочкой ляписа или 10% раствором азотнокислого серебра, то уже через несколько дней от них ничего не остается и кровянистые выделения прекращаются. Иногда приходится повторить прижигание.

При сомнении в диагностике следует сделать биопсию, исследовать вырезанный кусочек, под микроскопом, и таким образом быстро (особенно если пользоваться замораживающим микротомом) внести в вопрос ясность. В случае, остающемся сомнительным, или когда биопсия обнаруживает рецидив рака, больная должна быть немедленно передана в руки специалиста.

Если же вскоре после операции будет обнаружен рак во влагалищном своде, то это говорит за то, что по существу это не рецидив, а продолжающийся рост новообразования, не распознанного и не удаленного при операции вследствие его подслизистого или подэпителиального расположения. В этих случаях прижигание, конечно, никакого эффекта не даст.

Рецидивы ракового образования после операции по поводу рака шейки матки обычно возникают в тазу в области паравезикальной, парапроктальной и параметральной клетчатки, в железах, расположенных у стенки таза и на больших сосудах. Характерным при гинекологическом исследовании является плотная, иногда хрящеватая консистенция ракового инфильтрата, его неподвижность и относительно малая болезненность, особенно по сравнению с резкой болезненностью, присущей воспалительному инфильтрату. Для того чтобы дифференцировать раковый инфильтрат от воспалительного, необходимо, конечно, учесть анамнез и общее состояние больной (температура, пульс, картина крови). Анамнестические данные, указывающие на острое начало заболевания, сопровождающееся высокой температурой, будут скорее говорить за воспалительный процесс, а медленно нарастающие симптомы - за рецидив рака. Особенно важно систематическое наблюдение за весом больных, имевших в прошлом рак матки. Сохранение прежнего веса, особенно нарастание его, в значительной мере говорит против рецидива, в то время как потеря веса, не объяснимая другими причинами (недавно перенесенная болезнь, душевные переживания, ухудшение питания и пр.), говорит за рецидив рака.

Из сказанного ясно вытекает, что состояние больных, подвергшихся радикальной операции по поводу рака шейки матки, в течение долгого времени требует ухода, врачебного наблюдения, иногда и лечения. Этим должен заниматься не только хирург, произведший операцию, но каждый гинеколог, будь то законченный специалист, начинающий оператор или участковый врач. Особенно важно установить наблюдение за больной на срок, в течение которого наблюдаются рецидивы, чтобы своевременно их диагностировать или, по крайней мере, заподозрить и сигнализировать тому учреждению, в котором больная проводила лечение.

Тщательно наблюдая за женщиной, врач должен, как уже указывалось выше, в каждом сколько-нибудь сомнительном случае немедленно направить больную в специальное учреждение. Кроме того, необходимо, чтобы учреждение, в котором больная подверглась операции или лечению лучистой энергией, не теряло бы с ней связи и периодически, особенно в первые 2-3 года, когда рецидивы наблюдаются чаще, контролировало состояние ее здоровья. Там, где такой контроль можно провести, участковый или районный врач должен следить, чтобы больная своевременно являлась в то учреждение, где она подверглась лечению.

Так как о длительном излечении от рака можно говорить лишь через 5 лет после законченного лечения, то отсюда ясно вытекает, что больная, имевшая рак матки, должна находиться под наблюдением врача не менее 5 лет. Правда, с каждым годом возможность длительного излечения возрастает, но все же и на пятом году рецидивы встречаются в 3-4%. Соответственно этому должны назначаться и сроки врачебного контроля. И если в первые годы необходим контроль (при отсутствии жалоб со стороны больной) не реже чем 4 раза в год, то на пятом году больная может показываться 2 раза в год.

Самостоятельная оперативная деятельность врача участковой больницы при лечении рака шейки матки. В запущенных случаях рака шейки матки, когда больная признана специалистами неоперабельной, а лечение лучистой энергией (радий, рентгеновы лучи) не дало эффекта, больная все же должна получить облегчение своих страданий.

В клинической картине запущенного рака шейки матки доминирующими являются три основных симптома: кровотечение, зловонные выделения и боли. Устранение этих симптомов, приносящих тяжелейшие страдания больным и делающих их жизнь невыносимой, является благодарнейшей задачей врача.
 
Целесообразным методом паллиативного лечения рака шейки матки, устраняющим хотя бы на время кровотечение и зловонные выделения из ракового очага, является старый метод удаления канкрозных масс ложкой с последующей каутеризацией каленым железом, аппаратом Пакелена, гальванокаутером (экскохлеация, каутеризация). Этот метод наиболее эффективен при раковых опухолях влагалищной части матки, имеющих вид цветной капусты, и обширном раковом кратере, в который превратилась шейка матки. Впрочем, этот метод может быть применен только в том случае, когда новообразование не подошло близко к слизистой мочевого пузыря и прямой кишки, в чем легко убедиться при помощи цистоскопии или ректоскопии, а также путем пальпации как со стороны влагалища, так и прямой кишки. Этот метод не подходит для случаев раковой опухоли с эндофитным ростом, при которых преобладает не распад, а инфильтрация, а также для случаев, в которых при наличии распада на поверхности имеется также и глубокая раковая инфильтрация, достигающая стенок таза.

Техника экскохлеации и каутеризации при запущенном раке шейки матки. Операцию приходится производить под общим глубоким наркозом. Перед операцией вульву и влагалище дезинфицируют. В зеркалах обнажают раковую опухоль, хрупкие части которой удаляют ложкой или большой кюреткой. Выскабливать необходимо до тех пор, пока ложка не достигнет плотной мышечной ткани. Нередко при выскабливании бывает профузное кровотечение, которого не следует бояться, так как последующая каутеризация его остановит. Как мы уже упоминали, раньше для каутеризации применяли каленое железо, которое, по мнению многих авторов, оказывает более глубокое действие, чем применяемые в настоящее время аппараты Пакелена или электрические термокаутеры. Каленое железо можно сменить быстрее, чем вновь накалить аппарат Пакелена, прижигающая поверхность которого меньше, чем поверхность каленого железа.

Каутеризацию следует делать до тех пор, пока не появится плотный черный струп, через который или мимо которого не должна просачиваться ни одна капля крови. Если отдельные места еще кровоточат, то к ним вновь прикладывают раскаленный термокаутер. Наиболее сильное кровотечение бывает на границе между струпом и здоровым участком слизистой влагалища.

Для того чтобы влагалищные зеркала не накалялись при каутеризации и не обжигали бы влагалища и вульвы, пользуются деревянными зеркалами или деревянными зеркалами, покрытыми металлом, или металлическими зеркалами с асбестовыми прокладками. До появления актинотерапии (лечение лучистой энергией) мы всегда пользовались простыми деревянными цилиндрическими или ложкообразными зеркалами, которые для дезинфекции за 2-3 часа до операции клали в раствор сулемы. Но так как и деревянные зеркала при каутеризации нагреваются, то во время процедуры их необходимо от времени до времени вынимать и охлаждать в холодном дезинфицирующем растворе. Такая смена зеркал во время процедуры имеет некоторые неудобства, но все же лучше пользоваться этим методом, чем, как это делают другие, направляя струю холодной воды во влагалище, так как вода размягчает струп. Ожоги вульвы, возникающие при неосторожной каутеризации, очень болезненны. Тем не менее каутеризацию хорошо переносят даже ослабленные больные.

Последующее лечение следует вести сухим методом: в образовавшийся кратер вводят марлевые мешочки с порошкообразными веществами - борная кислота, таннин, ксероформ, йодоформ, древесный уголь и пр. или смеси из них.

При непрекращающемся кровотечении в кратер вводят тампоны, пропитанные полуторахлористым железом. Тампон предварительно выжимают досуха, так как избыток прижигающего вещества, вытекая во влагалище, может явиться причиной ожогов слизистой. Чтобы удержать тампон в кратере, влагалище тампонируют марлей. Тампон удаляют через 2-3 дня. При кровотечении применяют также желатину, которую вводят с пищей, в клизмах или подкожно; внутрь дают 6-8 капель адреналина 1 : 1000 и пр. Для ускорения рубцевания кратера некоторые гинекологи вводят в кратер йодную настойку. Неплохим кровоостанавливающим средством, применяемым после экскохлеации вместо каутеризации термокаутером или в тех случаях, когда каутеризация не остановила кровотечения, является прижигание хлористым цинком. Плотно скатанный небольшой тампон смачивают 50% раствором хлористого цинка и, хорошо отжав его между ватными шариками, вводят в язвенную полость. Влагалище, и особенно его задний свод, во избежание ожогов слизистой, предварительно обкладывают ватными тампонами, пропитанными содовым раствором, который нейтрализует избыток хлористого цинка. Хлористый цинк можно применять в виде палочек. Прижигающее действие хлористого цинка распространяется не только на раковую, но и на здоровые ткани, причем довольно глубоко. Иногда секвестрируется внутренняя поверхность почти всей матки, представляя собой почти полный слепок ее. При выделении секвестра больные нередко жалуются на сильные боли. При прижигании хлористым цинком язвенная полость начинает уменьшаться в объеме; образуются плотные рубцы, отчасти препятствующие дальнейшему прорастанию рака. При применении хлористого цинка наблюдались осложнения в виде гематометры, каловых и мочевых свищей, а в некоторых случаях - перитонит, даже со смертельным исходом. Тем не менее при невозможности применить лучевую терапию в неоперабельных случаях можно испробовать лечение хлористым цинком, соблюдая указанные меры предосторожности против возникновения ожогов влагалища и вульвы.

В тех случаях, когда кровотечения нет, а имеются лишь зловонные выделения, можно прижечь раковую язву дымящейся азотной кислотой; ее наносят на поверхность язвы палочками, обернутыми ватой, до тех пор, пока язва не покроется серо-желтоватым струпом. Предварительно здоровую слизистую влагалища и вульвы смазывают вазелином. Струп отходит через 2-3 недели; остающаяся поверхность постепенно уменьшается в объеме. Некоторые авторы предлагают вливать в кратер ацетон. Многие методы, предложенные для прижигания распадающейся раковой опухоли, не оправдали себя на практике и потому мы их не приводим. Но даже и наиболее эффективный метод паллиативного лечения неоперабельного рака шейки матки - экскохлеация с каутеризацией - не надолго удлиняют жизнь больной. И все же этот метод имеет огромное значение, так как хотя бы временно избавляет больных от кровотечений и зловонных выделений, от которых так страдают и больные, и их окружающие. Через некоторое время серозные выделения снова сменяются кровотечением, тогда, если это еще возможно, надо повторить каутеризацию.

Если же каутеризация или прижигание (хлористым цинком или другими прижигающими средствами) становятся невозможными или остаются безрезультатными, то приходится ограничиться прохладными спринцеваниями растворами марганцовокислого калия, буровской жидкости, перекиси водорода (3%), тимола (3%) и другими неядовитыми дезинфицирующими и вяжущими веществами.
 
Борьба с болями. Огромное значение имеет борьба с постепенно усиливающимися болями, которые уже до смерти не оставляют больную, страдающую запущенным раком шейки матки. Так как больная может прожить еще несколько месяцев, то применение болеутоляющих средств требует известной последовательности! Мы начинаем с назначения лекарств внутрь и per rectum. Вначале даем такие болеутоляющие, как антипирин, пирамидон, аспирин, фенацетин, постепенно увеличивая дозу до 1,0 на прием. Эти средства дают per se, иногда вместе с белладонной, дозы которой постепенно увеличивают до 0,02 и даже до 0,03, затем переходим к омнопону и морфину. Последние препараты назначают внутрь или в ректальных свечах, сначала по 0,01 и доходят до 0,02 и затем в таких же возрастающих количествах в форме подкожных впрыскиваний 1 и 2% растворе.

Соблюдая последовательность, не следует, однако, применять болеутоляющие средства так, чтобы больные не получали облегчения. Если мучительные боли не дают больной покоя ни днем, ни ночью, то совершенно мысленно опасение сделать морфинисткой больную, обреченную на скорую гибель. Поэтому для таких больных необходимо прибегать к морфину 2-3 раза в день, доводя дневную дозу до 0,05, или, кроме морфина, применяют еще дионин - 2-3% раствор или скополамин - 0,03% раствор. Если больная не переносит морфина, то его можно заменить двойной против дозы морфина дозой кодеина или добавить к морфину 0,001 атропина.

Техника впрыскивания абсолютного спирта в спинномозговой канал. Для устранения болей рекомендуют впрыскивать 0,5 см3 чистого спирта в спинномозговой канал. Эффект впрыскивания основан на действии спирта на задние корешки спинномозговых нервов.

Согласно экспериментальным данным Назарова (из клиники Разумовского), в нерве после инъекции спирта развиваются дегенеративные изменения в осевых цилиндрах и миэлиновых оболочках. Таким образом, это вмешательство, сохраняя нерв в полной целости, вызывает такой же эффект перерыва его проводимости (на срок около полугода), как и невротомия. Однако инъекцию спирта нельзя считать безвредным вмешательством, так как в окружности нерва, в его оболочках и между пучками развивается, особенно при повторных инъекциях, рубцовая ткань, что иногда ведет к усилению болей и возникновению других расстройств.

Благоприятные, но непостоянные результаты наблюдались в клиниках Н. Н. Петрова и А. Л. Поленова при раке тазовых органов, желудка и в ряде других случаев.

В описании техники точно следуем изложению ее А. Ю. Созон-Ярошевичем.

«Одним из наиболее важных, условий, обеспечивающих удачный исход инъекции, является придание больному правильного положения: его укладывают на здоровом боку, со спущенной вниз головой и выгнутым и приподнятым позвоночником, благодаря чему корешки пораженной области занимают самое возвышенное положение в субарахноидальном пространстве. Предварительное укладывание больного производится до прокола (с изменением наклона кровати, подкладыванием подушки и т. д.). Тонкой платиновой иглой с тупо срезанным концом (но не иглой Вира!) производят спинномозговую пункцию 0,5% раствором новокаина на уровне соответствующих сегментов, лучше после анестезии кожи и глубже лежащих тканей. Инъекция может быть произведена на уровне VI и VII, даже III и IV грудных позвонков (при болях в области грудной железы). После того как из иглы начнет быстро выделяться цереброспинальная жидкость без крови, надевают на иглу однограммовый шприц, наполненный абсолютным алкоголем (после стерилизации и наполнения его спиртом шприц необходимо тщательно просушить). Спирт вводят вращательными движениями поршня очень медленно, на протяжении не менее 6 минут. Обычно после инъекции 0,5 см3 алкоголя больной ощущает чувство жара в области соответствующих сегментов, вслед за чем боли проходят. По окончании инъекции алкоголя рекомендуется ввести через иглу 0,5 см3 физиологического раствора для того, чтобы промыть иглу и избежать попадания спирта в эпидуральное пространство и мозговую оболочку при извлечении иглы, что может вызвать боли в области прокола. Впрыскивается от 0,2 до 1,0 алкоголя. По истечении 1,5-2 часов больного из положения на боку поворачивают на спину, но избегают подкладывать подушки под голову в течение суток. Чрезвычайно важно, чтобы в течение двух часов голова больного находилась ниже уровня инъекции.

После вмешательства иногда наступают стойкие расстройства чувствительности (болевой и температурной) на территории алкоголизированных корешков, могущие держаться долгое время (годами). При двусторонних болях инъекцию производят повторно, спустя несколько дней при новом положении тела».

По данным Онкологического института (А. С. Чечулин), возможны осложнения в виде головных болей, рвоты, повышения температуры, ригидности мышц затылка (менингизм); иногда бывает задержка мочи, наблюдались парезы сфинктера и запоры; парезы конечностей в 11 случаях из 82. В 3/4 всех случаев после инъекции наступает значительное уменьшение или исчезновение болей, но бывают случаи, когда инъекция никаких результатов не дает.

Мы не имеем личного опыта в применении этой операции. Но полагаем, что в борьбе с болями при тазовых метастазах рака женских половых органов впрыскивание абсолютного спирта в субарахноидальное пространство не должно быть единственным и последним средством в случае безуспешного применения обычно применяемых средств.

В свете павловского учения можно воздействовать на болевой синдром методами, регулирующими процессы в коре головного мозга. Поэтому мы полагаем, что и при болях на почве разбираемого здесь страдания уместно испытать действие «охранительного торможения», т. е. применить сонную терапию по И. П. Павлову.

Накопленный опыт покажет, насколько будет эффективен этот метод в борьбе с болями при тазовых метастазах рака женских половых органов.

Читать далее - Организация борьбы против рака матки


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: