Влагалищные методы удаления матки при выпадении и опущении
Удаление матки вместе с влагалищем. Для того чтобы предотвратить появление рецидива в виде влагалищной грыжи, некоторые гинекологи экстирпируют вместе с маткой и влагалище. На месте удаленного влагалища образуется обширный рубец - своего рода соединительнотканный вал, закрывающий грыжевые ворота в тазовом дне, там где проходила влагалищная трубка. Эту операцию у нас рекомендовал Л. Л. Окинчиц, Е. М. Шварцман, применял се М. В. Елкин и др. Разумеется, что у женщин, живущих половой жизнью, она неприменима. У женщин преклонного или пожилого возраста, не живущих половой жизнью, такая операция является во многих случаях чрезмерной травмой и, следовательно, слишком раскованной.
Известного рода компромиссным решением является удаление матки вместе с половиной влагалища по Е. Я. Янкелевичу.
На заседании Московского акушерско-гинекологического общества С. Г. Липманович из клиники И. И. Фейгеля сделала сообщение об отдаленных результатах лечения опущения и выпадения матки, из которого видно, что в этой клинике экстирпация матки при выпадении сопровождается удалением лишь небольшой части влагалища. Таким образом,- сохраняется возможность половой жизни. При операции, как правило, производится леваторопластика. Такой метод можно считать более приемлемым, нежели рекомендованный у нас Л. Л. Окинчицем и др. Все же и этот метод для пожилых женщин слишком травматичен, а у молодых женщин его применение нежелательно, так как женщина утрачивает менструальную функцию. Если же выпавшая матка содержит миомы или иную патологию, то при операции выпадения, безусловно, показана ее экстирпация. Но эту экстирпацию нужно произвести таким методом, чтобы предотвратить в будущем появление enterocele vaginalis, на что уже указывалось выше. Если почему-либо (большая матка, воспалительные сращения и пр.) удаление матки приходится произвести брюшно-стеночным путем, то зашитую культю влагалища можно фиксировать к брюшной стенке по методу Снегирева; если же была сделана не полная экстирпация матки, а ее надвлагалищная ампутация, то к брюшной стенке фиксируют культю шейки. Конечно, и в этих случаях необходимо дополнить операцию кольпоперинеопластикой и леваторопластикой.
Все же мы считаем, что в большинстве случаев выпадения матку следует сохранить, придав ей положение, приближающее ее к антеверзии, что является одним из условий, препятствующих опущению и выпадению матки. Чтобы удержать матку в антеверзии, ее надо фиксировать по какому-либо методу.
Методика и техника влагалищной экстирпации матки при ее выпадении. Влагалищную экстирпацию матки при лечении выпадения можно, повторяем, рассматривать лишь как способ, устраняющий препятствие, стоящее на пути соединения широких связок. Следовательно, весь смысл операции заключается в широком и надежном соединении культей между собой.
Для осуществления этой задачи М. В. Елкин применил следующую технику операции под названием «Новая методика экстирпации матки при полном выпадении в старческом возрасте».
Техника операции Елкина. После дезинфекции операционного поля передняя и задняя губа фиксируется двузубцами, которыми матка и влагалище совершенно извлекаются наружу. Делают круговой разрез влагалища на высоте около трех поперечных пальцев от области наружного зева. Разрез проникает через всю толщу влагалища до паравагинальной клетчатки. Отсепаровывается книзу манжета по типу расширенной влагалищной экстирпации по поводу рака шейки матки. По отсепаровке манжеты до влагалищной части кверху и в стороны отсепаровывается мочевой пузырь до обнаружения пузырно-маточной складки. Пузырно-маточную складку брюшины рассекают поперечно, передний ее листок фиксируют к передней стенке влагалища, матку вывихивают пулевыми щипцами кпереди и дно захватывают двузубцами. Через переднее кольпотомическое отверстие вводят компресс на провизорной лигатуре. Последовательно перевязывают круглые связки, собственную связку яичника с трубами и маточную артерию. Если придатки удаляют, то перевязывают и воронко-тазовую связку. Лигатуры на круглые связки накладывают насколько возможно дальше от матки. Лигатуры придатков и круглых связок по отделении последних от матки захватывают в зажим и отбрасывают на брюшную стенку. Лигатуры на маточной артерии после рассечения сосудов коротко срезают. При полных пролапсах удается перевязать маточную артерию не очень близко от ребра матки, за местом отхождения вагинальной и шеечной ее ветвей. Затем ножницами срезают широкие связки над ребром матки до клетчатки основания широких связок. Оттягивая тело матки книзу, обнаруживают крестцово-маточные связки, захватывают их зажимами, рассекают у места прикрепления к матке и подсекают под ними кверху брюшину прямокишечно-маточного кармана.
Если теперь оттянуть тело матки и шейку в левую сторону, то вправо от шейки будет натянут широкий и иногда довольно мощный при полном выпадении пучок ткани, представляющий собой не что иное, как кардинальную связку. Отсепаровав несколько оставшееся влагалище от кардинальней связки в сторону, подводят одну браншу прямого зажима под всю толщу кардинальной связки и, взявши ее крепко в зажим, рассекают у наложенного зажима. Зажим должен накладываться с таким расчетом, чтобы периферические, остающиеся в тазу части кардинальной связки могли бы быть сшиты между собой по средней линии. После того как то же самое проделано и с левой стороны, матка удерживается только на задней параметральной клетчатке, от которой ее отделяют, рассекая клетчатку ножницами. По завершении экстирпации переходят к укреплению всего связочного аппарата к культе остающейся также значительно укороченной влагалищной трубки. Культи круглых связок и придатков, а если придатки удалены, то культи инфундибулярных связок подтягивают за лигатуры к передней боковой периферии влагалищного отверстия и фиксируют к влагалищу шелковыми съемными швами, завязывающимися поверх влагалищной стенки. Крестцово-маточные связки фиксируют к задней периферии влагалищного отверстия, причем часть связки резецируют в целях их укорочения. Затем сшивают между собой укороченные кардинальные связки, что можно сделать двумя способами.
В первом способе, приблизив зажимами связки друг к другу, накладывают несколько лигатур одна выше другой на передние края связок выше верхушек инструментов, затем такие же швы накладывают на нижние края связок и два или три матрацных шва - по ширине связок, также выше зажимов. После этого зажимы снимают. Второй способ состоит в том, что сшивание производится наложением двух параллельных рядов матрацных швов при накладывании одного пучка на другой. Швы, скрепляющие между собой пучки кардинальной связки, являются несъемными и должны быть наложены из шелковых лигатур.
По завершении этой части операции, в результате которой в малом тазу создается поперечно натянутый мост в 2-3 см шириной, влагалищное отверстие зашивают непрерывным кетгутовым швом в продольном направлении, причем при прохождении этого шва над мостом несколько подхватывают швом и ткань кардинальной связки.
По окончании операции по укреплению влагалищной культи делают переднюю кольпотомию и кольпоперинеоррафию.
Операция по способу Мейо. Эта операция производится следующим образом. (Придерживаемся описания, изложенного Фриновским в журнале «Гинекология и акушерство»)
На передней стенке влагалища иссекают клиновидный лоскут влагалища вместе с подлежащей фасцией. Боковые и заднюю стенки влагалища рассекают циркулярным разрезом; мочевой пузырь отделяют от шейки матки, вскрывают пузырно-маточную складку брюшины спереди и брюшину прямокишечно-маточного углубления сзади. Матку выводят через отверстие в переднем своде. На круглые, широкие и маточно-крестцовые связки накладывают по два-три крепких зажима вдоль всего бокового ребра матки с той и другой стороны: один зажим - на маточно-крестцовую и нижнюю часть широкой связки, направляя зажим снизу вверх, и еще по одному зажиму с каждой стороны - на круглую и верхнюю часть широкой связки, направляя их сверху вниз до встречи с нижним зажимом. Матку отсекают. Связки, взятые в зажимы, сближают между собой и сшивают матрацным швом. Этот шов, имеющий столь большое значение для того, чтобы хорошо срослись между собой связки обеих сторон, представляет, по нашему мнению, слабое место метода в смысле гемостаза: действительно, при применении данной операции наблюдались послеоперационные кровотечения. Поэтому, кроме прошивания культей связок матрацным швом, мы еще захватываем зажимами видимые в культях сосуды и отдельно перевязываем их.
Важным моментом операции является закрепление только что образованной из верхнего края соединенных связок поддержки для мочевого пузыря. Это можно сделать следующим способом: в верхнем углу влагалищной раны проводят отдельную лигатуру через один край влагалищной стенки, подхватывают ею сначала верхний край уже зажатых связок, затем брюшину мочевого пузыря и далее выводят лигатуру изнутри наружу через другой край влагалищной стенки. Наложенные таким образом один-два шва завязывают, а затем зашивают влагалищную рану, захватив последним швом нижний край (в области маточно-крестцовых связок) сшитых друг с другом культей широких связок.
Операция удаления матки влагалищным путем по методу М. С. Александрова. Данная операция заключается в фиксации мочевого пузыря, выделенного у его фасции, и в удалении матки с восстановлением тазового дна. Первым актом операции является отсепаровка треугольного лоскута слизистой оболочки передней стенки влагалища и вскрытие пузырно-влагалищной фасции. Второй акт - выделение мочевого пузыря из его фасции, рассечение этой фасции и мобилизация пузыря как сверху, так и снизу острым путем. После этого мочевой пузырь, ставший подвижным и вполне свободным от фасции, ушивают кисетным швом; ушитый пузырь исчезает из операционного поля.
Закончив операцию на пузыре, производят влагалищную экстирпацию матки при помощи задней кольпотомии. Рану зашивают непрерывным кетгутовым швом, начиная с верхнего угла разреза влагалища, сшивая продольно рассеченную прежде фасцию пузыря. Этим же швом сшивают культи придатков, круглых и крестцово-маточных связок. Заключительным актом операции является задняя пластика и восстановление тазового дна.
В тех редких случаях, когда при операции выпадения приходилось прибегать к экстирпации матки через влагалище, мы пользовались методикой, ближе всего стоящей к только что описанной операции, которая представляется нам более простой (нет надобности отсепаровывать книзу манжетку из влагалищной стенки). Необходимым условием для применения этой операции является, с нашей точки зрения, во-первых, наличие полного выпадения матки, во-вторых, пожилой возраст, в-третьих, общее хорошее состояние больной, позволяющее без значительного риска применить операцию, связанную с влагалищным чревосечением, особенно Если имеются противопоказания к применению других методов хирургического лечения пролапса (патологическое состояние матки, или ее придатков пли окружающей ее брюшины). Если при этих же условиях полное выпадение матки и влагалища сопровождается значительным цистоцеле, целесообразно применить операцию М. С. Александрова.
Операцию экстирпации матки указанными способами мы всегда дополняем пластической операцией на промежности - кольпоперинеоррафией.
Читать далее Методика фиксации матки влагалищным путем при ее выпадении
Известного рода компромиссным решением является удаление матки вместе с половиной влагалища по Е. Я. Янкелевичу.
На заседании Московского акушерско-гинекологического общества С. Г. Липманович из клиники И. И. Фейгеля сделала сообщение об отдаленных результатах лечения опущения и выпадения матки, из которого видно, что в этой клинике экстирпация матки при выпадении сопровождается удалением лишь небольшой части влагалища. Таким образом,- сохраняется возможность половой жизни. При операции, как правило, производится леваторопластика. Такой метод можно считать более приемлемым, нежели рекомендованный у нас Л. Л. Окинчицем и др. Все же и этот метод для пожилых женщин слишком травматичен, а у молодых женщин его применение нежелательно, так как женщина утрачивает менструальную функцию. Если же выпавшая матка содержит миомы или иную патологию, то при операции выпадения, безусловно, показана ее экстирпация. Но эту экстирпацию нужно произвести таким методом, чтобы предотвратить в будущем появление enterocele vaginalis, на что уже указывалось выше. Если почему-либо (большая матка, воспалительные сращения и пр.) удаление матки приходится произвести брюшно-стеночным путем, то зашитую культю влагалища можно фиксировать к брюшной стенке по методу Снегирева; если же была сделана не полная экстирпация матки, а ее надвлагалищная ампутация, то к брюшной стенке фиксируют культю шейки. Конечно, и в этих случаях необходимо дополнить операцию кольпоперинеопластикой и леваторопластикой.
Все же мы считаем, что в большинстве случаев выпадения матку следует сохранить, придав ей положение, приближающее ее к антеверзии, что является одним из условий, препятствующих опущению и выпадению матки. Чтобы удержать матку в антеверзии, ее надо фиксировать по какому-либо методу.
Методика и техника влагалищной экстирпации матки при ее выпадении. Влагалищную экстирпацию матки при лечении выпадения можно, повторяем, рассматривать лишь как способ, устраняющий препятствие, стоящее на пути соединения широких связок. Следовательно, весь смысл операции заключается в широком и надежном соединении культей между собой.
Для осуществления этой задачи М. В. Елкин применил следующую технику операции под названием «Новая методика экстирпации матки при полном выпадении в старческом возрасте».
Техника операции Елкина. После дезинфекции операционного поля передняя и задняя губа фиксируется двузубцами, которыми матка и влагалище совершенно извлекаются наружу. Делают круговой разрез влагалища на высоте около трех поперечных пальцев от области наружного зева. Разрез проникает через всю толщу влагалища до паравагинальной клетчатки. Отсепаровывается книзу манжета по типу расширенной влагалищной экстирпации по поводу рака шейки матки. По отсепаровке манжеты до влагалищной части кверху и в стороны отсепаровывается мочевой пузырь до обнаружения пузырно-маточной складки. Пузырно-маточную складку брюшины рассекают поперечно, передний ее листок фиксируют к передней стенке влагалища, матку вывихивают пулевыми щипцами кпереди и дно захватывают двузубцами. Через переднее кольпотомическое отверстие вводят компресс на провизорной лигатуре. Последовательно перевязывают круглые связки, собственную связку яичника с трубами и маточную артерию. Если придатки удаляют, то перевязывают и воронко-тазовую связку. Лигатуры на круглые связки накладывают насколько возможно дальше от матки. Лигатуры придатков и круглых связок по отделении последних от матки захватывают в зажим и отбрасывают на брюшную стенку. Лигатуры на маточной артерии после рассечения сосудов коротко срезают. При полных пролапсах удается перевязать маточную артерию не очень близко от ребра матки, за местом отхождения вагинальной и шеечной ее ветвей. Затем ножницами срезают широкие связки над ребром матки до клетчатки основания широких связок. Оттягивая тело матки книзу, обнаруживают крестцово-маточные связки, захватывают их зажимами, рассекают у места прикрепления к матке и подсекают под ними кверху брюшину прямокишечно-маточного кармана.
Если теперь оттянуть тело матки и шейку в левую сторону, то вправо от шейки будет натянут широкий и иногда довольно мощный при полном выпадении пучок ткани, представляющий собой не что иное, как кардинальную связку. Отсепаровав несколько оставшееся влагалище от кардинальней связки в сторону, подводят одну браншу прямого зажима под всю толщу кардинальной связки и, взявши ее крепко в зажим, рассекают у наложенного зажима. Зажим должен накладываться с таким расчетом, чтобы периферические, остающиеся в тазу части кардинальной связки могли бы быть сшиты между собой по средней линии. После того как то же самое проделано и с левой стороны, матка удерживается только на задней параметральной клетчатке, от которой ее отделяют, рассекая клетчатку ножницами. По завершении экстирпации переходят к укреплению всего связочного аппарата к культе остающейся также значительно укороченной влагалищной трубки. Культи круглых связок и придатков, а если придатки удалены, то культи инфундибулярных связок подтягивают за лигатуры к передней боковой периферии влагалищного отверстия и фиксируют к влагалищу шелковыми съемными швами, завязывающимися поверх влагалищной стенки. Крестцово-маточные связки фиксируют к задней периферии влагалищного отверстия, причем часть связки резецируют в целях их укорочения. Затем сшивают между собой укороченные кардинальные связки, что можно сделать двумя способами.
В первом способе, приблизив зажимами связки друг к другу, накладывают несколько лигатур одна выше другой на передние края связок выше верхушек инструментов, затем такие же швы накладывают на нижние края связок и два или три матрацных шва - по ширине связок, также выше зажимов. После этого зажимы снимают. Второй способ состоит в том, что сшивание производится наложением двух параллельных рядов матрацных швов при накладывании одного пучка на другой. Швы, скрепляющие между собой пучки кардинальной связки, являются несъемными и должны быть наложены из шелковых лигатур.
По завершении этой части операции, в результате которой в малом тазу создается поперечно натянутый мост в 2-3 см шириной, влагалищное отверстие зашивают непрерывным кетгутовым швом в продольном направлении, причем при прохождении этого шва над мостом несколько подхватывают швом и ткань кардинальной связки.
По окончании операции по укреплению влагалищной культи делают переднюю кольпотомию и кольпоперинеоррафию.
Операция по способу Мейо. Эта операция производится следующим образом. (Придерживаемся описания, изложенного Фриновским в журнале «Гинекология и акушерство»)
На передней стенке влагалища иссекают клиновидный лоскут влагалища вместе с подлежащей фасцией. Боковые и заднюю стенки влагалища рассекают циркулярным разрезом; мочевой пузырь отделяют от шейки матки, вскрывают пузырно-маточную складку брюшины спереди и брюшину прямокишечно-маточного углубления сзади. Матку выводят через отверстие в переднем своде. На круглые, широкие и маточно-крестцовые связки накладывают по два-три крепких зажима вдоль всего бокового ребра матки с той и другой стороны: один зажим - на маточно-крестцовую и нижнюю часть широкой связки, направляя зажим снизу вверх, и еще по одному зажиму с каждой стороны - на круглую и верхнюю часть широкой связки, направляя их сверху вниз до встречи с нижним зажимом. Матку отсекают. Связки, взятые в зажимы, сближают между собой и сшивают матрацным швом. Этот шов, имеющий столь большое значение для того, чтобы хорошо срослись между собой связки обеих сторон, представляет, по нашему мнению, слабое место метода в смысле гемостаза: действительно, при применении данной операции наблюдались послеоперационные кровотечения. Поэтому, кроме прошивания культей связок матрацным швом, мы еще захватываем зажимами видимые в культях сосуды и отдельно перевязываем их.
Важным моментом операции является закрепление только что образованной из верхнего края соединенных связок поддержки для мочевого пузыря. Это можно сделать следующим способом: в верхнем углу влагалищной раны проводят отдельную лигатуру через один край влагалищной стенки, подхватывают ею сначала верхний край уже зажатых связок, затем брюшину мочевого пузыря и далее выводят лигатуру изнутри наружу через другой край влагалищной стенки. Наложенные таким образом один-два шва завязывают, а затем зашивают влагалищную рану, захватив последним швом нижний край (в области маточно-крестцовых связок) сшитых друг с другом культей широких связок.
Операция удаления матки влагалищным путем по методу М. С. Александрова. Данная операция заключается в фиксации мочевого пузыря, выделенного у его фасции, и в удалении матки с восстановлением тазового дна. Первым актом операции является отсепаровка треугольного лоскута слизистой оболочки передней стенки влагалища и вскрытие пузырно-влагалищной фасции. Второй акт - выделение мочевого пузыря из его фасции, рассечение этой фасции и мобилизация пузыря как сверху, так и снизу острым путем. После этого мочевой пузырь, ставший подвижным и вполне свободным от фасции, ушивают кисетным швом; ушитый пузырь исчезает из операционного поля.
Закончив операцию на пузыре, производят влагалищную экстирпацию матки при помощи задней кольпотомии. Рану зашивают непрерывным кетгутовым швом, начиная с верхнего угла разреза влагалища, сшивая продольно рассеченную прежде фасцию пузыря. Этим же швом сшивают культи придатков, круглых и крестцово-маточных связок. Заключительным актом операции является задняя пластика и восстановление тазового дна.
В тех редких случаях, когда при операции выпадения приходилось прибегать к экстирпации матки через влагалище, мы пользовались методикой, ближе всего стоящей к только что описанной операции, которая представляется нам более простой (нет надобности отсепаровывать книзу манжетку из влагалищной стенки). Необходимым условием для применения этой операции является, с нашей точки зрения, во-первых, наличие полного выпадения матки, во-вторых, пожилой возраст, в-третьих, общее хорошее состояние больной, позволяющее без значительного риска применить операцию, связанную с влагалищным чревосечением, особенно Если имеются противопоказания к применению других методов хирургического лечения пролапса (патологическое состояние матки, или ее придатков пли окружающей ее брюшины). Если при этих же условиях полное выпадение матки и влагалища сопровождается значительным цистоцеле, целесообразно применить операцию М. С. Александрова.
Операцию экстирпации матки указанными способами мы всегда дополняем пластической операцией на промежности - кольпоперинеоррафией.
Читать далее Методика фиксации матки влагалищным путем при ее выпадении