Расстройства мочеиспускания


Относительное недержание мочи. Из всех видов расстройства мочеиспускания у женщин чаще всего наблюдается недержание мочи, которое может быть полным, неполным или относительным. Здесь мы рассмотрим лечение частичного, или относительного, недержания мочи, когда моча непроизвольно вытекает через естественные мочевые пути - мочеиспускательный канал, но подтекание это происходит лишь при особых условиях: больные хорошо удерживают мочу в состоянии полного или относительного покоя, а при малейшем физическом напряжении - поднятии тяжести, быстрой ходьбе - моча начинает подтекать. Относительное недержание легко возникает при сильных кашлевых толчках, громком смехе, чихании, при сильных и внезапных сокращениях брюшного пресса и грудобрюшной преграды.

Статьи по теме:
Недержание мочи у детей

Недержание мочи у женщин

Патогенез

Причины развития

Психоневрологическое обследование

Инструментальная диагностика

Лечение и профилактика
Причины относительного недержания мочи. Недержание мочи может появиться вследствие наличия паравагинальных или вагинальных рубцов, причем сама мышца может оставаться неповрежденной, ибо достаточно, чтобы рубцы неравномерно растягивали мочеиспускательный канал для того, чтобы правильное и точное замыкание сфинктера пузыря было бы нарушено.

Согласно литературным данным, приводимым К. М. Фигурновым, замыкание мочевого пузыря осуществляется действием тяги двух мышечных петель, расположенных в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала (шейки мочевого пузыря) и составляющих, таким образом, внутренний жом мочевого пузыря. Из этих двух петель одна, более мощная, расположенная глубже, охватывает переднюю стенку шейки мочевого пузыря, а ее ножки, обращенные кзади, вплетаются в мускулатуру задней стенки дна и тела мочевого пузыря. Эта петля оттягивает кзади переднюю стенку шейки пузыря в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала. Другая, более слабая и менее глубоко лежащая петля охватывает шейку мочевого пузыря сзади. Ножки этой петли направляются кпереди и вплетаются в мышечную оболочку передней стенки мочевого пузыря. Таким образом, при сокращении обеих мышечных петель замыкание мочевого пузыря происходит путем сближения передней и задней стенки шейки мочевого пузыря. Получается, следовательно, действие поперечного зажима, а не кругового жома, как в заднепроходном отверстии. Для механизма запирания пузыря имеет значение и впадение мочеиспускательного канала в пузырь в несколько косом направлении. Естественно, что все факторы, изменяющие это направление или вызывающие смещение задней стенки мочеиспускательного канала, ослабляют функцию сфинктера мочевого пузыря и вызывают недержание мочи. Поэтому повреждения, лежащие в задней полуокружности мочеиспускательного канала и дна пузыря, встречающиеся после гинекологических или акушерских операций, а также в результате травмы при самопроизвольных родах, могут вызвать недержание мочи. Недержание может обнаружиться непосредственно после операции и значительно позже, после того как наступит рубцовое сморщивание тканей. Мы наблюдали случаи, когда после успешной операции мочевого свища больные впоследствии жаловались на вновь появившееся недержание мочи, а при исследовании оказывалось, что причина была именно в рубцовом смещении задней стенки мочеиспускательного канала, вызвавшем недостаточность замыкательной функции сфинктера. Иногда у больных, страдающих ночным недержанием мочи, при рентгенографии обнаруживалась spina bifida.

Лечение. Для лечения слабости сфинктера пузыря применяются консервативные и оперативные методы лечения. Из консервативных методов наиболее распространенными являются: электризация, массаж, лекарственные тампоны (квасцы в глицерине), влагалищные пессарии, которые сдавливают мочеиспускательный канал, и особенно лечебная физкультура.

Методы хирургического лечения. В тех случаях, когда причиной недержания являются рубцы, терапия заключается в следующем: влагалищный свод, укороченный рубцами, разрезают в поперечном к рубцу направлении, затем края раны сшивают в продольном направлении. Там, где слабость сфинктера вызвана наличием уретроцеле, то из передней влагалищной стенки под мочеиспускательным каналом вырезают овальный лоскут и полученный дефект сшивают в поперечном направлении. При цистоцеле делают кольпоррафию с наложением погружных швов на пузырную фасцию (ее ушивание). Особое внимание мы обращаем на состояние мышц тазового дна и добавляем к передней еще и заднюю кольпоррафию со сшиванием ножек мышцы, поднимающих задний проход. Некоторые авторы предпочитают осевое перекручивание мочеиспускательного канала, другие применяют интерпозицию матки по С. А. Александрову или перегиб, или вытягивание мочеиспускательного канала.

Метод Фигурнова. К. М. Фигурнов, изучив на 147 трупах женщин анатомические соотношения мочевых и половых органов, а также этиологию недержания мочи у женщин при выпадении передней стенки влагалища и смещении дна мочевого пузыря и уретры, пришел к заключению, что огромную роль в механизме замыкания пузыря играет положение дна мочевого пузыря и уретры. Поэтому он предложил при выпадении передней стенки влагалища и мочеиспускательного канала и смещении дна мочевого пузыря способ, который мы приводим в описании автора:
 
«Операция производится со стороны влагалища следующим образом. Переднюю губу влагалищной части матки захватывают щипцами и низводят в половую щель. На передней стенке влагалища производят продольный разрез слизистой, отступив на 1 см книзу от наружного отверстия мочеиспускательного канала и не доходя на 2 см до передней губы влагалищной части матки. Разрез проникает через всю толщу влагалищной стенки до пузырно-влагалищной перегородки. Через этот разрез производят отсепаровку передней стенки влагалища от задней и нижней стенки пузыря, шейки, а также и от уретры. Хорошо высепаровывают и верхнюю треть уретры и шейки пузыря на 3/4 их окружности. Тупым путем справа и слева от шейки пузыря доходят до задней поверхности симфиза, входя в cavum Retzii и отодвигая жировую ткань. Здесь на задней поверхности лобковой кости, справа и слева от шейки пузыря, пальцем прощупывают идущий в горизонтальном направлении валик - начало arcus tendineum fasciae pelvis, который и может служить для фиксации к нему передней стенки влагалища.

Через этот участок передней стенки таза в вертикальном направлении с помощью маленькой круто изогнутой иглы проводится шелковая лигатура, концы ее также в вертикальном направлении проводятся один над другим через переднюю стенку влагалища в области средней трети ее, сбоку латерально (справа) от шейки и дна мочевого пузыря; таким же образом проводится параллельно этой еще одна лигатура с другой стороны (слева) как через начало arcus tendineum fasciae pelvis, так и через отсепарованную переднюю стенку влагалища. Эти лигатуры служат для фиксации передней стенки влагалища к задней поверхности лобковой кости. На растянутую заднюю стенку мочевого пузыря и на разошедшиеся волокна сфинктера для ушивания накладывают в поперечном направлении тонкие кетгутовые узловые швы. Избыток передней стенки влагалища отрезают, как при передней кольпоррафии, и продольный разрез ее зашивают непрерывным кетгутовым швом. Затем низведенная матка и передняя стенка влагалища приподнимаются вверх и к симфизу; передняя стенка влагалища туго притягивается к задней поверхности лобковой кости при помощи ранее проведенных фиксирующих лигатур, которые теперь завязываются. Таким образом, передняя стенка влагалища, прилегая к задней поверхности лобковой кости, придавливает задний отдел дна мочевого пузыря к переднему, уничтожает цистоцеле и исправляет положение дна мочевого пузыря, фиксируя его в области симфиза. Уретра при этом также выпрямляется и вытягивается, принимая нормальное положение. Фиксация передней стенки влагалища у симфиза облегчает сфинктеру замыкание выхода из мочевого пузыря и удерживание мочи в нем».

Метод Атабекова. Перемещение (транспозиция) дна мочевого пузыря. Техника его состоит в следующем: проводят продольный разрез по средней линии передней стенки влагалища, отступя на 0,5 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала и до места прикрепления влагалищного свода к шейке матки. Края разреза широко отсепаровывают в обе стороны, мочевой пузырь отделяют от шейки матки до пузырно-маточной складки брюшины. На обнаженные стенки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала накладывают три шва. После того как швы будут завязаны, дно мочевого пузыря перемещается кпереди и ближайшим к уретре участком ложится на область жома. Несколькими дополнительными поверхностными швами края ушитой пузырной стенки прикрепляются к уретре.

Прямая непосредственная мышечная пластика заключается в восстановлении мышечной ткани жома мочевого пузыря. Операция заключается в продольном разрезе передней стенки влагалища, отсепаровке уретры, а также шейки и дна пузыря, иссечении рубца в области жома и наложении швов на дефект в его мышце. В клинике Кипарского метод получил широкое применение.

Техника применяемой нами операции при относительном недержании мочи. На передней стенке влагалища по средней линии делаем разрез, начиная его на 1 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала, и доводим до места прикрепления влагалищного свода к шейке матки. Влагалищную стенку отсепаровываем в обе стороны, таким образом широко обнажается мочеиспускательный канал и шейка мочевого пузыря; 3-4 крепкими кетгутовыми нитями соединяем с боков от шейки мочевого пузыря остатки пузырно-влагалищной фасции и таким образом укрепляем область пузырного жома. Верхний шов, после того как он будучи завязан, поднимает мочеиспускательный канал к лону при некотором одновременном перегибе его по отношению ко дну мочевого пузыря. При наличии цистоцеле, кроме того, удаляем излишек передней влагалищной стенки, ушиваем пузырно-влагалищную фасцию на всем ее протяжении. При недостаточности тазового дна мы присоединяем к этой операции еще и пластику мышц тазового дна и промежности (леваторопластика).

Интерпозиция матки как метод лечения относительного недержания мочи. Относительная недостаточность жома мочевого пузыря особенно часто наблюдается при значительных степенях цистоцеле. В этих случаях необходимо радикально устранить также и цистоцеле. У женщин, еще не вступивших в климактерический период, мы при наличии цистоцеле и относительной недостаточности жома мочевого пузыря одновременно с удалением овального лоскута из передней стенки матки производим и интерпозицию матки. Действие интерпозиции при недержании мочи основано прежде всего на том, что мочеиспускательный канал и дно мочевого пузыря приподнимаются дном перемещенной матки, причем шейка пузыря и мочеиспускательный канал в то же время слегка сдавливаются маткой. Кроме того, некоторую роль играет также то, что интерпонированная и приведенная в положение антеверзии матка обнаруживает тенденцию вновь отклоняться кзади, вследствие чего мочеиспускательный канал несколько растягивается в длину.

В старческом возрасте значительно атрофированная матка не может служить, хорошим пелотом, удерживающим выпадающую стенку мочевого пузыря. В этих случаях интерпозиция матки едва ли целесообразна.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: