Операция по удалению воспалительных опухолей придатков матки
Начало нынешнего столетия было расцветом влагалищных методов операции. В клиниках таких мастеров, как Д. О. Отт и др., с успехом производились операции удаления пораженных воспалением придатков через влагалище. Этим методом операции в начале нашей хирургической деятельности и мы относительно широко пользовались в тех случаях, когда операция предпринималась по поводу маточных кровотечений на почве хронического воспаления не только придатков, но и матки у женщин в возрасте, близком к климаксу.
В связи с постепенным сужением круга показаний к операциям по поводу воспалительных процессов матки и ее придатков, по мере накопления опыта, показавшего, как часто при влагалищном методе операции наблюдаются большие трудности из-за обнаруживающихся иногда лишь во время операции обширных сращений воспалительных опухолей с соседними органами и тканями, а также благодаря значительному улучшению результатов операций, производимых брюшно-стеночным путем, в настоящее время гинекологи в большинстве случаев предпочитают при таких операциях применять брюшно-стеночный путь.
Для влагалищного метода операции в настоящее время остается лишь узкий круг применения. Показанием может служить наличие небольших воспалительных опухолей придатков, совсем или относительно подвижных, при сочетании их, например, с рождающимся фиброзным полипом матки или хроническим метритом, сопровождающимся маточными кровотечениями и т. п., т. е. когда показанием к операции служат не столько воспалительные опухоли придатков, сколько новообразование матки, осложненное воспалением придатков.
Само собой разумеется, что в подобных случаях речь может идти только о радикальном методе, т. е. о полном удалении матки вместе с придатками.
Техника полного удаления матки и придатков влагалищным путем при операциях по поводу хронического воспаления внутренних половых органов. Подготовка к операции и начало операции те же, что и при влагалищном методе удаления матки по поводу метропатий и фибромиом.
При влагалищных чревосечениях большую роль играет, как мы уже подчеркивали, возможность низведения шейки матки в преддверие влагалища. При хроническом воспалении матки и придатков иногда, кроме брюшинных спаек, имеются инфильтрация или рубцовые изменения и в связочном аппарате, затрудняющие это низведение. Опухоль может быть небольшой, но фиксированной в прямокишечно-маточном углублении. Это заставляет нас производить операцию следующим образом: сначала проводим разрез в переднем влагалищном своде. Затем после того, как мочевой пузырь будет отделен от шейки матки и отодвинут кверху, приступаем к задней кольпотомии. Для этого шейку матки оттягиваем (к лону) кпереди и вверх щипцами, которыми она была захвачена. Для того чтобы увеличить подвижность матки, рассекаем с обеих сторон маточно-крестцовые связки и обкалываем кровоточащие края несколькими кетгутовыми лигатурами. Затем приступаем к вскрытию заднего прямокишечно-маточного углубления. Плотные спайки, затрудняющие доступ к свободной брюшной полости, рассекаем под контролем глаза острым путем - пинцетом и концами изогнутых ножниц, а рыхлые спайки отделяем тупым путем - пальцами или тупфером. Так как при этом можно вскрыть опухоль и ее содержимое может излиться в брюшную полость, то необходимо внимательно наблюдать, не появится ли гной, и если он появится, надо удалить его тупфером и защитить марлевыми салфетками брюшную полость, если она уже вскрыта. Это осложнение не опасное, так как подобные операции, как мы уже упоминали, предпринимаются нами только при застарелых процессах и маленьких опухолях придатков, содержащих, следовательно, небольшое количество обычно стерильного гноя. Выделяя опухоль из сращений, мы иногда вскрываем и прямокишечно-маточное углубление.
Вскрыв брюшную полость, переходим к экстирпации матки, которую обычно производим при помощи передней кольпотомии. После рассечения инфильтрированных или рубцово-укороченных связок и расслоения спаек позади матки операция значительно облегчается. Так как подвижность матки и после рассечения маточно-крестцовых связок может все же оказаться недостаточной, то низвести полностью шейку матки в преддверие невозможно. Поэтому целесообразно пересечь и основания широких связок и одновременно или предварительно перевязать маточные артерии. Делают это следующим образом: ассистент, стоящий справа, энергично оттягивает шейку матки в правую сторону, а ассистент, стоящий слева, отодвигает подъемником влагалищную стенку влево и таким образом обнажает основание левой широкой связки, которые оператор перевязывает и перерезает. После этого значительно легче оттянуть книзу шейку матки. Если мочевой пузырь недостаточно отодвинут кверху, его еще отодвигают и рассекают по средней линии переднюю стенку шейки далеко за внутренний зев и таким образом вскрывают пузырно-маточную складку брюшины. Через сделанное в брюшине отверстие вводят один-два пальца, чтобы проверить, достаточно ли освобождена матка от сращений, чтобы извлечь ее из разреза в переднем влагалищном своде. Приступают к извлечению матки щипцами, как при операции по поводу миомы, причем попутно под контролем глаза разделяют встречающиеся спайки. Если матка большая, ее продолжают постепенно рассекать по передней стенке и по дну, а если понадобится, то и по задней стенке.
После того как матка извлечена, приступают к извлечению придатков сначала одной стороны, а затем и другой. Для этого тело матки оттягивают в сторону и немного вниз, что дает возможность ввести в брюшную полость марлевый тампон или два пальца, которыми вывихивают во влагалище придатки (или придатковую опухоль). Для того чтобы вместе с маткой удалить и придатки, их захватывают каким-либо окончатым инструментом (овариальные щипцы, абортцанг, геморроидальные щипцы) и оттягивают в противоположную сторону так, чтобы в ране появилась воронко-тазовая связка. Для того чтобы сделать эту связку более достижимой, помощник, ассистирующий на этой же стороне, боковым зеркалом (подъемником) отодвигает к себе срамную губу и боковую стенку влагалища. На воронко-тазовую связку накладывают два зажима и перерезают ее между зажимами. Лежащий латерально зажим заменяют крепкой кетгутовой лигатурой, а медиальный (контрклемма) - остается на препарате. То же самое проделывают и на другой стороне. При рассечении воронко-тазовой связки, в которой проходит яичниковая артерия, необходимо строго соблюдать следующую техническую предосторожность: для того чтобы культя не выскользнула из зажима, надо, во-первых, пользоваться большим и крепким зажимом и, во-вторых, надо рассекать связку на расстоянии не менее 1 см от зажима.
Зажимы заменяют крепкими кетгутовыми лигатурами. Так же поступают и с круглыми связками; затем продолжают оперировать так же, как это было описано при операции удаления матки без придатков.
Читать далее Воспалительные опухоли придатков матки в острой стадии, Воспалительные опухоли придатков матки в хронической стадии
В связи с постепенным сужением круга показаний к операциям по поводу воспалительных процессов матки и ее придатков, по мере накопления опыта, показавшего, как часто при влагалищном методе операции наблюдаются большие трудности из-за обнаруживающихся иногда лишь во время операции обширных сращений воспалительных опухолей с соседними органами и тканями, а также благодаря значительному улучшению результатов операций, производимых брюшно-стеночным путем, в настоящее время гинекологи в большинстве случаев предпочитают при таких операциях применять брюшно-стеночный путь.
Для влагалищного метода операции в настоящее время остается лишь узкий круг применения. Показанием может служить наличие небольших воспалительных опухолей придатков, совсем или относительно подвижных, при сочетании их, например, с рождающимся фиброзным полипом матки или хроническим метритом, сопровождающимся маточными кровотечениями и т. п., т. е. когда показанием к операции служат не столько воспалительные опухоли придатков, сколько новообразование матки, осложненное воспалением придатков.
Само собой разумеется, что в подобных случаях речь может идти только о радикальном методе, т. е. о полном удалении матки вместе с придатками.
Техника полного удаления матки и придатков влагалищным путем при операциях по поводу хронического воспаления внутренних половых органов. Подготовка к операции и начало операции те же, что и при влагалищном методе удаления матки по поводу метропатий и фибромиом.
При влагалищных чревосечениях большую роль играет, как мы уже подчеркивали, возможность низведения шейки матки в преддверие влагалища. При хроническом воспалении матки и придатков иногда, кроме брюшинных спаек, имеются инфильтрация или рубцовые изменения и в связочном аппарате, затрудняющие это низведение. Опухоль может быть небольшой, но фиксированной в прямокишечно-маточном углублении. Это заставляет нас производить операцию следующим образом: сначала проводим разрез в переднем влагалищном своде. Затем после того, как мочевой пузырь будет отделен от шейки матки и отодвинут кверху, приступаем к задней кольпотомии. Для этого шейку матки оттягиваем (к лону) кпереди и вверх щипцами, которыми она была захвачена. Для того чтобы увеличить подвижность матки, рассекаем с обеих сторон маточно-крестцовые связки и обкалываем кровоточащие края несколькими кетгутовыми лигатурами. Затем приступаем к вскрытию заднего прямокишечно-маточного углубления. Плотные спайки, затрудняющие доступ к свободной брюшной полости, рассекаем под контролем глаза острым путем - пинцетом и концами изогнутых ножниц, а рыхлые спайки отделяем тупым путем - пальцами или тупфером. Так как при этом можно вскрыть опухоль и ее содержимое может излиться в брюшную полость, то необходимо внимательно наблюдать, не появится ли гной, и если он появится, надо удалить его тупфером и защитить марлевыми салфетками брюшную полость, если она уже вскрыта. Это осложнение не опасное, так как подобные операции, как мы уже упоминали, предпринимаются нами только при застарелых процессах и маленьких опухолях придатков, содержащих, следовательно, небольшое количество обычно стерильного гноя. Выделяя опухоль из сращений, мы иногда вскрываем и прямокишечно-маточное углубление.
Вскрыв брюшную полость, переходим к экстирпации матки, которую обычно производим при помощи передней кольпотомии. После рассечения инфильтрированных или рубцово-укороченных связок и расслоения спаек позади матки операция значительно облегчается. Так как подвижность матки и после рассечения маточно-крестцовых связок может все же оказаться недостаточной, то низвести полностью шейку матки в преддверие невозможно. Поэтому целесообразно пересечь и основания широких связок и одновременно или предварительно перевязать маточные артерии. Делают это следующим образом: ассистент, стоящий справа, энергично оттягивает шейку матки в правую сторону, а ассистент, стоящий слева, отодвигает подъемником влагалищную стенку влево и таким образом обнажает основание левой широкой связки, которые оператор перевязывает и перерезает. После этого значительно легче оттянуть книзу шейку матки. Если мочевой пузырь недостаточно отодвинут кверху, его еще отодвигают и рассекают по средней линии переднюю стенку шейки далеко за внутренний зев и таким образом вскрывают пузырно-маточную складку брюшины. Через сделанное в брюшине отверстие вводят один-два пальца, чтобы проверить, достаточно ли освобождена матка от сращений, чтобы извлечь ее из разреза в переднем влагалищном своде. Приступают к извлечению матки щипцами, как при операции по поводу миомы, причем попутно под контролем глаза разделяют встречающиеся спайки. Если матка большая, ее продолжают постепенно рассекать по передней стенке и по дну, а если понадобится, то и по задней стенке.
После того как матка извлечена, приступают к извлечению придатков сначала одной стороны, а затем и другой. Для этого тело матки оттягивают в сторону и немного вниз, что дает возможность ввести в брюшную полость марлевый тампон или два пальца, которыми вывихивают во влагалище придатки (или придатковую опухоль). Для того чтобы вместе с маткой удалить и придатки, их захватывают каким-либо окончатым инструментом (овариальные щипцы, абортцанг, геморроидальные щипцы) и оттягивают в противоположную сторону так, чтобы в ране появилась воронко-тазовая связка. Для того чтобы сделать эту связку более достижимой, помощник, ассистирующий на этой же стороне, боковым зеркалом (подъемником) отодвигает к себе срамную губу и боковую стенку влагалища. На воронко-тазовую связку накладывают два зажима и перерезают ее между зажимами. Лежащий латерально зажим заменяют крепкой кетгутовой лигатурой, а медиальный (контрклемма) - остается на препарате. То же самое проделывают и на другой стороне. При рассечении воронко-тазовой связки, в которой проходит яичниковая артерия, необходимо строго соблюдать следующую техническую предосторожность: для того чтобы культя не выскользнула из зажима, надо, во-первых, пользоваться большим и крепким зажимом и, во-вторых, надо рассекать связку на расстоянии не менее 1 см от зажима.
Зажимы заменяют крепкими кетгутовыми лигатурами. Так же поступают и с круглыми связками; затем продолжают оперировать так же, как это было описано при операции удаления матки без придатков.
Читать далее Воспалительные опухоли придатков матки в острой стадии, Воспалительные опухоли придатков матки в хронической стадии