Диагностика непроходимости кишечника в гинекологии
Диагностика непроходимости. Распознавание при остро возникающей непроходимости кишечника сравнительно легко, но, если непроходимость развивается медленно или если к ней присоединяются явления перитонита, то оно может стать затруднительным.
Указания в анамнезе на перенесенные операции, воспалительные процессы в брюшной полости (холецистит, аппендицит, воспаления половых органов) могут навести врача на мысль о наличии кишечной непроходимости. Распознавание кишечной непроходимости при беременности очень трудно, во-первых, потому, что беременная матка, особенно во второй половине беременности, затрудняет обследование живота, во-вторых, потому, что наиболее ранние симптомы непроходимости наблюдаются и при беременности - рвота и боли, тем более что боли в начале заболевания могут иметь перемежающийся характер. Однако при тщательном наблюдении за состоянием матки удается установить, что во время приступа болей матка не напряжена. Влагалищное исследование может подтвердить, что роды либо не начались, либо состояние родовых путей совершенно не соответствует интенсивности болей. Для распознавания кишечной непроходимости имеет значение исследование больной через прямую кишку. При наличии кишечной непроходимости ampulla recti пуста. Расширение ампулы как симптом имеет особое значение при непроходимости толстых кишок. Наличие слизисто-кровяных выделений при ректальном исследовании указывает на внедрение толстых кишок.
Для кишечной непроходимости при беременности характерно оттеснение матки раздутым кишечником в противоположную от локализации непроходимости сторону живота. Видимая на глаз перистальтика делает диагноз непроходимости очень убедительным. Для своевременного распознавания следует учесть, что главный симптом непроходимости - задержка кала и газов - появляется иногда довольно поздно; у больной даже может быть стул, особенно при непроходимости тонкого кишечника, но стул не приносит облегчения.
Весьма целесообразно применение сифонной клизмы, которая, кроме диагностического значения при динамической непроходимости, имеет и лечебное значение.
Для распознавания непроходимости можно произвести рентгенологическое исследование. Современная диагностика острой кишечной непроходимости основана главным образом на факте образования скопления газов и жидкости в просвете кишечника. Скопление газов в кишечнике обусловливает появление просветлений на пленке и на экране, и на фоне их отчетливо видна тень горизонтального уровня жидкости.
Наличие индикана в моче и прогрессирующее падение хлоридов являются ценными данными для диагностики непроходимости.
Часто картина непроходимости выявляется тогда, когда болезнь зашла уже так далеко, что оперативное вмешательство не может спасти больную. Поэтому каждый врач, имеющий дело с больной с синдромом острого живота, должен использовать все методы и приемы для раннего распознавания непроходимости.
Дифференциальная диагностика. При аппендиците боли, вначале нелокализованные, не достигают такой интенсивности, как при непроходимости. Для аппендицита характерно наличие болезненной точки Мак Бурнея, метеоризм менее выражен, перистальтика никогда не бывает видна на глаз. Защитное сокращение мышц, хотя бы и незначительное, имеется лишь над очагом поражения; высокая температура, учащенный пульс, гиперлейкоцитоз указывают на наличие аппендицита. При непроходимости, неосложненной аппендицитом, эти явления не так резко выражены.
При влагалищном или ректальном исследовании в случае аппендицита можно найти инфильтрат в области отростка, иногда определяемый пальпацией через брюшные покровы.
В ранние месяцы беременности приступ непроходимости кишечника может вызвать подозрение на внематочную беременность. При внематочной беременности боли никогда не достигают такой остроты, как при непроходимости. Рвота бывает не всегда; она никогда не имеет запаха кала. Общий метеоризм при внематочной беременности не достигает такой степени, как при непроходимости; местный метеоризм не отмечается. В большинстве случаев при внематочной беременности можно установить наличие жидкого содержимого в брюшной полости. При разрыве беременной трубы явления анемии быстро нарастают вследствие кровотечения в брюшную полость, что делает распознавание внематочной беременности несомненным.
При дифференциальной диагностике необходимо также исключить перекручивание ножки кисты яичника или маточной трубы. При этих заболеваниях вначале имеются признаки шока с явлениями падения сердечной деятельности. Но при исследовании обнаруживается округлая напряженная болезненная опухоль, дающая при перкуссии тупой звук (при непроходимости имеется высокий тимпанит). Перекрученная опухоль быстро увеличивается, иногда пульсирует. Газы обычно отходят. Если у больной раньше диагностировали опухоль, диагноз облегчается. Впрочем, само перекручивание кисты яичника иногда является причиной возникновения механической непроходимости.
Особенно труден дифференциальный диагноз между непроходимостью кишок и перитонитом, особенно в поздних стадиях, так как непроходимость в поздних стадиях часто осложняется перитонитом.
При кишечной непроходимости боли острые, наступают приступами, а при перитоните боли менее интенсивные, но постоянные, рвота менее обильная и менее частая. При кишечной непроходимости наблюдается местный метеоризм, урчание, а при перитоните метеоризма нет - «мертвая тишина» при выслушивании. При кишечной непроходимости брюшная стенка податлива, почти безболезненна, при перитоните отмечается защитное сокращение мышц, болезненность при пальпации, симптом Щеткина-Блюмберга. При непроходимости в начале заболевания температура и пульс нормальные, при перитоните с самого начала имеется высокая температура, частый пульс слабого наполнения. При кишечной непроходимости реакция оседания эритроцитов резко ускорена, лейкоцитоз доходит до 25 000. Если больная поступает в состоянии начинающегося перитонита при непроходимости или при перитоните с явлениями паралитической непроходимости, точная диагностика почти невозможна.
Особенно трудна дифференциальная диагностика между непроходимостью в послеродовом периоде и перитонитом, который протекает менее остро, чем прободные формы перитонита.
Читать далее - Лечение непроходимости кишечника
Указания в анамнезе на перенесенные операции, воспалительные процессы в брюшной полости (холецистит, аппендицит, воспаления половых органов) могут навести врача на мысль о наличии кишечной непроходимости. Распознавание кишечной непроходимости при беременности очень трудно, во-первых, потому, что беременная матка, особенно во второй половине беременности, затрудняет обследование живота, во-вторых, потому, что наиболее ранние симптомы непроходимости наблюдаются и при беременности - рвота и боли, тем более что боли в начале заболевания могут иметь перемежающийся характер. Однако при тщательном наблюдении за состоянием матки удается установить, что во время приступа болей матка не напряжена. Влагалищное исследование может подтвердить, что роды либо не начались, либо состояние родовых путей совершенно не соответствует интенсивности болей. Для распознавания кишечной непроходимости имеет значение исследование больной через прямую кишку. При наличии кишечной непроходимости ampulla recti пуста. Расширение ампулы как симптом имеет особое значение при непроходимости толстых кишок. Наличие слизисто-кровяных выделений при ректальном исследовании указывает на внедрение толстых кишок.
Для кишечной непроходимости при беременности характерно оттеснение матки раздутым кишечником в противоположную от локализации непроходимости сторону живота. Видимая на глаз перистальтика делает диагноз непроходимости очень убедительным. Для своевременного распознавания следует учесть, что главный симптом непроходимости - задержка кала и газов - появляется иногда довольно поздно; у больной даже может быть стул, особенно при непроходимости тонкого кишечника, но стул не приносит облегчения.
Весьма целесообразно применение сифонной клизмы, которая, кроме диагностического значения при динамической непроходимости, имеет и лечебное значение.
Для распознавания непроходимости можно произвести рентгенологическое исследование. Современная диагностика острой кишечной непроходимости основана главным образом на факте образования скопления газов и жидкости в просвете кишечника. Скопление газов в кишечнике обусловливает появление просветлений на пленке и на экране, и на фоне их отчетливо видна тень горизонтального уровня жидкости.
Наличие индикана в моче и прогрессирующее падение хлоридов являются ценными данными для диагностики непроходимости.
Часто картина непроходимости выявляется тогда, когда болезнь зашла уже так далеко, что оперативное вмешательство не может спасти больную. Поэтому каждый врач, имеющий дело с больной с синдромом острого живота, должен использовать все методы и приемы для раннего распознавания непроходимости.
Дифференциальная диагностика. При аппендиците боли, вначале нелокализованные, не достигают такой интенсивности, как при непроходимости. Для аппендицита характерно наличие болезненной точки Мак Бурнея, метеоризм менее выражен, перистальтика никогда не бывает видна на глаз. Защитное сокращение мышц, хотя бы и незначительное, имеется лишь над очагом поражения; высокая температура, учащенный пульс, гиперлейкоцитоз указывают на наличие аппендицита. При непроходимости, неосложненной аппендицитом, эти явления не так резко выражены.
При влагалищном или ректальном исследовании в случае аппендицита можно найти инфильтрат в области отростка, иногда определяемый пальпацией через брюшные покровы.
В ранние месяцы беременности приступ непроходимости кишечника может вызвать подозрение на внематочную беременность. При внематочной беременности боли никогда не достигают такой остроты, как при непроходимости. Рвота бывает не всегда; она никогда не имеет запаха кала. Общий метеоризм при внематочной беременности не достигает такой степени, как при непроходимости; местный метеоризм не отмечается. В большинстве случаев при внематочной беременности можно установить наличие жидкого содержимого в брюшной полости. При разрыве беременной трубы явления анемии быстро нарастают вследствие кровотечения в брюшную полость, что делает распознавание внематочной беременности несомненным.
При дифференциальной диагностике необходимо также исключить перекручивание ножки кисты яичника или маточной трубы. При этих заболеваниях вначале имеются признаки шока с явлениями падения сердечной деятельности. Но при исследовании обнаруживается округлая напряженная болезненная опухоль, дающая при перкуссии тупой звук (при непроходимости имеется высокий тимпанит). Перекрученная опухоль быстро увеличивается, иногда пульсирует. Газы обычно отходят. Если у больной раньше диагностировали опухоль, диагноз облегчается. Впрочем, само перекручивание кисты яичника иногда является причиной возникновения механической непроходимости.
Особенно труден дифференциальный диагноз между непроходимостью кишок и перитонитом, особенно в поздних стадиях, так как непроходимость в поздних стадиях часто осложняется перитонитом.
При кишечной непроходимости боли острые, наступают приступами, а при перитоните боли менее интенсивные, но постоянные, рвота менее обильная и менее частая. При кишечной непроходимости наблюдается местный метеоризм, урчание, а при перитоните метеоризма нет - «мертвая тишина» при выслушивании. При кишечной непроходимости брюшная стенка податлива, почти безболезненна, при перитоните отмечается защитное сокращение мышц, болезненность при пальпации, симптом Щеткина-Блюмберга. При непроходимости в начале заболевания температура и пульс нормальные, при перитоните с самого начала имеется высокая температура, частый пульс слабого наполнения. При кишечной непроходимости реакция оседания эритроцитов резко ускорена, лейкоцитоз доходит до 25 000. Если больная поступает в состоянии начинающегося перитонита при непроходимости или при перитоните с явлениями паралитической непроходимости, точная диагностика почти невозможна.
Особенно трудна дифференциальная диагностика между непроходимостью в послеродовом периоде и перитонитом, который протекает менее остро, чем прободные формы перитонита.
Читать далее - Лечение непроходимости кишечника