Сердечно-сосудистая патология при беременности
Сердечно-сосудистые заболевания стоят на первом месте среди всех экстрагенитальных болезней у беременных.
Занимая одно из первых мест в структуре общей смертности, сердечно-сосудистая патология такое же место занимает и в структуре материнской смертности.
Частота сердечно-сосудистых заболеваний среди беременных и рожениц колеблется, по данным разных авторов, в широких пределах.
И. Н. Желоховцева, анализируя материалы ряда крупных женских консультаций некоторых городов, показала, что сердечно-сосудистая патология составила 170 больных на 1000 рожениц, или 17%, в том числе с заболеванием сердца - 7,05%, с гипотоническим синдромом - 7,64% и с гипертонией - 2,3%.
Согласно классификации, предложенной Г. Ф. Лангом, заболевания сердечно-сосудистой системы удачно укладываются в нижеследующую схему, представляемую в сокращенном виде:
Болезни сердца
A. Болезни миокарда: а) миокардит; б) дистрофия миокарда.
Б. Болезни венечных артерий и вызванные ими болезни сердечной мышцы.
B. Болезни клапанов сердца и эндокарда: а) клапанные пороки (приобретенные) ; б) эндокардиты и вальвулиты.
Г. Болезни перикарда.
Д. Аномалии развития сердца и больших сосудов. Е. Патологические изменения положения сердца.
Болезни сосудов
А. Болезни артерий.
Б. Болезни вен.
Болезни нейрогуморального прибора, регулирующего кровообращение
A. Гипертония и гипотония.
Б. Грудная жаба (нарушение функции регуляции кровоснабжения миокарда).
B. Болезни нервного прибора, регулирующего кровообращение.
Наличие сердечно-сосудистой патологии у беременной нельзя рассматривать как простое сочетание указанной патологии с беременностью. Для того чтобы это должным образом понять и оценить, необходимо предварительно кратко ознакомиться с влиянием беременности на сердечно-сосудистую систему здоровой женщины.
Необходимость обеспечения плода всем нужным для его развития, увеличение веса тела беременной, значительные гормональные изменения, увеличение массы циркулирующей крови, повышение внутриутробного давления, более высокое стояние диафрагмы и связанное с ним более горизонтальное положение сердца - все это требует от аппарата кровообращения большой перестройки и приспособления к новым условиям работы. Происходит увеличение систолического и минутного объема сердца (количества крови, выбрасываемого в аорту левым желудочком при каждом сокращении и в минуту). Lequime рассчитал, что количество крови, выбрасываемое в аорту и легочную артерию каждым желудочком сердца, достигает максимума к 32 неделям беременности. Автор поэтому считает, что максимальную нагрузку сердце испытывает в 32 недели беременности.
Увеличивается вес сердца и его объем за счет гипертрофии главным образом левого желудочка. Пульс у большинства беременных немного учащается, у некоторых замедляется. Если до беременности артериальное давление было пониженным, то во время беременности наблюдается тенденция к его повышению, и наоборот, повышенное до беременности давление с наступлением беременности понижается. Отмечается расширение сосудистого ложа капилляров, увеличивается сосудистая проницаемость. Венозное давление нарастает в бедренных венах, не изменяясь в венах рук. Скорость кровотока уменьшается с 13-й до 28-36-й недели, возрастает циркуляция крови в матке.
Особого внимания заслуживает довольно частое (в 30-40% случаев) появление у здоровых беременных функциональных систолических шумов на верхушке сердца, над легочной артерией и в третьем левом межреберье около края грудины. Шумы большей частью выслушиваются при горизонтальном положении тела беременной и могут исчезать при переходе в вертикальное положение. Нередко выслушивается акцент на II тоне легочной артерии. Эти звуковые явления появляются, как предполагают, в результате изменения положения сердца и перегиба легочной артерии и наблюдаются в поздние сроки беременности.
Знание этого необходимо для того, чтобы не впасть в диагностическую ошибку и не смешать функциональные шумы с проявлениями органического заболевания сердца.
Присоединение к беременности, при которой даже в физиологических условиях создается известное напряжение в течении всех жизненных процессов, сердечно-сосудистой патологии всегда чревато угрозой для матери и плода, тем более реальной, чем в большей степени будет выражена эта патология. Это может найти свое выражение как в ухудшении течения сердечно-сосудистого заболевания, так и в возникновении разных осложнений беременности и родов.
Для того чтобы правильно оценить состояние здоровья беременной при наличии у нее сердечно-сосудистого заболевания и сделать должные выводы в отношении возможности сохранения беременности, тактики ведения беременности и родов и прогноза для матери и плода, недостаточно знание клинической формы сердечной патологии. Необходимо также знакомство с возможной этиологией этой болезни, степенью активности основного процесса, обусловившего возникновение сердечно-сосудистой патологии, с состоянием компенсации сердечной деятельности.
Как известно, наиболее частой причиной сердечно-сосудистых заболеваний является инфекция, первично или вторично поражающая аппарат кровообращения. Реже этиологическими факторами могут быть эндокринные нарушения, авитаминозы, травма, интоксикация и др. Роль инфекции в сердечно-сосудистой патологии отчетливо выявилась в связи с развитием учения о коллагеновых заболеваниях.
Согласно современным представлениям, к числу коллагеновых болезней относятся ревматизм и инфекционный полиартрит, являющиеся вариантами стрептококковых инфекционно-аллергических заболеваний, при которых доминирующее значение имеет аллергический фактор.
Приобретенные органические заболевания сердца являются, как правило, лишь местным проявлением общего заболевания и в первую очередь ревматического полиартрита, реяле - неспецифического инфектартрита. При инфекционном артрите поражение сердца наблюдается преимущественно в инфекционно-токсической или токсико-аллергической форме и гораздо реже - в виде порока. При ревматизме, наоборот, преимущественной формой поражения сердца является порок.
На примере клапанного порока сердца ревматической природы нетрудно убедиться в том, что игнорирование степени активности основного заболевания, в данном случае ревматизма, и учета только клинической формы порока и степени его компенсации может обусловить неблагоприятный исход для больной. Не случайно на секции беременных, рожениц и родильниц, погибших в связи с ревматическим пороком сердца, часто обнаруживается свежий бородавчатый эндокардит, обострение которого (точнее ревмокардита, так как обычно имеется сочетанное поражение эндокарда, миокарда и перикарда) является лишь локальным проявлением ревматической инфекции. Как указывает Г. Ф. Ланг, при ревматическом эндокардите многими авторами часто высевался из крови больных зеленящий стрептококк. К сожалению, все это часто не учитывается, и лечение сердечных заболеваний у беременных планируется лишь в аспекте восстановления сердечными или общеукрепляющими средствами нарушенного кровообращения, игнорируя терапию заболевания, лежащего в основе органического поражения сердца.
В целях унификации наших представлений о состоянии кровообращения большинство авторов придерживается классификации Л. Д. Стражеско и В. X. Василенко, принятой на 12-м съезде терапевтов. Согласно этой классификации, необходимо различать 3 стадии хронической недостаточности кровообращения: I, IIА, IIБ и III. Различие между ними заключается в различной степени выраженности симптомов нарушения компенсации сердечной деятельности: при I стадии эти нарушения невелики и ограничиваются в основном одышкой, сердцебиением, легкой утомляемостью; при II стадии появляются симптомы нарушения кровообращения в большом и малом круге (в зависимости от характера поражения сердца), менее выраженные при IIА и больше - при IIБ; III стадия характеризуется наличием необратимых изменений обмена, кахексией и нарушением функции и структуры всех органов.
В борьбе за снижение материнской смертности при сердечно-сосудистой патологии ведущая роль принадлежит женской консультации. Ее основными задачами являются: 1) максимальный охват (с ранних сроков беременности) женщин, страдающих сердечно-сосудистой патологией; 2) своевременное выявление и правильная диагностика этой патологии; 3) своевременная (если нужно - повторная и длительная) госпитализация беременных с органическими заболеваниями сердца при выявлении первых признаков нарушения кровообращения; 4) систематическое наблюдение в течение всей беременности как врача-акушера, так и терапевта.
Читать далее Болезни миокарда при беременности
Занимая одно из первых мест в структуре общей смертности, сердечно-сосудистая патология такое же место занимает и в структуре материнской смертности.
Частота сердечно-сосудистых заболеваний среди беременных и рожениц колеблется, по данным разных авторов, в широких пределах.
И. Н. Желоховцева, анализируя материалы ряда крупных женских консультаций некоторых городов, показала, что сердечно-сосудистая патология составила 170 больных на 1000 рожениц, или 17%, в том числе с заболеванием сердца - 7,05%, с гипотоническим синдромом - 7,64% и с гипертонией - 2,3%.
Согласно классификации, предложенной Г. Ф. Лангом, заболевания сердечно-сосудистой системы удачно укладываются в нижеследующую схему, представляемую в сокращенном виде:
Болезни сердца
A. Болезни миокарда: а) миокардит; б) дистрофия миокарда.
Б. Болезни венечных артерий и вызванные ими болезни сердечной мышцы.
B. Болезни клапанов сердца и эндокарда: а) клапанные пороки (приобретенные) ; б) эндокардиты и вальвулиты.
Г. Болезни перикарда.
Д. Аномалии развития сердца и больших сосудов. Е. Патологические изменения положения сердца.
Болезни сосудов
А. Болезни артерий.
Б. Болезни вен.
Болезни нейрогуморального прибора, регулирующего кровообращение
A. Гипертония и гипотония.
Б. Грудная жаба (нарушение функции регуляции кровоснабжения миокарда).
B. Болезни нервного прибора, регулирующего кровообращение.
Наличие сердечно-сосудистой патологии у беременной нельзя рассматривать как простое сочетание указанной патологии с беременностью. Для того чтобы это должным образом понять и оценить, необходимо предварительно кратко ознакомиться с влиянием беременности на сердечно-сосудистую систему здоровой женщины.
Необходимость обеспечения плода всем нужным для его развития, увеличение веса тела беременной, значительные гормональные изменения, увеличение массы циркулирующей крови, повышение внутриутробного давления, более высокое стояние диафрагмы и связанное с ним более горизонтальное положение сердца - все это требует от аппарата кровообращения большой перестройки и приспособления к новым условиям работы. Происходит увеличение систолического и минутного объема сердца (количества крови, выбрасываемого в аорту левым желудочком при каждом сокращении и в минуту). Lequime рассчитал, что количество крови, выбрасываемое в аорту и легочную артерию каждым желудочком сердца, достигает максимума к 32 неделям беременности. Автор поэтому считает, что максимальную нагрузку сердце испытывает в 32 недели беременности.
Увеличивается вес сердца и его объем за счет гипертрофии главным образом левого желудочка. Пульс у большинства беременных немного учащается, у некоторых замедляется. Если до беременности артериальное давление было пониженным, то во время беременности наблюдается тенденция к его повышению, и наоборот, повышенное до беременности давление с наступлением беременности понижается. Отмечается расширение сосудистого ложа капилляров, увеличивается сосудистая проницаемость. Венозное давление нарастает в бедренных венах, не изменяясь в венах рук. Скорость кровотока уменьшается с 13-й до 28-36-й недели, возрастает циркуляция крови в матке.
Особого внимания заслуживает довольно частое (в 30-40% случаев) появление у здоровых беременных функциональных систолических шумов на верхушке сердца, над легочной артерией и в третьем левом межреберье около края грудины. Шумы большей частью выслушиваются при горизонтальном положении тела беременной и могут исчезать при переходе в вертикальное положение. Нередко выслушивается акцент на II тоне легочной артерии. Эти звуковые явления появляются, как предполагают, в результате изменения положения сердца и перегиба легочной артерии и наблюдаются в поздние сроки беременности.
Знание этого необходимо для того, чтобы не впасть в диагностическую ошибку и не смешать функциональные шумы с проявлениями органического заболевания сердца.
Присоединение к беременности, при которой даже в физиологических условиях создается известное напряжение в течении всех жизненных процессов, сердечно-сосудистой патологии всегда чревато угрозой для матери и плода, тем более реальной, чем в большей степени будет выражена эта патология. Это может найти свое выражение как в ухудшении течения сердечно-сосудистого заболевания, так и в возникновении разных осложнений беременности и родов.
Для того чтобы правильно оценить состояние здоровья беременной при наличии у нее сердечно-сосудистого заболевания и сделать должные выводы в отношении возможности сохранения беременности, тактики ведения беременности и родов и прогноза для матери и плода, недостаточно знание клинической формы сердечной патологии. Необходимо также знакомство с возможной этиологией этой болезни, степенью активности основного процесса, обусловившего возникновение сердечно-сосудистой патологии, с состоянием компенсации сердечной деятельности.
Как известно, наиболее частой причиной сердечно-сосудистых заболеваний является инфекция, первично или вторично поражающая аппарат кровообращения. Реже этиологическими факторами могут быть эндокринные нарушения, авитаминозы, травма, интоксикация и др. Роль инфекции в сердечно-сосудистой патологии отчетливо выявилась в связи с развитием учения о коллагеновых заболеваниях.
Согласно современным представлениям, к числу коллагеновых болезней относятся ревматизм и инфекционный полиартрит, являющиеся вариантами стрептококковых инфекционно-аллергических заболеваний, при которых доминирующее значение имеет аллергический фактор.
Приобретенные органические заболевания сердца являются, как правило, лишь местным проявлением общего заболевания и в первую очередь ревматического полиартрита, реяле - неспецифического инфектартрита. При инфекционном артрите поражение сердца наблюдается преимущественно в инфекционно-токсической или токсико-аллергической форме и гораздо реже - в виде порока. При ревматизме, наоборот, преимущественной формой поражения сердца является порок.
На примере клапанного порока сердца ревматической природы нетрудно убедиться в том, что игнорирование степени активности основного заболевания, в данном случае ревматизма, и учета только клинической формы порока и степени его компенсации может обусловить неблагоприятный исход для больной. Не случайно на секции беременных, рожениц и родильниц, погибших в связи с ревматическим пороком сердца, часто обнаруживается свежий бородавчатый эндокардит, обострение которого (точнее ревмокардита, так как обычно имеется сочетанное поражение эндокарда, миокарда и перикарда) является лишь локальным проявлением ревматической инфекции. Как указывает Г. Ф. Ланг, при ревматическом эндокардите многими авторами часто высевался из крови больных зеленящий стрептококк. К сожалению, все это часто не учитывается, и лечение сердечных заболеваний у беременных планируется лишь в аспекте восстановления сердечными или общеукрепляющими средствами нарушенного кровообращения, игнорируя терапию заболевания, лежащего в основе органического поражения сердца.
В целях унификации наших представлений о состоянии кровообращения большинство авторов придерживается классификации Л. Д. Стражеско и В. X. Василенко, принятой на 12-м съезде терапевтов. Согласно этой классификации, необходимо различать 3 стадии хронической недостаточности кровообращения: I, IIА, IIБ и III. Различие между ними заключается в различной степени выраженности симптомов нарушения компенсации сердечной деятельности: при I стадии эти нарушения невелики и ограничиваются в основном одышкой, сердцебиением, легкой утомляемостью; при II стадии появляются симптомы нарушения кровообращения в большом и малом круге (в зависимости от характера поражения сердца), менее выраженные при IIА и больше - при IIБ; III стадия характеризуется наличием необратимых изменений обмена, кахексией и нарушением функции и структуры всех органов.
В борьбе за снижение материнской смертности при сердечно-сосудистой патологии ведущая роль принадлежит женской консультации. Ее основными задачами являются: 1) максимальный охват (с ранних сроков беременности) женщин, страдающих сердечно-сосудистой патологией; 2) своевременное выявление и правильная диагностика этой патологии; 3) своевременная (если нужно - повторная и длительная) госпитализация беременных с органическими заболеваниями сердца при выявлении первых признаков нарушения кровообращения; 4) систематическое наблюдение в течение всей беременности как врача-акушера, так и терапевта.
Читать далее Болезни миокарда при беременности